社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)第1頁/共44頁試分析以下結(jié)構(gòu)是否屬于社區(qū)大學(xué)醫(yī)院塔院小區(qū)北醫(yī)家屬區(qū)中關(guān)村地區(qū)自然村第2頁/共44頁社區(qū)服務(wù)在政府規(guī)劃和指導(dǎo)下，發(fā)動和組織社區(qū)內(nèi)成員，建立完整系統(tǒng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展互助活動，為人們提供物質(zhì)和精神生活的各種社會福利和社會服務(wù)第3頁/共44頁社區(qū)服務(wù)的起源西方工業(yè)革命和城市化解決社會問題（貧困）的一種方式作為社會福利的一種形式第4頁/共44頁社區(qū)服務(wù)的起源1869年英國一名牧師倡導(dǎo)成立第一個(gè)以濟(jì)貧為主要功能的社區(qū)服務(wù)組織—慈善組織會社，1877年美國成立1884年英國“睦鄰組織運(yùn)動”：根據(jù)貧民需要開展服務(wù)，利用社區(qū)資源，培育居民自助、互助合作精神，美國1886年成立1945年后，西方社會結(jié)構(gòu)的變化對老年人、殘疾人和母嬰保健問題突出，促使社會福利制度建立第5頁/共44頁社會福利廣義：改善和提高全體社會成員的物質(zhì)和精神生活水平而提供的各種社會服務(wù)和措施，包括公共文化、教育、衛(wèi)生設(shè)施、社會救濟(jì)和社會保險(xiǎn)。狹義：除外社會救濟(jì)和社會保險(xiǎn)我國定義：國家、社會組織和企事業(yè)單位為滿足基本物質(zhì)文化生活需求而提供和組織實(shí)施的、帶有社會福利性的服務(wù)和收入保障。如單位福利分房、職工宿舍、住房補(bǔ)貼和各種其他補(bǔ)貼第6頁/共44頁福利的目標(biāo)政府通過提供或補(bǔ)助某些商品和服務(wù)，減少人們之間的不平等教育補(bǔ)貼抵消市場給那些難以滿足基本需要的人造成的負(fù)面影響助學(xué)貸款第7頁/共44頁福利國家WelfareCountry大多數(shù)福利國家是從工業(yè)化國家發(fā)展而來Marshal馬歇爾：公民權(quán)、政治權(quán)和社會權(quán)發(fā)展理論公民權(quán)civil：言論、思想和宗教自由、私有財(cái)產(chǎn)擁有權(quán)、法律面前人人平等政治權(quán)：選舉、投票、參與政治過程社會權(quán)social：教育、醫(yī)療保健、住房、養(yǎng)老等制度福利模式和剩余福利模式之論爭Means-testingbenefits（英）第8頁/共44頁社會福利的特點(diǎn)均等性廣泛性：多種形式非盈利性：免費(fèi)、低費(fèi)補(bǔ)充提高性費(fèi)用來源的財(cái)政性第9頁/共44頁我國社區(qū)服務(wù)的起源經(jīng)濟(jì)體制改革的大背景：“小政府、大社會”原則：社會福利社會辦政府倡導(dǎo)、社區(qū)成員互助（1989年成立第一個(gè)社區(qū)志愿者協(xié)會）以服務(wù)養(yǎng)服務(wù)社區(qū)與第三產(chǎn)業(yè)相結(jié)合第10頁/共44頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)福利國家的CHS-我們的樣板帶有明顯的福利性質(zhì)如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的均等性？如何保證其服務(wù)對象的廣泛性？非盈利？補(bǔ)充什么？提高什么？費(fèi)用來源？第11頁/共44頁國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)展英國1911年開始建立全科醫(yī)生制度，現(xiàn)在全科醫(yī)生人數(shù)與?？漆t(yī)生基本持平美國1969年正式建立家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)，現(xiàn)在期望達(dá)到每10萬人口有35名全科醫(yī)生的比例澳大利亞1958年創(chuàng)立全科醫(yī)師學(xué)院，1991年每1000人有一名全科醫(yī)生第12頁/共44頁英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由單個(gè)私人診所GeneralPractice改組成為組合私人診所GroupPractice，作為社區(qū)衛(wèi)生中心每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)1萬人，平均每個(gè)GP負(fù)責(zé)1800名居民GP診所的人員組成GP：全面技術(shù)權(quán)威護(hù)士：臨床護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士、家庭訪視員、社區(qū)精神心理護(hù)士（后三類護(hù)校畢業(yè)后還要進(jìn)修）社會工作者：病人的社會福利問題的解決，同時(shí)負(fù)責(zé)若干社區(qū)衛(wèi)生中心經(jīng)理(manager)：人事和后勤第13頁/共44頁英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要任務(wù)預(yù)防：傳染病、慢性非傳染性疾病和意外傷害保健：婦女、兒童、老年保健治療：疾病的初級診治和轉(zhuǎn)診，社區(qū)急救慢性疾病的管理，社區(qū)、家庭護(hù)理康復(fù)：康復(fù)期病人照料、精神康復(fù)健康教育與咨詢計(jì)劃生育指導(dǎo)第14頁/共44頁英國Bristol市社區(qū)衛(wèi)生中心6名GP,20名護(hù)士（6名臨床、4名社區(qū)、2名助產(chǎn)士、5名健康訪視員、3名社區(qū)精神心理護(hù)士),1名社會工作者，1名經(jīng)理GP每天平均150名患者，臨床護(hù)士60名患者，社區(qū)護(hù)士訪視25個(gè)家庭，家庭訪視員訪問30位母親和兒童，助產(chǎn)士10名孕產(chǎn)婦開診時(shí)間8:30-11:30,15:30-18:30，可預(yù)約每天15名患者被轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院使用面積600-800平方米一般不設(shè)化驗(yàn)檢驗(yàn)設(shè)備，結(jié)果送上級醫(yī)院第15頁/共44頁澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)2-6萬人40-100名衛(wèi)生工作者，根據(jù)需要調(diào)整醫(yī)生牙醫(yī)護(hù)士社會工作者衛(wèi)生宣傳人員行政管理人員第16頁/共44頁美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供服務(wù)的內(nèi)容與其他國家一樣人員構(gòu)成醫(yī)生相對少3/24管理人員多11/24護(hù)理人員和醫(yī)生數(shù)量差不多4/24社會工作者4/24健康教育人員2/24第17頁/共44頁澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)內(nèi)容治療：初級治療，家庭病床和家庭護(hù)理保?。豪夏耆恕和?、婦女健康教育和咨詢預(yù)防：體檢康復(fù)：吸毒人員第18頁/共44頁社區(qū)診斷居民的需要社區(qū)的資源服務(wù)的提供能力根據(jù)居民的需要，以社區(qū)的資源，在政府的支持下提供服務(wù)第19頁/共44頁我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起源1996年，決定1999年，十部委：意見2000年，國務(wù)院：指導(dǎo)意見2001年，衛(wèi)生部：工作內(nèi)容2005年，全國示范區(qū)1082006年，國務(wù)院：加快發(fā)展2006年，衛(wèi)生部：8個(gè)配套文件第20頁/共44頁指導(dǎo)意見，2006社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系對于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。

第21頁/共44頁指導(dǎo)意見，2006在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求等問題。這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求第22頁/共44頁指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措，作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，著力推進(jìn)體制、機(jī)制創(chuàng)新，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

第23頁/共44頁基本原則指導(dǎo)思想堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。堅(jiān)持實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴(kuò)建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。堅(jiān)持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進(jìn)。

第24頁/共44頁工作目標(biāo)2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運(yùn)行機(jī)制科學(xué)，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內(nèi)取得明顯進(jìn)展。第25頁/共44頁機(jī)構(gòu)設(shè)置在大中型城市，政府原則上按照3-10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要通過調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立。鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)第26頁/共44頁服務(wù)功能服務(wù)內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。服務(wù)性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營利為目的服務(wù)對象：以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)方式：以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主第27頁/共44頁人員素質(zhì)加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)。完善全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，開展規(guī)范化培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的高、中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要有計(jì)劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動。鼓勵退休醫(yī)護(hù)人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。第28頁/共44頁新型體系建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)

第29頁/共44頁對雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程1999年開始，到2005年建立108個(gè)示范區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）第30頁/共44頁有關(guān)政策-11997《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立雙向轉(zhuǎn)診制度城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療……指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員第31頁/共44頁有關(guān)政策-22006《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)第32頁/共44頁有關(guān)政策-3衛(wèi)生部配套文件《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長效工作機(jī)制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導(dǎo)廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源行政部門：鼓勵合作、制定方案、督導(dǎo)落實(shí)、指定醫(yī)院、表彰先進(jìn)支援醫(yī)院：業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：制定計(jì)劃、提供條件第33頁/共44頁有關(guān)政策-4北京市對兩類機(jī)構(gòu)關(guān)系的界定資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互利共贏

小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)通過三種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的支援協(xié)作支援（分片包干）業(yè)務(wù)托管直接舉辦制定了對雙方的具體要求第34頁/共44頁典型癥狀“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”恢復(fù)期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū)規(guī)章制度并不能有效起作用除外：復(fù)興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式（梁萬年，杜雪平，2005）原因分析診療技術(shù)質(zhì)量–

關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營醫(yī)療服務(wù)研究，2003）服務(wù)能力，包括設(shè)施和設(shè)備聲望和信任第35頁/共44頁對現(xiàn)象的若干診斷和批評-1醫(yī)療保障制度控制不力證據(jù)部分社區(qū)沒有醫(yī)保定點(diǎn)資格醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院醫(yī)保制度沒有實(shí)施價(jià)格差別化批評只有40%的人群加入醫(yī)保醫(yī)院的就診者中有20-80%沒有醫(yī)保措施及效果調(diào)整社區(qū)報(bào)銷比例效果：并無明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū)第36頁/共44頁對現(xiàn)象的若干診斷和批評-2機(jī)構(gòu)間經(jīng)濟(jì)利益未得到合理調(diào)整批評：合作環(huán)境而非競爭環(huán)境才能進(jìn)行合理利益調(diào)整建議：通過建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長期契約、產(chǎn)權(quán)合并）實(shí)例：北京復(fù)興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院第37頁/共44頁對現(xiàn)象的若干診斷和批評-3政府管制力度不夠，需要加強(qiáng)規(guī)劃控制批評：規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位”建議：管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境

“管辦分離”把績效評審作為政策工具第38頁/共44頁對現(xiàn)象的若干診斷