新生兒呼吸機(jī)操作的指南

PAGEPAGE1/9新生兒呼吸機(jī)操作指南（醫(yī)院兒科新生兒區(qū)）2012小兒呼吸機(jī)有關(guān)操作科迪娜（Christina）一、上機(jī)使用步驟Y（附加熱絲面向后）濕化瓶（先裝水）TEST→再選NO→呼吸模式→調(diào)氧濃度→選氧流速→吸氣峰壓→呼氣末正壓→吸、呼氣時間→調(diào)靈敏度→調(diào)溫、濕度→接于病兒→設(shè)定報警上下限（自動設(shè)置或手動設(shè)置）菜單→根據(jù)病情調(diào)整各參數(shù)二、手動設(shè)置報警上下限方法Mainmenu→Alarml→Modify→開始調(diào)數(shù)→Exit→Mainmenu三、無合適流量傳感器時Mainmenu→Options→PNT/O2-CAL→None四、檢查管道是否漏氣Mainmenu→Options→DisplayVT→VTLeak（為正數(shù)時即漏氣五、電池充電TestNO→再選NO→Off（進(jìn)入充電狀態(tài)六、關(guān)機(jī)步驟OFFYES七、管道消毒沖洗→浸泡→再沖洗→晾干→備用（或送供應(yīng)室消毒）一、機(jī)械通氣適應(yīng)證與禁忌證呼吸機(jī)輔助通氣適應(yīng)證與指征：① 呼吸完全停止，復(fù)后未建立有效自主呼吸者。② 反復(fù)呼吸暫停，嚴(yán)重呼吸困難，呼吸節(jié)律不整，藥物治療無效。③ >8KPa(60mmHg)。2④ 除青紫型心臟病外，低氧血癥，經(jīng)吸氧FiO>0.8,PaO<6.67KPa(502 2⑤ 需要進(jìn)行全身麻醉者，或大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時需要呼吸支持（如破傷風(fēng)。⑥ 肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，呼吸肌麻痹者。⑦ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，嚴(yán)重腦水腫或顱出血者引起的通氣不足。⑧ 其他疾?。荷虾粑拦Ｗ瑁á蠖纫陨希馗共渴中g(shù)或外傷需要正壓通氣擴(kuò)肺部者。⑨ 有下列情況應(yīng)盡早使用：診斷為肺透明膜病1350g。肺出血的進(jìn)展期。心跳、呼吸暫停復(fù)后，未建立規(guī)則的自主呼吸者。下列疾病，由于基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)，可不考慮機(jī)械通氣：① 無腦兒。② 1318③ Werdnig-Hoffmann（嬰兒型進(jìn)行性脊肌萎縮綜合征。④ Potter（腎發(fā)育不全綜合征。⑤ 顱出血有腦室擴(kuò)大。⑥ HIE相對禁忌證：CPAP的應(yīng)用指征：1、 呼吸窘迫綜合征RD，動脈導(dǎo)管未閉PDA，肺水腫。2、 呼吸暫停、心率減弱的早產(chǎn)兒。3、 胎糞吸入綜合征MA。4、 支氣管肺發(fā)育不良BPD。5、 膈肌麻痹。6、 拔管后呼吸支持。二、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定氣流量F：通氣導(dǎo)管的氣流量（氧和空氣混合后的氣體流量（L/mi4~106~8。吸氣氧濃度Fi2：0.3~0.（30%~60）一般0.60。吸氣峰壓PIP：指一次機(jī)械通氣周期，氣道壓力達(dá)到最大值（KPa或cmH210~30cmH2O15~25cmH2。呼氣末正壓PEE：呼氣末導(dǎo)管的壓力KPa或cmH2O。4~6cmH2（0.4~0.6KP，開始2~3cmH2。吸氣時間Ti：吸氣時間的長短s。 0.3~0.6，一般0.5呼氣時間Te：呼氣時間的長短s。 0.45~1.2，一般1。吸呼時間比I/：吸氣時間與呼氣時間比。1.5~，一般︰呼吸頻率frequenc：通氣次數(shù)/mi）30~40/4030溫度TemY型呼吸管道的溫度為36~3℃。濕度Humidit：98~99平均氣道壓MA：呼吸道平均壓力KPa或cmH2O。8~12cmH2。平臺platea：PIP持續(xù)時間，為吸氣時間的一部分，不超過吸氣時間的15%?！镩g歇正壓通氣（IPPV）★間歇強(qiáng)制通氣（IMV）★同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）★輔助/控制通氣（Ass/Coner，A/C）★氣道持續(xù)正壓通氣CPA：Apnea-Cont（有呼吸暫停監(jiān)控）Monitor-Off（無呼吸暫停監(jiān)控）分析結(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)是否合適的重要指標(biāo)。參數(shù)有呼吸道病變無呼吸道病變FiO20.6~0.80.4~0.5PIP20~2515~20PEEP4~62~3I/E1︰1~1.21︰1.5~2RR30~4020~30FR8~126~8注：1KPa=10.2cmHO2疾病PIP(cmHO)PEEP(cmHO)RR(次/分)FiOTi(秒)FR(L/min)222呼吸暫停10~122~415~200.50.5~0.756~8RDS20~304~820~600.60.5~1.06~8MAS20~250~220~400.60.5~0.7510肺炎15~252~420~400.50.5~0.756~10PPHN20~302~360~1201.0﹤0.520~30膈疝﹤200~225~1000.60.58~10肺出血25~304~6400.60.68~10三、參數(shù)調(diào)節(jié)與報警的原因和處理呼吸機(jī)穩(wěn)定20~30分鐘后或病情變化時應(yīng)作血氣分析，最初每隔4小時一次，穩(wěn)定后隔6、8、12小時一次。：50~80mmHgPaCO：35~45mmHg2 2①PaO低下（可按順序：調(diào)高PIP→調(diào)高FiO→調(diào)高RR→調(diào)高FL→降低PEEP→2 2→調(diào)高Ti。②PaCO過高（可按順序：調(diào)高Te→調(diào)高PIP→調(diào)高RR→調(diào)高FL→降低PEE→2→調(diào)高FiO。2③PaO低下伴PaCO（可按順序：調(diào)高PIP→調(diào)高RR→調(diào)高FiO→調(diào)高FL→2 2 2→降低PEEP→采用恰當(dāng)I/E。④PaCO過低（可按順序：降低PIP→降低RR→調(diào)高PEEP→降低FL→延長T→2→降低FiO。2上述參數(shù)調(diào)節(jié)，可每半小時1次，但每次只能調(diào)節(jié)一項，每項只能按其梯度升降。（梯度：PIP與PEEP1~2cmHO，F(xiàn)iO0.05~0.1,RR5bpm，Ti0.25~0.5）2 2⑤PaO過高，PaCO過低——表示病情恢復(fù)或參數(shù)過高，均應(yīng)調(diào)低參數(shù)。2 2⑥PaO過高與PaCO正?！砻鞲鲄?shù)條件恰當(dāng)，無須調(diào)整，如連續(xù)數(shù)次血氣穩(wěn)定，2 2可調(diào)低參數(shù)。PaO（KPa）TcSO（%）關(guān)系2 2PaO（KPa） 5.3 6.7 8 9.3 10.7 12 13.32TcSO（%） 75 83 89 93 96 98 992呼吸機(jī)常見報警的原因和處理（★氣道壓力上下限報警一般為設(shè)定值上下的報警項目 常見原因 處理方法1、氣道壓下限①通氣回路脫接②氣管導(dǎo)管套迅速接好脫接管道；套囊囊破裂或充氣不足適量充氣或更換導(dǎo)管2、氣道壓上限①呼吸道分泌物增加②通氣回路、無菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；氣管導(dǎo)管曲折③胸肺順應(yīng)性降低調(diào)整報警上限；藥物對癥處④人機(jī)對抗⑤嘆息通氣時理。3、氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓對因處理縮泵不工作或氧氣壓力下降）4、電源報警 外接電源故障或蓄電池電力不足 對因處理5、VT或MV低限 ①氣道漏氣②機(jī)械輔助通氣不足 對因處理；增加機(jī)械通氣量；③自主呼吸減弱 增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸6、VT或MV高限 ①自主呼吸增強(qiáng)②報警限調(diào)節(jié)不 適當(dāng)降低機(jī)械通氣量；調(diào)適當(dāng) 報警限7、氣道溫度過度 ①濕化器液體過少②體溫過高 加適當(dāng)蒸餾水；對癥對因治療8、吸入氧濃度過 氣源故障（壓縮泵或氧氣； 對因處理；調(diào)整FiO2高或過低 調(diào)節(jié)FiO不當(dāng)29、呼吸暫停 自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng) 對因處理注：V（潮氣量MV（每分通氣量）四、機(jī)械通氣的日常管理與藥物應(yīng)用1、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)與記錄/數(shù)后，均應(yīng)與時記錄。2、 臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)護(hù)（TcSO221（收縮壓、舒壓、平均動脈壓）與TcSO值。將患兒置于2遠(yuǎn)紅外線輻射式搶救臺上或暖箱保暖，同時監(jiān)測體溫。3、記錄24小時出入液體量每日精確計算24小時出入量，并測體重（對有心衰、水腫者尤為重要否合適，有助于決定當(dāng)日液體量，并據(jù)此作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。4、血氣監(jiān)測呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)變化后1/2~1小時應(yīng)常規(guī)檢測血氣，以作為是否需要繼續(xù)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)，使血氣維持在正常水平。若患兒病情穩(wěn)定，血氣正常，可每隔4~6小時監(jiān)測血氣1次；若病情變化隨時測定。為減少抽動脈血查血氣的次數(shù)，可用經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)測，但每天至少做1次動脈血的血氣分析。5、床邊X線胸片呼吸機(jī)應(yīng)用前后各攝X線胸片1，可確定氣管導(dǎo)管的位置是否正常、了解肺部病變與肺部通氣狀況，以判斷機(jī)械通氣效果。有條件者以后應(yīng)每日或隔日攝胸片1次，如有病情變化，隨時攝片。使用呼吸機(jī)的藥物的應(yīng)用：1、鎮(zhèn)靜劑（只有在不能協(xié)調(diào)時采用：——苯巴比妥Lumina：開始10~20mg/Kg分2次iv，以后3~5mg/K。——咪達(dá)唑侖Midazola：每次0.1~0.2mg/Kgiv2、鎮(zhèn)痛劑：——嗎啡Morphin：0.1~0.2mg/Kgiv，一次性靜脈給藥，以后10~15μg/Kg?hiv?！疫灸酕entany：1~3μg/Kgiv。3肌松劑：——泮庫溴銨Pancuroniu）或維庫溴銨Norcuro：0.1mg/Kgiv0.1★長期松弛可引起體液滯留、呼吸肌萎縮、順應(yīng)性降低。五、機(jī)械通氣并發(fā)癥、原因與防治并發(fā)癥過度通氣、氣胸

原因 防治氣道部分堵塞（炎癥、痰液） 與時人工排痰間質(zhì)氣腫氣道出血肺不低血壓氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎新生兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥：

單肺通氣（插管過深）痰液粘稠、吸痰不徹底氣管插管或吸痰時損傷壞死性氣管炎MAP太高，血容量不足通氣不足、缺氧給高濃度氧時間較長呼吸機(jī)依賴院交叉或自身體繼發(fā)感染

調(diào)整插管位置加強(qiáng)氣道護(hù)理約束患兒，加強(qiáng)觀察降低氣道風(fēng)壓和振蕩壓注意排痰，改變體位調(diào)整插管位置控制炎癥、痰液引流MAPPEEP改善通氣，提高PaO2減少高濃度給氧時間控制感染，呼吸功能鍛煉注意環(huán)境清潔和無菌操作，選擇有效抗生素1（應(yīng)盡量以較低壓力維持血氣在正常水平）2、喉損傷。（插管72h以上即可發(fā)生，可靜脈滴入或霧化吸入地塞米松，必要時氣管切開）3（多翻身、拍背、濕化吸入氣體）4、支氣管肺發(fā)育不良。（應(yīng)避免長時間吸入高濃度氧氣）5（應(yīng)避免長時間吸入高濃度氧氣）6、繼發(fā)感染。（常見為肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染）7（多見于早產(chǎn)兒。小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇與插入深度年齡導(dǎo)管徑（mm）從口插入長度（cm）從鼻插入長度（cm）早產(chǎn)兒2.5~3.07~98~12新生兒3.0~3.510126個月3.511131歲4.012152歲4.513162歲以上(4.5+0.2×年齡)13~2116~22六、呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征：1、 應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，在原發(fā)疾病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應(yīng)考慮機(jī)?？s短機(jī)械通氣的時間可以減少并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源，節(jié)省醫(yī)療費用。2、 自主呼吸穩(wěn)定，咳嗽與排痰有力，能耐受吸痰，血壓、心率與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能均穩(wěn)定。3、 FiO<0.4，PIP1.47~1.57kPa(15~16cmHO)，PEEP<0.49kPa(5cmHO)，通氣頻率降至102 2 2次/min，血氣維持正常，酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂已糾正。4、 呼吸窘迫綜合征患兒日齡天。5、 X線胸片提示肺部原發(fā)病變明顯吸收或好轉(zhuǎn)。6、 若有條件進(jìn)行肺功能測定，則應(yīng)參考肺功能結(jié)果決定。7、 綜合以上病情進(jìn)行臨床評估，可以決定撤機(jī)?！锖粑鼨C(jī)的撤離：標(biāo)準(zhǔn)，逐步由控制呼吸向自主呼吸過度，具體步驟如下：撤機(jī)過程中監(jiān)測心率、呼吸，如有異常，立即恢復(fù)原參數(shù)。FiO0.5，PIP1.47~1.57kPa(15~162cmHO)，PEEP0.196~0.294kPa(2~3cmHO)，血氣仍在正常圍，再逐步降低呼吸頻率。2 220分以下，此時吸氣時間應(yīng)在0.5~0.65IMV<5次可考慮拔管。★呼吸機(jī)的撤離：病情改善，應(yīng)漸“降級”，步驟如下（1）首降PIP，2cmHO/次 直至30cmHO2 2（2）降FiO，0.05/次 直至0.62（3）降PIP，2cmHO/次 直至20cmHO2 2PEEP，1～2cmH2O/4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4降RR，5b/30b/min改SIMV，可加PSV（壓力支持通氣）或PAV（成比例通氣）降RR，5b/5～10b/min間斷置患兒于SPON（自主呼吸，可加PSVSV（容量支持通氣）或PAV漸降、撤除PSV、VSVPAV撤除CPA（撤機(jī)，改氧療每次“降級”后10分鐘：血氣分析繼續(xù)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)降保持穩(wěn)定：稍降或暫停降血氣惡化：回升至上1次的設(shè)定值撤機(jī)過程：短者數(shù)小時，長者數(shù)月七、拔管前后的處理拔管與拔管后的處理：1、拔管前4小時不進(jìn)食，并抽出胃容物。2、拔管前1~2小時靜脈給予地塞米松0.5mg/kg，或氫化可的松5mg/kg,，NS20ml+注射用水20ml+地塞米松0.25~0.5mg/kg+腎上腺素0.01mg/kg超聲霧化吸入。3、 充分拍背、吸痰，先吸引口、鼻、咽腔分泌物，再吸凈氣管分泌物，然后連同吸痰管在負(fù)吸引下將導(dǎo)管一起拔出，吸凈口咽部分分泌物。4、 拔管后立即吸氧，吸氧濃度高5%~10%，如缺氧嚴(yán)重可采用鼻塞CPAP。5、 聽診雙肺呼吸音，了解通氣情況，保證上呼吸道暢，若患兒有舌后墜，應(yīng)托起下頜或放置腔通氣道。6、 拔管后根據(jù)情況禁食8~12小時，如有喉頭水腫等合并癥，應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)，至癥狀消失攝入不足可由靜脈補(bǔ)充部分液量與熱卡。7、 拔管后3天定時為患兒超霧、翻身、拍背、吸痰、變換體位，注意吸痰時間20秒分，吸管不宜插入過深，以免加重局部水腫與引起喉痙攣。8、 避免應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥或少其用量。早產(chǎn)兒如出現(xiàn)呼吸暫?；蚝粑頊\，可靜緩慢滴注氨茶堿，負(fù)荷量5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小時一次。9、 拔管后24小時適應(yīng)控制液體入量。10、拔管后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，1~2小時后復(fù)查血氣。11、攝胸片檢查有無肺部并發(fā)癥。新生兒撤機(jī)拔管后的常見問題：1、 上氣道梗阻：包括喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、咽后壁塌陷、聲門下贅生物。2、 氧依賴。3、 分泌物潴留。4、 肺不。5、 呼吸肌疲勞。相應(yīng)治療措施包括：鼻塞或面罩CPAP心血管功能支持，代營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的原因分類 原因肺基礎(chǔ)疾病未控制 持久性肺不、肺水腫，下呼吸道阻呼吸力量不足呼吸中樞病變 鎮(zhèn)靜劑過量，腦干功能障礙，代性堿中毒呼吸肌乏力 肌無力，癱瘓，營養(yǎng)不良，骨骼肌病變，呼吸肌過載性疲勞膈神經(jīng)麻痹呼吸負(fù)荷過重 腹脹，呼吸道梗阻，循環(huán)衰竭，高熱，代性酸中其他