【推薦】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款7

【推薦】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款7二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2015年版)核心條款 ?《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》61項(xiàng)核心條款.........................................................24《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》69項(xiàng)核心條款.........................................................51《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款.........................................................74二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)核心條款..................................................89二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分組核心條款.............................................................................104《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》核心條款任務(wù)分解......................................105衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2014年版)33核心條款 123二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2015版)核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)?！綜】有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.24提供24小時(shí)急診診療服材料目錄:務(wù)。(?)1、診療科目 院辦備注:2、病人來源匯總表--------—信息科責(zé)任科室——醫(yī)務(wù)科3、2013年科室住院病人前十大病種 質(zhì)控科目前達(dá)標(biāo)等級(jí):C4、技術(shù)人才梯隊(duì) 醫(yī)務(wù)科存在的問題:5、診療技術(shù)目錄 醫(yī)務(wù)科6、診療設(shè)備目錄 設(shè)備科7、東昌府人民醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃 人力資源科8、東昌府人民醫(yī)院人力資源配置原則及規(guī)定 人力資源科9、急診科是獨(dú)立設(shè)置---------門辦護(hù)理部——見“急診科工作日志”、“搶救成功率登記本”、“120科患者?海量資料超值下載情況登記”、“120記本”、“急診科會(huì)診登記”【B】符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的,3%。且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者?30%。CT24材料目錄:1、ICU床位數(shù) 院辦2、重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的比例統(tǒng)計(jì) 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的?5%。且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者?40%B?海量資料超值下載四、應(yīng)急管理

“住院登【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)材料目錄:東昌府人民醫(yī)院專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案東昌府人民醫(yī)院緊急預(yù)案總則 院辦突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度--—院辦突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé) 院辦醫(yī)院應(yīng)急管理制度 院辦突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案--—院辦突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案 醫(yī)務(wù)科藥害事件報(bào)告、處理流程 藥劑科突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案-—公共衛(wèi)生科1.4.3.2消防應(yīng)急預(yù)案;危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案----保衛(wèi)科編制各類應(yīng)急預(yù)案。(?)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案----信息科備注:突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案;突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案----總務(wù)科責(zé)任部門——院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案;突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案-設(shè)備科電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案----總務(wù)科目前存在問題:防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案 總務(wù)科突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā) 公共衛(wèi)生科【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。材料目錄:1、東昌府人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè) 院辦2、職能科室制度、職責(zé)、流程匯編---各職能科室(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門辦可根據(jù)情況，指導(dǎo)臨床科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編)【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。材料目錄:1、每三年或視情況予以修訂(有原始資料證明)---院辦1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。【C】1.6.4.11長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。23、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。?案，專人負(fù)責(zé)。(?)材料目錄:備注:1、目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。 醫(yī)務(wù)科責(zé)任部門——醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí):C目前存在問題【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升:決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。24網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。材料目錄:【A】符合“B”，并有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷(顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救)、急性心肌梗死(僅STEMI)率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。材料目錄:第二章醫(yī)院服務(wù)【C】醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊?孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等)責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。2.3.4.2毒、急材料目錄:診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、123、首45678、床位調(diào)配及跨病區(qū)9、急診綠色通道流程圖(醒目張貼)101112限有明文規(guī)定，能落實(shí)到13ICU14備注:------門辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部責(zé)任部門——門辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí):C【B】符合“C”，并目前存在問題1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。材料目錄:關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限--------質(zhì)控科門辦培訓(xùn)相關(guān)資料 門辦監(jiān)管改進(jìn)措施 門辦?海量資料超值下載【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。材料目錄:1、危重癥患者來源統(tǒng)計(jì)---------門辦信息科六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。【C】有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。材料目錄:度、患者知情同意告知制度、關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、患者健康教育2.6.1.1制度、應(yīng)用保護(hù)性約束告知管理制度、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制患者及其近親屬、授權(quán)委托度、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法、患者“腕帶”身份識(shí)別辦法等人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施2.體現(xiàn)知情同意的各項(xiàng)表單，并在病歷中得以體現(xiàn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選3.患者調(diào)查評(píng)估統(tǒng)計(jì)分析擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度4.醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義---------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部務(wù)。(?)【B】符合“C”，并備注:1.患者或近親屬、權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。目達(dá)標(biāo)等級(jí):A材料目錄:目前存在問題1.醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部患者合法權(quán)益督導(dǎo)----------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，持續(xù)改進(jìn)有成效。材料目錄:1、患者滿意度調(diào)查2.相關(guān)制度的更新、管理措施的改進(jìn)(案例)-----------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.7.1指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。?海量資料超值下載【C】設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。材料目錄:1、醫(yī)療投訴管理制度 工會(huì)2、醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警與處理規(guī)定----------醫(yī)務(wù)科2.7.1.13、醫(yī)療投訴管理流程(體現(xiàn)職責(zé)分工、協(xié)調(diào)處理機(jī)制)---工會(huì)貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理4、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)療(爭(zhēng)議)糾紛處理程序--------醫(yī)務(wù)科辦法(試行)》，實(shí)行“首【B】符合“C”，并訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)門部門統(tǒng)一受、處理患處置機(jī)制。者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。處理并答復(fù)投訴人。(?)3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。備注:材料目錄:責(zé)任部門——工會(huì)1、現(xiàn)場(chǎng)查看基礎(chǔ)設(shè)施-----------工會(huì)目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B2、院周會(huì)通報(bào)記錄 工會(huì)目前存在問題3、醫(yī)療投訴專題會(huì)議記錄(體現(xiàn)職能督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，改進(jìn)) 工會(huì)4、重大糾紛分析材料 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并會(huì)。材料目錄:1、醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)記錄----------工會(huì)醫(yī)務(wù)科2、改進(jìn)措施及成效評(píng)價(jià)----------工會(huì)醫(yī)務(wù)科第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。【C】有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。材料目錄:1.《查對(duì)制度》3.1.2.12.核對(duì)患者身份流程及執(zhí)行單。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行--------------護(hù)理部“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核【B】符合“C”，并對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查患者實(shí)施正確的操作。(?)對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。備注:材料目錄::A【A】符合“B”，并目前存在問題1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。材料目錄:1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部查對(duì)督導(dǎo)記錄2、《查對(duì)制度》3、治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單:護(hù)士簽字4、不良事件的討論分析材料(質(zhì)控科匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科等)5、手術(shù)安全檢查情況匯總、手術(shù)安全專項(xiàng)檢查----------護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！綜】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄:(1)第一步:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓3.3.3.1安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。(?)(2)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A(3)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。材料目錄:?海量資料超值下載東昌府人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度東昌府人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程手術(shù)叫停制度手術(shù)前病人確認(rèn)及醫(yī)患溝通制度、手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、---------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【B】符合“C”，并制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。-------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門辦手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率?95%。---------質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。材料目錄:《醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查內(nèi)容追蹤及反饋》----------質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！綜】對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。100%。3.4.2.1材料目錄:醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)1.全院培訓(xùn)材料中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)2(手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場(chǎng)查看要求。(?)3(手衛(wèi)生檢查資料----------院感科備注:責(zé)任部門—院感科【B】符合“C”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B存在問題洗手正確率?90%材料目錄:1.手衛(wèi)生檢查與持續(xù)改進(jìn)--------院感科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部質(zhì)控科?海量資料超值下載【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率?95%。材料目錄:手衛(wèi)生檢查資料 院感科3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。【C】“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3.6.2.1材料目錄:嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制1、東昌府人民醫(yī)院危急值報(bào)告制度 控科度與流程。(?)2、危急值報(bào)告處理登記本，及病歷體現(xiàn) 醫(yī)務(wù)科門辦備注:3、科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)-------------質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科門辦責(zé)任部門—質(zhì)控科【B】符合“C”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出目前存在問題危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。材料目錄:信息科提供智能化服務(wù)(現(xiàn)場(chǎng)演示)---信息科門辦【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。材料目錄:信息科提供智能化服務(wù)(現(xiàn)場(chǎng)演示)-------信息科門辦?海量資料超值下載九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉?！綜】有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?10材料目錄:1、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)流程 質(zhì)控科2、培訓(xùn)材料:醫(yī)療安全不良事件的教育和培訓(xùn) 質(zhì)控科3、醫(yī)療不良事件報(bào)告表 質(zhì)控科4、網(wǎng)絡(luò)上報(bào)-------質(zhì)控科3.9.1.1【B】符合“C”，并有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件，采取防范措施。良)事件的制度與工作流2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?154.告制度的知曉率?95%。責(zé)任部門—質(zhì)控科材料目錄:目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A1、負(fù)責(zé)統(tǒng)一收集目前存在問題2、醫(yī)療安全(不良)事件分析、防范措施2、醫(yī)療不良事件報(bào)告表3、培訓(xùn)資料 質(zhì)控科【A】符合“B”，并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?20材料目錄:1、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)2、醫(yī)療不良事件分析、防范措施--------質(zhì)控科3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。【C】3.9.2.11.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。參加“醫(yī)療安全(不良)事材料目錄:件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度、活動(dòng)。(?)激勵(lì)機(jī)制、非懲罰制度----------質(zhì)控科備注:【B】符合“C”，并責(zé)任部門—質(zhì)控科激勵(lì)措施有效使用院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B材料目錄:目前存在問題醫(yī)療不良事件總結(jié) 質(zhì)控科(匯總各職能科室的不良事件)?海量資料超值下載【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制?！綜】有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。材料目錄:1、手術(shù)分級(jí)管理辦法2、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度3、腔鏡診療技術(shù)的授權(quán)與審批制度4.3.5.14、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、5、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目人員授權(quán)目錄腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作----------醫(yī)務(wù)科的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制【B】符合“C”，并度。(?)備注:1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。責(zé)任部2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。目前存在問題材料目錄:1、督導(dǎo)檢查2、有授權(quán)目錄 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。材料目錄:有授權(quán)目錄【C】4.6.2.21.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。根據(jù)臨床診斷2.3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。備注:材料目錄:責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科查看病歷:手術(shù)治療計(jì)劃或方案 各手術(shù)科室完善相關(guān)病歷資料目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B【B】符合“C”，并目前存在問題職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。11海量資料超值下載材料目錄:1(東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄2(東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)臨床科室反饋單 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。材料目錄:1(東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄2(東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)臨床科室反饋單 醫(yī)務(wù)科【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。材料目錄:4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)1、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程2評(píng)價(jià)、再授權(quán)3、培訓(xùn)和控制體系。(?) 醫(yī)務(wù)科備注:責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。目前存在問題材料目錄:督導(dǎo)記錄、督導(dǎo)臨床科室反饋單、原因分析、反饋、整改 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。材料目錄:非計(jì)劃再次手術(shù)的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)務(wù)科重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)(可選，縣醫(yī)院必選)4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性?！綜】4.8.2.11.2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。度評(píng)分”。(?)5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。備注:6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。12海量資料超值下載責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A目前存在問題【B】符合“C”，并重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征?80%。20%?？剖覂?nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征?90%。30%。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【C】醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。4.8.4.1有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，關(guān)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿制度及措施。管所致泌尿系感染有預(yù)防 ----------------(1—4)院感質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。(?)【B】符合“C”，并備注:科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。責(zé)任部門—院感

藥劑科院感目前達(dá)標(biāo)等級(jí):C--A【A】符合“B”，并目前存在問題1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。 院感質(zhì)控科4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。13海量資料超值下載【C】院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人:排。明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。4.14.5.1(3)根據(jù)各臨床科室不同2.(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力備注:評(píng)價(jià)。責(zé)任部門—(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B【B】符合“C”，并目前存在問題1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源?！綜】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。4.14.5.72.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資【B】符合“C”，并格管理。(?)1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有備注:記錄。責(zé)任部門—藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。目前存在問題【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致?95%。4.16.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。4.16.4.12.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。制度。(?)5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。備注:6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。責(zé)任部門—門辦7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):E8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。目前存在問題9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?95%。14海量資料超值下載【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?97%。3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B”，并常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?99%。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?！綜】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。(1)液管理。(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整(電子文檔有安全備份)。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。(1)型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。4.18.5.1儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。備注:(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B--A血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。目前存在問題一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【C】按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。(14.18.5.2袋，并確認(rèn)受血者是否正確。對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。(?)誤。備注:象，責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B--A由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。目前存在問題【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。15海量資料超值下載【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！綜】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。醫(yī)師報(bào)告。停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。輸血反應(yīng)。立即查證:患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本4.18.5.5應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。有輸血不良反應(yīng)及其處理4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(?)(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。備注:(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B--A任應(yīng)積極參與解決。目前存在問題(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。(10)100%2.輸血科(血庫(kù))應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【C】4.19.3.21.2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性控制措道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)施。尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、3.手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，4.源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)有具體預(yù)防控制措施并實(shí)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。施。(?)5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織16海量資料超值下載備注:等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。院感科材料目錄:目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B1.監(jiān)測(cè)計(jì)劃目前存在問題2.重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估《醫(yī)院制度匯編》--重點(diǎn)部門防控措施

責(zé)任部門—手術(shù)部位不同風(fēng)險(xiǎn)切口感染率、手術(shù)病人切口感染率、1染率目標(biāo)性監(jiān)測(cè)(手術(shù)切口、呼吸機(jī)、泌尿外、ICU監(jiān)測(cè)目錄清單 院感科質(zhì)控科【B】符合“C”，并科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出材料目錄:科室質(zhì)量改進(jìn)總結(jié)，各科室建立健全環(huán)境、病例監(jiān)測(cè)反饋 院感科【A】符合“B”，并對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床材料目錄:1.ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)(見C)2、信息系統(tǒng)支持----------------院感科信息科4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼;建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！綜】對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。4.23.5.13.有疾病分類與手術(shù)操作ICD-10與手術(shù)操作分【B】符合“C”，ICD-9-CM-31.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培2. 質(zhì)控科責(zé)任部門—質(zhì)控科【A】符合“B”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。目前存在問題2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。質(zhì)控科17海量資料超值下載第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作?！綜】工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。關(guān)政策、保障措施。訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率?80100%1、東昌府人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案(2010)2、東昌府人民醫(yī)院全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案(2011)3、東昌府人民醫(yī)院深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案(2012)5.3.3.14、關(guān)于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。人”表彰的通報(bào)(?)5、相關(guān)管理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計(jì)備注:6、護(hù)理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計(jì)責(zé)任部門—護(hù)理部【B】符合“C”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):C1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。目前存在問題2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)?？祻?fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。86.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率?50%。我院材料:1、分級(jí)護(hù)理制度及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)2、《病區(qū)護(hù)理工作流程》3、護(hù)理部公休座談會(huì)記錄4、病區(qū)公休座談會(huì)記錄5、病區(qū)績(jī)效分配實(shí)例6、人力資源科、護(hù)理部聯(lián)合下文:績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升掛鉤-人力資源科18海量資料超值下載7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)過程。我院材料:1、聊城市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房表彰決定2、關(guān)于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”表彰的通報(bào)3、患者滿意度材料4、護(hù)士滿意度材料5、醫(yī)生滿意度材料6、患者感謝信一、依法執(zhí)業(yè)6.1.3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。【C】有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3.具業(yè)。4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。材料目錄:6.1.3.11、東昌府人民醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定—-----人力資源科由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院2、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及執(zhí)業(yè)范圍—--------------醫(yī)務(wù)科注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員3、東昌府人民醫(yī)院技師名單與執(zhí)業(yè)資格-------------------門辦為患者提供診療服務(wù)。(?)4、東昌府人民醫(yī)院護(hù)理執(zhí)業(yè)證書及資格—------------------護(hù)理部備注:【B】符合“C”，并責(zé)任部門—人力資源科牽職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。頭衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B材料目錄:1、東昌府人民醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度與名單2、東昌府人民醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士管理制度與執(zhí)業(yè)管理資料3人民醫(yī)院對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。 人力資源科19海量資料超值下載【C】項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。材料目錄:6.2.1.2?1、東昌府人民醫(yī)院落實(shí)“三重一大”制度實(shí)施辦法--------工會(huì)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重2、黨總支會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議錄-------院辦要干部任免、重大項(xiàng)目投?職工代表大會(huì)會(huì)議決議 工?12、“三重一大”信息公開相關(guān)材料---------工會(huì)論，集體決策并按管理權(quán)限【B】符合“C”，1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率?80%2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。備注:材料目錄:責(zé)任部門—工會(huì)1-------工會(huì)目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B--A2、黨總支會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄------------院辦目前存在問題3、基本建設(shè)相關(guān)論證材料、大型設(shè)備購(gòu)置等資料----基建科總務(wù)科設(shè)備科【A】符合“B”，并材料目錄:1、院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄 院辦2、職工代表大會(huì)相關(guān)資料------------工會(huì)6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案?！綜】存有個(gè)人的資質(zhì)文件(經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件)。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)(醫(yī)、護(hù)、技)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。6.4.2.13.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)(醫(yī)、護(hù)、技)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求1.資質(zhì)文件及考評(píng)檔案(?)2.崗位職責(zé)匯編備注:-----------人力資源科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部責(zé)任部門—人力資源科【B】符合“C”，并目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)(包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德目前存在問題等)進(jìn)行審核評(píng)估。有高危操作項(xiàng)目(含手術(shù)與介入等)授權(quán)制度與程序。材料目錄:衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升考核情況 人力資源科20海量資料超值下載手術(shù)分級(jí)管理辦法--------------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部手術(shù)分級(jí)管理、高風(fēng)險(xiǎn)操作及人員資質(zhì)管理材料管理材料-------------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。材料目錄:1、各類專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、流程---人力資源科2、醫(yī)務(wù)科理論和操作考核相關(guān)材料-----------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3、護(hù)理部理論和操作考核相關(guān)材料-----------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4、年度各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)管資料-----------醫(yī)務(wù)科護(hù)理部6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)?！綜】證上崗。24有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。修方式和方法。有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。6.8.2.1材料目錄水、電、氣等后勤保障滿1.2.有水、電、氣的結(jié)構(gòu)圖體可行的措施與控制指3.人員資質(zhì)準(zhǔn)入(水上崗證、電上崗證等)4.崗位職責(zé)標(biāo)。(?)5、水、電、氣值班表備注:責(zé)任部門—總務(wù)科6、有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)記錄，臺(tái)賬記錄目前達(dá)標(biāo)等級(jí):D?7、有明確的水、電、氣故障報(bào)修、排查、處理流程圖目前存在問題8、有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。9、培訓(xùn)演練記錄。 總務(wù)科【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。材料目錄1、水、電、氣節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃水、電、氣成本措施與目標(biāo)21海量資料超值下載成本控制實(shí)效(數(shù)據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)工具顯示) 總務(wù)科【A】符合“B”，并有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。節(jié)能降耗工作有成效。材料目錄1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 總務(wù)科【C】醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。材料目錄醫(yī)療廢物運(yùn)行日志污水日志醫(yī)療廢物許可證4、污水處理檢測(cè)報(bào)告6.8.4.3---------總務(wù)科院感醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。(?)【B】符合“C”，并備注:職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。責(zé)任部門—總務(wù)科材料目錄目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B1.污水監(jiān)管記錄目前存在問題2、醫(yī)療廢物監(jiān)管記錄--------總務(wù)科院感【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。材料目錄有持續(xù)改進(jìn)措施無安全環(huán)保事故---------總務(wù)科院感6.8.7器、電梯等設(shè)備按期年檢。22海量資料超值下載【C】有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防教育。季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。6.8.7.1理。(?)備注:材料目錄:東昌府人民醫(yī)院消防安全管理制度。消防控制室值班人崗位職責(zé)及工作流程。消防控制室實(shí)地查看各種記錄和器材。 保衛(wèi)科責(zé)任部門—保衛(wèi)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí):B【B】符合“C”，并目前存在問題1.定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。材料目錄:1.消防演練記錄及評(píng)價(jià)改進(jìn)記錄。2.各科室消防預(yù)案及演練記錄。全院消防體系(具體到科室)-------------保衛(wèi)科【A】符合“B”，醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。材料目錄:1.現(xiàn)場(chǎng)查看--------------保衛(wèi)科基建科【C】1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。材料目錄:1.生命支持設(shè)備應(yīng)急預(yù)案6.9.6.22.重點(diǎn)科室巡檢用于急救、生命支持系統(tǒng)儀----------------設(shè)備科器裝備要始終保持在待用【B】符合“C”，并狀態(tài)。(?)職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。備注:材料目錄:責(zé)任部門—設(shè)備科重點(diǎn)科室巡檢;廠商定期巡檢;科室每天設(shè)備狀態(tài)檢查目前達(dá)標(biāo)等級(jí):A----------------設(shè)備科目前存在問題【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。材料目錄:重點(diǎn)科室巡檢;廠商定期巡檢;科室每天設(shè)備狀態(tài)檢查記錄 設(shè)備科23海量資料超值下載《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》61心條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(5項(xiàng))1(4(3(1【,】結(jié)果整改措施開展災(zāi)害脆弱性組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以分析，明識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。的主要【,】符合“,”，并突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成策略。的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行(?)系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！?】符合“,”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1(4(3(2【C】編制各類應(yīng)急預(yù)組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以案。(?)識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【B】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育?！綜】1.6.2.11.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、部等)部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)生2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。(重點(diǎn)?)【B“C”，并程序。級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效24海量資料超值下載【A】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效【C】1.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)置與一級(jí)科室:診療技術(shù)能力在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼院中具有優(yōu)勢(shì)明科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理顯(重點(diǎn)?)科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科(營(yíng)養(yǎng)診室)。二級(jí)科室或?qū)I(yè)組:內(nèi)科:呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室(專業(yè)組)中至少4個(gè)。外科:普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室(專業(yè)組)中至少4個(gè)。婦產(chǎn)科:婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室(專業(yè)組)。兒科:小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室(專業(yè)組)?？啤⒐莻?、針灸科、推拿科等專業(yè)科室(專275%以上可30兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組)專科會(huì)診(抽查住院病歷證實(shí)，下同)?！綛】符合“C”，并1有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者85%以上可在30【A】符合“B”，并室。1195%以上可30室或?qū)I(yè)組的服務(wù))專科會(huì)診。【C】1.6.4.11.院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃25海量資料超值下載工作”任務(wù)作為2.有實(shí)施具體的方案，專人負(fù)責(zé)，3.與醫(yī)院年度工作工計(jì)劃，有實(shí)施方【B】符合“C”，并案，專人負(fù)責(zé)。1.用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升。(重點(diǎn)?)承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。24本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救的救治任務(wù)有一定提升。【A】符合“B”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)務(wù)能力有明顯的提升。(抽查住院病歷證實(shí))。嚴(yán)重外傷(顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其30內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率至少?70%具有急診剖宮產(chǎn)分娩指癥者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率至少大于70%急性心肌梗死(僅STEMI)處理按照第七章第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控要求審查，a70%EKG10ASA;獲得心肌酶檢測(cè)報(bào)告時(shí)間小于60ST3090“PCI”治療達(dá)標(biāo)率大于50%70%(患60CT經(jīng)功能評(píng)估等服多)3.“級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審。第二章醫(yī)院服務(wù)(7項(xiàng))【C】結(jié)果整改措施3.3.3.126海量資料超值下載加強(qiáng)急診檢診、1.2.人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四急危重癥患者，級(jí)1/A2/B/C4級(jí)/D級(jí):非急癥病人檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求【B】符合“C”，并治。者得到妥善處置，有去向登記。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。2.3.4.11.與醫(yī)院功(急診?醫(yī)技檢查?住院?手術(shù)?介入)與規(guī)能任務(wù)相適應(yīng)的范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與規(guī)范，各科室3.急危重癥患者點(diǎn))與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。.【B】符合“C”，并務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”12置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū):密切觀察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。缺陷有改進(jìn)措施。并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行?！続】符合“B”，并醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。2.3.4.227海量資料超值下載1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急藥中毒、急診分在技術(shù)、急性顱腦損傷、設(shè)施方面提供支持。2.專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)診服務(wù)流程與服與收費(fèi)等)責(zé)任明確，各司其職，確保患者能務(wù)時(shí)限有明文規(guī)夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。定，能落實(shí)到位。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履(?重點(diǎn))職要求。符合“C”，并個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯2.3.4.31.加急診搶的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2.70%以上可制度。其他科室30級(jí)科室或?qū)I(yè)組)?？茣?huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在(抽查住院病歷證實(shí)，下同)。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。急診會(huì)診。(?重【B合“C”，180%以上可30兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組)?？茣?huì)診2.職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)28海量資料超值下載分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率?70%【C】2.6.1.11.病情、診斷、實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)等具有知情診療方案。院有相關(guān)制度保3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。證醫(yī)務(wù)人員履行【B】符合“C”，1.反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。【C】2.7.1.11.投訴管理辦法度、意見箱、投訴電話等;2.制”，并有登記記錄。3.全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)處理患者和醫(yī)務(wù)罰措施，人員投訴，及時(shí)2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。處理并答復(fù)投訴有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。人。(?重點(diǎn))【B】符合“C”，并訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)，職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。【C】2.7.1.21.程，紛。(?重點(diǎn))妥善處理醫(yī)療糾紛。有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并育。29海量資料超值下載反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并建立發(fā)言人制度。持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章患者安全(6【C】結(jié)果整改措施3.1.2.1在診療活動(dòng)中，1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方制度”，至少同時(shí)法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳使用姓名、年齡述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓患者身份，確保名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等對(duì)正確的患者實(shí)(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。施正確的操作。3.【B】符合“C”，并各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】3.3.3.11.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程。制度與流程。(?2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。30海量資料超值下載表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【B】符合“C”，并反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率?95%【C】3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。關(guān)要求(手清潔、3.洗手正確率?60%。手消毒、外科洗【B】符合“C”，并手操作規(guī)程等)。1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總(?重點(diǎn))結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率?70%?！続】符合“B”，并1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率?80%?！綜】3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)值”報(bào)告制度與目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。流程。(?重點(diǎn))2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值31海量資料超值下載班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效?！綜】3.9.1.11.2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培件的制度與工作訓(xùn)。流程。(?重點(diǎn))3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?10【B】符合“C”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。措施。每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?1595%?！続】符合“B”，并統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告?20改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。【C】3.9.2.11.2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3.制度》的規(guī)定。。統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)【B】符合“C”，1.點(diǎn))2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生32絡(luò)對(duì)接。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(31結(jié)果改進(jìn)措施4.3.5.1[C]1.腔鏡術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與診療等有創(chuàng)技審批程序。2.權(quán)制度。(?重【B】符合“C”，并點(diǎn))1.職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。抽查中無一例違反法規(guī)的事實(shí)【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4.3.5.21.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。格許可授權(quán)程2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，3.理部等)部權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管門審核批準(zhǔn)。理。(?重點(diǎn))4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并技名單符合率?95%。監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。33海量資料超值下載4(5(6(5【C.1(30302(30點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3(有職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并:職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管職責(zé)，【A】符合“B”，并30管理質(zhì)量?！綜】4.6.1.11.分級(jí)授權(quán)管序。理制度與規(guī)范(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。性文件。(?重(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。點(diǎn))(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。(同4.3.5標(biāo)準(zhǔn)2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。條款要求)【B】符合“C”，并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4.6.1.21.價(jià)與程序，并落實(shí)。再授權(quán)的機(jī)制。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。。(?重點(diǎn))【B】符合“C”，4.3.5再授權(quán)的檔案條款要求)資料?！続】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息?！綜】4.6.2.11.估與術(shù)前討論檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。制度。(?重點(diǎn))2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括:(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備。與利弊。34海量資料超值下載明確是否需要分次完成手術(shù)等。中。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。病情2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、果與術(shù)前討論，擬施行3.案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)計(jì)劃或方案。準(zhǔn)備。(?重點(diǎn))【B】符合“C”，并并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。1.確的質(zhì)立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。量與安全指標(biāo)，(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非醫(yī)院與科室能計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。定期評(píng)價(jià)，有能(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。夠顯示持續(xù)改(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)效果的記錄。的要求分類)。(?重點(diǎn))(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。1.術(shù)”的監(jiān)測(cè)、2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)35海量資料超值下載原因分析、反量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。饋、整改和控制3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資體系。(?重點(diǎn))格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。?！綛】符合“C”，并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】4.7.1.11.格分級(jí)授權(quán)序。2.點(diǎn)限設(shè)置與其資格、能力相符。?)3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”，并術(shù)職務(wù)任職(或中級(jí)四年以上)資格。施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。4.7.1.2對(duì)麻醉1.度，并落實(shí)。再授權(quán)制度。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。(重點(diǎn)?)【B】符合“C”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”，并的工作制度與程序公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。4.7.2.11.者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。醉前討論制度。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(重點(diǎn)?)(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展36海量資料超值下載手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！綛】符合“C”，并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。4.7.2.21.制訂麻醉計(jì)劃。2.麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在醉計(jì)劃。(重點(diǎn)“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。?)3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的記錄于病歷/麻醉單中?！綛】符合“C”，并結(jié)、分析。有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?！綜】4.8.2.11.工作制度、崗位技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.估。4.(?重點(diǎn))5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征?80%。20%?？剖覂?nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征?90%。37海量資料超值下載30%。職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管職責(zé)。【C】4.8.3.11.資格、技術(shù)能力相關(guān)制度與程序。2.考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗?！綛】符合“C”，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理?！続】符合“B”，并有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)?！綜】4.8.3.2.施實(shí)重癥患者1.有落實(shí)實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度的措施。聯(lián)合查房制度，2.患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員患者診療活動(dòng)主持與負(fù)責(zé)。由高年資主治【B】符合“C”，并醫(yī)師及以上人1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與員主持與負(fù)責(zé)。相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供(重點(diǎn)?)?？圃\療支持。2.職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象?！綜】4.8.4.11.理相關(guān)規(guī)定，對(duì)的設(shè)備。2.圍、物品浸泡時(shí)間等。血行性感染、留3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。案、質(zhì)量控制指【B】符合“C”，并標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期行。(重點(diǎn)?)分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【A】符合“B”，并有職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。醫(yī)38海量資料超值下載【C】4.9.3.21.2.各3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人?)員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行?！綛】符合“C”,并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?！続】符合“B”,并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過環(huán)保部門評(píng)估?！綜】4.14.5.1抗菌藥物臨床1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)用管理責(zé)任將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院制(?重點(diǎn))管理的重要內(nèi)容納入工作安排。注:依據(jù)衛(wèi)生部明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相《2012關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，藥物臨床應(yīng)用層層落實(shí)責(zé)任制專項(xiàng)整治活動(dòng)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)方案》，下同用控制指標(biāo)2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人【B】符合“C”,并監(jiān)督管理機(jī)制。任狀【A】符合“B”,并菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源?！綜】4.14.5.21.藥物臨床應(yīng)用師、2.人員專業(yè)技術(shù)水平。39海量資料超值下載【B】符合“C”,并1.臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！続】符合“B”,并1.用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī):醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)好評(píng);微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng);臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)?！綜】4.14.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。2.制度。(?重點(diǎn))限定。3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”,并明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，【A】符合“B”,并現(xiàn)象。處方?！綜】4.14.5.41.遴選和定期評(píng)規(guī)數(shù)量，估制度，加強(qiáng)抗2.抗菌藥物品種原則上不超過35種3.得重復(fù)采購(gòu)。4.明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)的程序【B】符合“C”,并1.抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理(達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng))。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī);三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物5840海量資料超值下載品規(guī);3氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不4深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種【A】符合“B”,并5/5項(xiàng))。5【C】4.14.5.51.應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)(42控制力度(?重住院患者抗菌藥物使用率不超過60%點(diǎn))門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制3.I50%住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)I24【B】符合“C”,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng))2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%【A】符合“B”,并抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理(44應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致【C】4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序藥物處方權(quán)限2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序3.41海量資料超值下載物調(diào)劑資格管【B】符合“C”,并理。(?重點(diǎn))1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師;藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。【A】符合“B”,并名單保持一致?95%【C】4.15.4.1保證每一項(xiàng)檢實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一性。(重點(diǎn)?)項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！綛】符合“C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量?！続】符合“B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。【C】4.16.4.1病理診斷應(yīng)按1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。照相應(yīng)的規(guī)范，2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查有復(fù)查制度、科是否相符。內(nèi)會(huì)診制度。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的(重點(diǎn)?)內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。的原因。疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。明。有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?95%?！綛】符合“C”，并有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?97%。腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B”，并常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率?99%。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。42海量資料超值下載【C】4.17.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程2.與流程。(重點(diǎn)3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。?)4.每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綜】4.18.5.1有血液貯存質(zhì)1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。量監(jiān)測(cè)規(guī)范與(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。信息反饋的制(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工度。(?重點(diǎn))作記錄等資料保存完整(電子文檔有安全備份)。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。整。輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門按照制度和流程有改進(jìn)成效。【C】4.18.5.21.血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)液，做到準(zhǔn)確無誤。行檢查核對(duì)。(1)按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已(?重點(diǎn))和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。43海量資料超值下載(2)血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。(3)血液發(fā)出前，血液相容的