神經(jīng)小組腦梗死

神經(jīng)小組腦梗死第1頁/共57頁目錄1認識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療第2頁/共57頁PART1認識腦梗死第3頁/共57頁定義；

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。第4頁/共57頁病因腦動脈粥樣硬化腦動脈炎其他第5頁/共57頁病因血管壁病變血液動力學改變血液成分改變第6頁/共57頁臨床表現(xiàn)：

1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驅癥狀如肢體麻木、無力等。根據(jù)腦動脈血栓形成部位的不同，相應地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，多在發(fā)病后10余小時或1-2日達到高峰?；颊咭话阋庾R清楚，在發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，病情嚴重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。第7頁/共57頁大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶對側偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產生失語。梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側面部感覺缺失第8頁/共57頁PART2腦梗死急救處理流程第9頁/共57頁病例

患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側肢體運動障礙，反應遲鈍1小時。病程：患者1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，飲水后嗆咳，右側肢體運動障礙，站立不穩(wěn)，反應遲鈍。無嘔吐，不伴發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房。體征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。

第10頁/共57頁神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3cm，對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側肌力0級，左側肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質,肝腎功,血脂均正常,隨機血糖12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(guī)(09.5.8)：尿糖2+，余正常。第11頁/共57頁肌力評定標準

0級完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。Ⅱ級肢體可在床上移動，但不能抬起。Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。Ⅴ級肌力正常第12頁/共57頁腦梗死急救處理流程第13頁/共57頁431265若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：雙眼向一側凝視，意識障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》右側肢體運動障礙，站立不穩(wěn)。右側肌力0級，左側肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應遲鈍，神志模糊第14頁/共57頁腦梗死急救處理流程第15頁/共57頁醫(yī)生護士病史及查體；NIHSS評分(住院醫(yī)師初評)；意識障礙：Glasgow評分（15分鐘內完成）入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態(tài)；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評估）生命體征監(jiān)測；GCS評分；心電監(jiān)護，吸氧建立靜脈通道第16頁/共57頁腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影第17頁/共57頁評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（Ⅰ級推薦）?！吨袊毙云谌毖阅X卒中診治指南2014》第18頁/共57頁缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？第19頁/共57頁第20頁/共57頁腦梗死急救處理流程第21頁/共57頁PART3溶栓治療第22頁/共57頁溶栓治療對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療?！吨袊毙云谌毖阅X卒中診治指南2014》0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療8－12小時：NeuroFlo第23頁/共57頁

溶栓中時間窗的概念

缺血性腦卒中可進行有效治療的時間稱為治療時間窗。第24頁/共57頁再灌注治療的目的早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經(jīng)損害TIMEISBRAIN第25頁/共57頁

溶栓的適應癥對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者（rtPA)，或6小時內（尿激酶）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重，NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。18—80歲?；颊呋蛘呒覍俸炇鹬橥鈺?。第26頁/共57頁溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者已知出血體質；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知有顱內出血史或疑有顱內出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個月內有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴重的未得到控制的動脈高血壓；細菌性心內膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內有嚴重的創(chuàng)傷或大手術。第27頁/共57頁在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖電解質肝腎功能凝血四項血常規(guī)血型與交叉配血第28頁/共57頁溶栓藥物的選擇；重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規(guī)格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用）第29頁/共57頁溶栓藥物及用法；rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))第30頁/共57頁溶栓過程的護理體位：取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：

出血性轉化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。第31頁/共57頁3、監(jiān)測生命體征：

血壓控制在180∕105mmhg以下4、觀察有無出血傾向：

開始溶栓后2小時及之后視需要每6小時進行1次有關凝血及纖溶系統(tǒng)各項血標本采集和送檢。注意有出血傾向。第32頁/共57頁1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展血壓發(fā)病12h內每15-30分鐘測1次，24h內每1h測1次，48h內每2h測1次，48小時后病情穩(wěn)定者每4h測1次每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施溶栓后的觀察及護理第33頁/共57頁高血壓處理；降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內壓)，降低MAP,嚴重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）第34頁/共57頁溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）第35頁/共57頁溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）第36頁/共57頁溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。

第37頁/共57頁注意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預防性劑量）禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須第38頁/共57頁

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質量，應制定適合患者的康復計劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行。溶栓后的觀察及護理第39頁/共57頁溶栓并發(fā)癥顱內出血（腦實質血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏第40頁/共57頁溶栓并發(fā)癥-出血（24h內出現(xiàn)）危險因素預防措施溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞根據(jù)適應證嚴格篩選患者未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量2.時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml建立靜脈通道3.rt-PA的半衰期為2O～30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。第41頁/共57頁溶栓并發(fā)癥-出血（24h內出現(xiàn)）表現(xiàn)對策顱內出血頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓體征停止用藥緊急復查CT或MRI確認顱內出血和病人及家屬協(xié)商轉入神經(jīng)外科治療保守治療顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，穿刺部位滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。

局部止血處理管理血壓血容量管理病情觀察：BP、HR、R、面色、意識、皮膚色澤外科處理第42頁/共57頁溶栓并發(fā)癥--再灌注損傷原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，而導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報告醫(yī)生予降顱壓治療。第43頁/共57頁溶栓并發(fā)癥--過敏反應表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣道通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯(lián)系第44頁/共57頁PART4其他治療護理第45頁/共57頁選擇性動脈內