神經(jīng)康復學帕金森病的康復

神經(jīng)康復學帕金森病的康復第1頁/共50頁一、定義帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD）又稱震顫麻痹（ParalysisAgitans），1817年由Parkinson首先描述，是一種常見的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路上的變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動減少和體位障礙為主要臨床特征。

第2頁/共50頁二、流行病學據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國外報道發(fā)病1~5年后，致殘率為25%；5~9年時達66%；10~14年時超過80%。帕金森病越來越受到醫(yī)學界的重視，且成為康復領域中的一個重要內(nèi)容之一。

第3頁/共50頁三、病因及分類帕金森綜合征按病因分類可分為尚不明原因的原發(fā)性帕金森病、繼發(fā)于腦炎、腦動脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發(fā)性帕金森綜合征和出現(xiàn)在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三種。

第4頁/共50頁四、發(fā)病機制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通過黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當多巴胺減少而乙酰膽堿相對增加，過度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導致骨骼肌和梭形肌運動的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強直和運動緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降低有關。

第5頁/共50頁第二節(jié)

臨床特點

第6頁/共50頁常見的功能障礙主要有：

肢體靜止性震顫

運動障礙

肌肉強直

步態(tài)異常

平衡功能障礙

高級腦功能障礙（言語、認知、心理）

吞咽功能障礙

自主神經(jīng)功能障礙

活動和參與受限

繼發(fā)性功能障礙

帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單個上肢或下肢)開始，早期病人雙側(cè)肢體癥狀不對稱。極少數(shù)病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。第二節(jié)臨床特點

第7頁/共50頁一、靜止性震顫多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠端開始，而15％的病人在病程中可無震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現(xiàn)，多數(shù)病人在活動中也有震顫。典型的靜止性震顫為非意向性，常在患者靜止或休息狀態(tài)時出現(xiàn)，應激狀態(tài)下或情緒緊張時加重，隨意運動或疲勞時減輕，睡眠或麻醉狀態(tài)時消失。開始發(fā)生在手和足，以后擴散到整個肢體，并隨著肢體的運動而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動作，遠端較近端重，震顫節(jié)律為4～6Hz，幅度稍粗大。

第8頁/共50頁二、運動障礙最主要的運動障礙是主動運動減少，各種動作緩慢及運動困難。出現(xiàn)軀干的旋轉(zhuǎn)、分節(jié)轉(zhuǎn)動的困難、執(zhí)行連續(xù)性運動時發(fā)生困難，并且不能隨意控制運動速度。由于各種動作緩慢及運動困難加上肌張力增高，常產(chǎn)生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂強直，產(chǎn)生寫字強直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；②凍結(jié)足：起步困難，足底似乎被凍結(jié)在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精細動作困難，如扣鈕、穿衣等。④面具臉：面部運動的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。5、特殊的站立姿勢，類似于“猿人”站姿。第9頁/共50頁三、肌肉強直強直引起主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見主訴，但是在病人的主訴與強直程度之間并不一定平行。強直限制了帕金森病病人的活動程度，在早期即出現(xiàn)明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成為主要的問題。逐漸出現(xiàn)木僵、甚至植物狀態(tài)。第10頁/共50頁四、步態(tài)異常站立時呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，肘關節(jié)屈曲，指關節(jié)伸展，拇指和小指輕度對掌，髖、膝關節(jié)微彎曲?？沙霈F(xiàn)拖行步態(tài)，并隨著步行的繼續(xù)而逐漸加劇?；艔埐綉B(tài)。表現(xiàn)為起步困難、一旦啟動，即呈現(xiàn)快速、小碎步的慌張步態(tài)。難以停步及拐彎行走時頭和軀干前傾而不能自控，上肢無擺動，下肢的髖、膝、踝關節(jié)的屈伸動作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動及骨盆與軀干之間的轉(zhuǎn)動也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時連續(xù)小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉(zhuǎn)；最終喪失行走能力隨著病情的加重，行走障礙將進一步加重，行走時步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態(tài)更加不穩(wěn)，容易跌倒和損傷。最終，患者會喪失行走能力。

第11頁/共50頁五、平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒?；颊哂捎谶\動緩慢、困難而表現(xiàn)出動作減少、身體重心轉(zhuǎn)換困難及慌張步態(tài)；由于喪失調(diào)正反應而出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)；由于平衡反應障礙對直立、行走、轉(zhuǎn)身的穩(wěn)定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強直導致的“猿人”樣站姿及姿勢反射調(diào)節(jié)受損等，而導致姿勢不穩(wěn)，甚至跌倒。第12頁/共50頁六、高級腦功能障礙（一）言語障礙音量降低、語調(diào)衰減、單音調(diào)、音質(zhì)變化（

聲音象氣絲，發(fā)顫或高音調(diào)、或嘶啞等）、語速快（從句子的開始到句尾吐字逐漸加速，無任何停頓）、難以控制的重復、模糊發(fā)音吐字不清。（二）認知功能障礙帕金森病患者還可以出現(xiàn)記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。（三）神經(jīng)心理障礙患者的神經(jīng)心理障礙主要表現(xiàn)為喪失自信，表達無用和無望感，以及因為逐漸增加的殘疾而出現(xiàn)抑郁、對社會活動缺乏興趣，甚至有自殺傾向。第13頁/共50頁七、吞咽功能障礙帕金森病患者喉部肌肉運動障礙，舌頭回縮運動減少，導致不能很快吞咽，進食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時間延長，唾液分泌功能紊亂而出現(xiàn)吞咽功能障礙。當進食過快時因會厭軟骨關閉減少會引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難會加重。第14頁/共50頁八、自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳骯括約肌功能異常?；颊哌€可出現(xiàn)體位性低血壓、心動過速及便秘、失禁等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質(zhì)量。其中膀胱障礙的問題很常見，病人有類似前列腺肥大的表現(xiàn)，常見尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。5％～10％的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導致患者易跌倒的原因之一，嚴重的可導致患者終身臥床不起。

第15頁/共50頁九、活動和參與受限

帕金森病的早期（臨床分期的1～2級），僅表現(xiàn)為手足震顫，姿勢的改變，并不影響患者的日常生活活動能力。臨床分期3級以上的患者可以出現(xiàn)活動受限，帕金森病運動障礙的一大特點是易產(chǎn)生疲勞，患者表現(xiàn)為難以持久性活動，活動時間一長就出現(xiàn)全身無力、無精神，如反復活動，開始運動很有力，多次以后力量逐漸降低。第16頁/共50頁十、繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關節(jié)缺乏柔軟性及攣縮。骨質(zhì)疏松體位性低血壓壓瘡營養(yǎng)不良下膠靜脈回流不暢循環(huán)障礙心輸出量減少及心動過速、肺活量明顯降低或運動時呼吸急促等情形。

第17頁/共50頁第三節(jié)康復功能評定

第18頁/共50頁一、康復評定的目的

其目的首先,是確定患者現(xiàn)有的各種功能障礙，其次，是闡明功能障礙的原因，第三，制定客觀的康復治療目標及措施。第19頁/共50頁二、綜合評定

Horhn分級法(1992年)統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評定法（Webster’sParkinson’sdiseaseevaluationform）

第20頁/共50頁（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現(xiàn)已廣泛應用于臨床評估中。內(nèi)容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關波動狀況。共包括3部分，即精神狀態(tài)、日常生活能力、運動指數(shù)。每部分分為4級指數(shù)，即從0～4級。0是正常，4是嚴重。統(tǒng)一分級指數(shù)，常用于評估患者的病情進展。

二、綜合評定

第21頁/共50頁（二）Horhn分級法(1992年)1級——身體一側(cè)震顫、強直、運動減緩或只表現(xiàn)為姿勢異常。2級——身體雙側(cè)震顫、強直、運動減緩或姿勢異常。伴有或無中軸體征，如模具樣面容、說話及吞咽異常。身體中軸部位尤其是頸部肌肉強直，軀干呈卷屈狀，偶爾出現(xiàn)慌張步態(tài)及全身僵硬。3級——類似于2級提到的所有癥狀和體征，只是程度加重。此外，患者開始出現(xiàn)平衡功能的減退，且不同程度地開始影響日?；顒幽芰?，但仍完全獨立。常用的平衡檢查方法，是患者在靜態(tài)站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l—2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。

4級——患者的日?；顒蛹词乖谄渑ο乱残枰糠?、甚至全部的幫助。

5級——患者需借助輪椅或被限制在床上。

二、綜合評定

第22頁/共50頁（三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，按4級3分制進行評定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度?？偡衷u估為把每項累加分，1~9分為早期殘損，10~18分為中度殘損，19~27分為嚴重進展階段。

二、綜合評定

第23頁/共50頁三、單項評定

（一）身體功能評定

（二）日常生活活動能力評定

（三）認知功能評定

（四）心理功能評定

（五）吞咽功能評定

第24頁/共50頁（一）身體功能評定1.關節(jié)活動范圍測量2.肌力評定通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。3.肌張力評定大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表

。4.平衡能力評定平衡評定有多種方法，目前臨床主要采用觀察法及功能性評定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評定臨床對步行能力評定常采用步態(tài)分析三、單項評定

第25頁/共50頁（二）日常生活活動能力評定常用評定量表為Barthel指數(shù)（BI）和功能獨立性評定（FIM）。三、單項評定

第26頁/共50頁（三）認知功能評定

常用認知障礙評估表如下：1.神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試(NCSE）2.Rivermead行為記憶能力測驗（RBMT）

三、單項評定

第27頁/共50頁（四）心理功能評定常用的智力測驗量表簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）韋氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)。情緒評定常用的抑郁評定量表有漢密頓抑郁量表(HRSD)；Beck抑郁問卷（BDI）；自評抑郁量表（SDS）；抑郁狀態(tài)問卷（DSI）。常用的焦慮評定量表有焦慮自評量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）

第28頁/共50頁（五）吞咽功能評定1.反復唾液吞咽測試（RSST）2.洼田飲水試驗

第29頁/共50頁第四節(jié)康復治療

第30頁/共50頁一、康復目標改善關節(jié)活動度以滿足功能性活動的需要，通過肌肉牽伸與放松、感覺刺激、治療性活動，預防畸形的發(fā)生。改善患者軀干肌肉的運動、姿勢控制、平衡、粗大的運動協(xié)調(diào)能力和手的操控物件的能力與靈活性。提高患者的運動及運動計劃能力，促進運動的啟動過程，增加持續(xù)運動的幅度、速度和靈活性。改善患者心理狀況，使其達到完成功能性活動所需要的體能和耐力水平。在功能受限的情況下，發(fā)展患者完成自理性活動的慣常程序，教育和指導患者掌握獨立、安全的生活技巧，增加安全意識，防止跌倒造成的繼發(fā)性損傷。提供能夠產(chǎn)生運動刺激的一系列適應性技術(shù)和具體實施辦法，以使患者在疾病的現(xiàn)階段，能最大程度地實現(xiàn)日常生活活動的獨立。提供既能與患者的功能受限相適應，又能最大程度提供感覺刺激的適應性環(huán)境，改善或維持患者的獨立生活能力和生活質(zhì)量。使患者熟知能量節(jié)省和工作簡化技術(shù)。設法維持或提高日常生活活動能力；延長壽命、提高生命質(zhì)量。

第31頁/共50頁二、運動治療（一）原則1.抑制異常運動模式，學會正常的運動模式2.充分利用視、聽反饋3.讓患者積極主動地參與治療4.避免疲勞5.避免抗阻運動第32頁/共50頁（二）訓練內(nèi)容及方法1.松馳訓練（1）仰臥位下的松馳運動

（2）側(cè)臥位下的松馳運動

（3）注意事項：①開始時要緩慢，轉(zhuǎn)動時要有節(jié)奏；②從被動轉(zhuǎn)動到主動轉(zhuǎn)動；③從小范圍轉(zhuǎn)動到全范圍轉(zhuǎn)動；④轉(zhuǎn)動時使患者沒有牽拉的感覺，而只有松馳的感覺。

二、運動治療第33頁/共50頁2.關節(jié)活動度訓練是每天不可缺少的項目，一般采取主動或被動的訓練方法。關節(jié)活動訓練過程中應注意的事項：①避免過度牽拉及出現(xiàn)疼痛；②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；③關節(jié)活動度訓練應與軀干及肩、骨盆訓練結(jié)合起來，強調(diào)整體運動功能模式。3.姿勢訓練

4.平衡訓練

5.往復訓練

6.步態(tài)訓練

7.其它訓練（面肌訓練、呼吸功能訓練等）

二、運動治療第34頁/共50頁（三）維持治療

為了避免疾病的進展，必須給予長期維持治療，包括藥物及康復治療

關鍵是每天在家中進行有規(guī)則的訓練和避免長期不活動。要讓病人及家屬參與訓練學會正規(guī)的伸展和移動體操學會掌握補償技能學會克服少動和“凍結(jié)足”的方法。二、運動治療第35頁/共50頁針對帕金森病設計的體操是有益的，具體操作（參與書稿）二、運動治療第36頁/共50頁（四）注意事項在訓練時應隨時抑制不正常的運動模式，學會正常的運動模式。治療師對病人的運動模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過簡單的正常動作進行大量的重復訓練，從而讓病人重新學會正常的運動方式。要充分利用病人的視、聽反饋來幫助訓練，鼓勵病人積極主動地參與治療。訓練中避免疲勞和疼痛，避免抗阻運動二、運動治療第37頁/共50頁三、物理因子治療

1.頭皮電針治療2.水療3.熱療4.離子導入治療5.神經(jīng)肌肉電刺激治療6.肌電生物反饋

第38頁/共50頁四、日常生活活動能力訓練

由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡障礙等，日常生活活動能力將不同程度受限，并將隨病情的進展而逐漸加重。因此，日常生活活動能力的訓練分為兩個階段：1.早期訓練疾病的早期治療，盡可能通過調(diào)整維持其粗大和精細協(xié)調(diào)活動、肌力、身體姿勢和心理狀態(tài)實現(xiàn)日?；顒幼岳?，保留自己的習慣、興趣和愛好，與家人、社會正常交往。重點選擇穿脫衣服，坐、站轉(zhuǎn)換，進出廁所、淋浴間或出入浴池，攜物行走，上下車等活動作為訓練內(nèi)容。

2.后期訓練隨著病情的發(fā)展，患者的活動能力逐漸受限，應最大程度的維持其原有的功能和活動能力，加強日常活動的監(jiān)督和安全性防護，提供簡單、容易操作、省力的方法完成各種活動。

第39頁/共50頁五、語言訓練

（一）音量的訓練

（二）音詞的練習

（三）清晰發(fā)音鍛煉

第40頁/共50頁六、吞咽訓練

（一）基礎訓練基礎訓練是針對那些與攝食一吞咽活動有關的器官進行功能訓練，也稱口、顏面功能訓練或稱為間接訓練，多用于攝食訓練之前的準備訓練。

（二）攝食直接訓練

經(jīng)過基礎訓練以后，逐步介入攝食直接訓練．首先選擇適合患者進食的體位、食物性狀及進食的一口量。并注意攝食訓練前后認真清潔口腔。

第41頁/共50頁七、心理治療第42頁/共