神經(jīng)梅毒劉淑萍

神經(jīng)梅毒劉淑萍第1頁/共52頁流行病學

美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率達到高峰（90/10萬人），20世紀60年代中期處于最低點（7/10萬人），70~80年代約（11/10萬人），80年代因AIDS病流行和毒品泛濫，發(fā)病率急劇回升。我國人群中梅毒的發(fā)病率報道不確定，20世紀50年代華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計初診病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后基本未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。第2頁/共52頁流行病學近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.4%，女性達37.1%，男性檢出率僅2.8%。我國有關(guān)神經(jīng)梅毒的發(fā)病和患病情況如下：

20世紀80年代梅毒在我國重新出現(xiàn)；90年代再次流行。

1991年全國報告梅毒1892例，年發(fā)病率為0.16/10萬;

1998年我國梅毒發(fā)病人數(shù)達53768例，發(fā)病率為4.31/10萬。

2007年梅毒的發(fā)病數(shù)達到225601例，年發(fā)病率為17.16/10萬。第3頁/共52頁臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：無癥狀型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒第4頁/共52頁腦病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎。顯微鏡下：血管周圍充滿淋巴細胞、漿細胞及單核細胞；神經(jīng)細胞消失；神經(jīng)元缺失部位的腦皮質(zhì)內(nèi)有大量棒狀小膠質(zhì)細胞和肥胖星形膠質(zhì)細胞；單核細胞內(nèi)有鐵沉積；使用特殊染色可在腦皮質(zhì)內(nèi)見到螺旋體。病變以額葉、顳葉最為顯著。腦室室管膜表面有大頭釘樣顆粒狀突起入室管膜細胞之間，許多病例表現(xiàn)為腦膜纖維化伴有梗阻性腦積水。第5頁/共52頁病理間質(zhì)型：腦膜動脈血管病變主要是淋巴細胞和漿細胞浸潤滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中-大動脈的血管中層，滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生，管腔逐漸狹窄，引起血栓形成。第6頁/共52頁病理實質(zhì)性損害：梅毒螺旋體侵襲神經(jīng)組織，除導致腦和脊髓的神經(jīng)元變性、脫失和膠質(zhì)增生，也可引起組織局限性肉芽腫樣損害（梅毒瘤，為非層狀干酪樣壞死組織，周圍包以炎性細胞結(jié)構(gòu)，生長于增厚的腦膜內(nèi)稱為樹膠樣腫Gumma）；神經(jīng)根和脊髓后索有脫髓鞘改變。第7頁/共52頁臨床類型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間（通常是15~25年左右），發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于抗生素的應用，梅毒的自然病程已經(jīng)改變，所以很多病人癥狀不典型。第8頁/共52頁神經(jīng)梅毒的分類與病理改變

臨床分類病理改變早期無癥狀性神經(jīng)梅毒不清楚腦膜炎腦膜炎+腦積水和（或）神經(jīng)病晚期無癥狀性神經(jīng)梅毒慢性腦膜炎腦膜血管梅毒腦慢性腦膜炎，動脈內(nèi)膜炎和（或）腦梗死脊髓慢性脊髓炎，脊髓梗死第9頁/共52頁神經(jīng)梅毒的分類與病理改變

臨床分類病理改變腦實質(zhì)梅毒麻痹性癡呆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮脊髓癆慢性脊膜炎，脊髓炎，脊髓萎縮眼球損害視神經(jīng)萎縮內(nèi)耳損害迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤梅毒樹膠樣腫（常鄰近腦膜）先天性梅毒上述改變均可第10頁/共52頁不同年代神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)的變化

1932~19421965~1980

1985~1990無癥狀性神經(jīng)梅毒283746有癥狀性神經(jīng)梅毒726354癲癇12844腦膜血管182011麻痹性癡呆3512脊髓癆354神經(jīng)-眼肌麻痹426聽力喪失22其他58第11頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)間質(zhì)型梅毒主要有腦膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性腦樹膠樣腫

腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)癥狀和體征主要是癱瘓、失語、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。第12頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱（持續(xù)低熱）、頭痛（持續(xù)性、輕-中度）、畏光、頸項強直，腦炎的癥狀和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒常可累及血管，隨不同部位的阻塞出現(xiàn)相應癥狀。

腦膜血管梅毒是我國目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式第13頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見為單獨發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失。或伴發(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。第14頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓的血管梅毒比較少見，主要是梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進展的肢體無力，或下肢發(fā)展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對稱，有不同類型的感覺障礙（尤其是位置覺和振動覺）和大小便失禁。第15頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強直和深反射亢進，有時有踝陣攣和跖反射陽性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見。臨床表現(xiàn)為急性弛緩性癱瘓、胸段感覺平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見，后期呈現(xiàn)痙攣性截癱、跖反射陽性或有Brown-Sequard綜合征。第16頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型梅毒實質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類型：麻痹性癡呆和脊髓癆。癥狀重疊發(fā)生稱為脊髓癆性麻痹性癡呆。梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。第17頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)（1）麻痹性癡呆：單純麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導致腦膜炎的結(jié)果。未經(jīng)治療病人呈慢性、緩慢進展（延續(xù)數(shù)年之久），多數(shù)在初次感染后15~30年死亡?？股貞们?%~10%的病人診斷為精神病。1965~1970年國外學者報道住院精神病人中，10%發(fā)現(xiàn)晚期梅毒的依據(jù)，懷疑為麻痹性癡呆。第18頁/共52頁麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPPersonality易怒、情緒不穩(wěn)（焦慮、欣快、抑郁）、偏執(zhí)人格AAffect不修邊幅、淡漠、面無表情、不適當行為情感RReflect反射增高、舌、手及面部震顫反射EEye瞳孔異常、Argyll-Robertsonpupil

眼SSensorium錯覺、幻覺、妄想（尤其是夸大妄想）知覺IIntellectua記憶力、學習能力下降、缺乏洞察力、精神錯亂、智力定向力障礙SSpeech

語言語言不清第19頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)（2）脊髓癆

脊髓癆在青霉素廣泛應用之前是最常見的神經(jīng)梅毒。1/3的未經(jīng)治療神經(jīng)梅毒病人可以發(fā)生脊髓癆。發(fā)病時間比其他類型神經(jīng)梅毒病人晚（約在感染后40~50年）。其病程多變化，損害可以不完全或呈進展性，或完全損害導致脊髓功能衰竭；脊髓癆屬于梅毒的晚期階段，青霉素治療將無法逆轉(zhuǎn)組織病理損害。第20頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)

脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛”，常常發(fā)生在肢體的遠端，呈嚴重的刺痛、反射痛，歷時幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個部位，如在腹部則疑為急腹癥。脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺過敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱之為“觸發(fā)點”。第21頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)

脊髓癆主要損害脊髓的后索，導致病人振動覺和位置覺喪失，尤其在疾病后期表現(xiàn)為寬步基、搖擺步態(tài)、閉目難立征（+）。因觸、痛覺損害而反復損傷關(guān)節(jié)導致Charcot關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫大、不穩(wěn)定、但無炎癥、無疼痛；足底表面可發(fā)生穿通性潰瘍（無痛性、營養(yǎng)障礙性）。第22頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力可以正常。脊髓癆伴發(fā)腦神經(jīng)異常，阿-羅氏瞳孔幾乎見于所有病例。視神經(jīng)萎縮也常見。陽痿和膀胱功能失調(diào)主要緣于骶神經(jīng)損害，表現(xiàn)為小便淋漓或尿潴留，肛門括約肌排空不全。動眼神經(jīng)麻痹和神經(jīng)性耳聾經(jīng)常出現(xiàn)在神經(jīng)梅毒的晚期，可以伴有不自主神經(jīng)功能紊亂。第23頁/共52頁脊髓癆的癥狀和體征癥狀和體征%瞳孔異常（阿-羅氏瞳孔）94~97下肢反射喪失78~94閃電樣疼痛70~75閉目難立征51~55位置覺損害44~45共濟失調(diào)42~46膀胱功能障礙28~33視力喪失16~43振動覺損害13~18腦神經(jīng)麻痹9~10感覺異常7~24Charcot關(guān)節(jié)6~7肛門括約肌弛緩3~14足部穿通性潰瘍5~6第24頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)(3)無癥狀性梅毒臨床無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且分離出梅毒螺旋體的病例定義為無癥狀性神經(jīng)梅毒。只能依靠實驗室診斷。第25頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)（4）先天性梅毒先天性梅毒罕見。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無癥狀性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎。梅毒性腦膜炎：多發(fā)生在出生后1~2年：腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。第26頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先兆起病，表現(xiàn)為頸抵抗、囟門突起、顱腔擴大和腦神經(jīng)麻痹（動眼、展、面神經(jīng)），并發(fā)交通性腦積水、精神發(fā)育遲滯、失明和耳聾。先天性腦膜血管梅毒類似于其他血管炎和閉塞性動脈內(nèi)膜炎，僅影響小血管而無中風癥狀。第27頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆（少年性麻痹癡呆）類似獲得性麻痹癡呆，好發(fā)于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易變性格特征，如違拗、易怒、漠不關(guān)心和健忘。常伴有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)萎縮。先天性脊髓癆類似獲得性脊髓癆，絕大部分病例有視神經(jīng)異常，但閃電樣疼痛較少見。第28頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的其他表現(xiàn)：（1）眼球損害：見于晚期神經(jīng)梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和視神經(jīng)炎。梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表現(xiàn)為畏光、眼痛、視物模糊和流淚。若用激素治療后可能導致不可逆的視力喪失和視野缺損。視神經(jīng)炎發(fā)生較少，可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、視野缺損。

出現(xiàn)無法解釋的瞳孔變化時，應考慮神經(jīng)梅毒的診斷。第29頁/共52頁神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)

（2）內(nèi)耳損害：可為晚期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)或是唯一的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為梅毒性內(nèi)耳炎和梅毒性聽覺喪失。神經(jīng)性耳聾見于先天性和后天性梅毒，影響雙側(cè)聽力。耳鳴常見。后天性梅毒感染，聽力可以單側(cè)或雙側(cè)受累，首先影響聽力的高頻部分。聽力異?？梢猿书g歇性、常不協(xié)調(diào)、并且癥狀波動，近半數(shù)病人有時伴有前庭損害，極似Ménieredisease。前庭的外周損害重于中樞。病理證實：腦膜迷路炎癥是由于迷路圓形細胞浸潤和顳骨周圍圓形細胞浸潤引起。第30頁/共52頁實驗室檢查1.腦脊液檢查多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽性。急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時，CSF糖含量可稍下降，糖<350mg/L，蛋白>2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見螺旋體但光學顯微鏡無法檢出，除非使用特殊銀染法。第31頁/共52頁腦脊液檢查腦脊液指標數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/L淋巴細胞比例50%~99%RBC總數(shù)0~5×106/L糖含量350~750mg/L蛋白含量0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高50%~80%寡克隆區(qū)帶陽性百分比>50%第32頁/共52頁神經(jīng)梅毒的診斷1.活動期梅毒的診斷（3個條件）：相應的臨床病史：①認知功能減退②無法解釋的人格改變③中風④瞳孔不規(guī)則或阿-羅氏瞳孔⑤視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視力減退或視神經(jīng)萎縮⑥頭暈、聽力障礙⑦雙下肢位置覺喪失而痛溫覺保留特征性腦脊液異常；梅毒血清學檢查陽性：RPR、TPPA。第33頁/共52頁神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應用青霉素1800~2400萬單位，分4

次靜脈給藥（q6h），連用14天。病因治療開始前1天給予類固醇激素：強的松5～10mgpotid，連用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反應：首次應用青霉素之后出現(xiàn)，發(fā)熱、白細胞增多，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一過性加重。14天后給予：（長效）芐星青霉素240萬單位/周

qw×3周

(注射用水稀釋，每側(cè)肌注120萬單位)可加用丙磺舒（Probenecid）500mgqid，以增加藥物濃度。第34頁/共52頁神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mgqid×30天；美滿霉素治療早期梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；紅霉素：500mgqid×30天；強力霉素：100mgtid×30天；閃電樣疼痛給予卡馬西平治療.第35頁/共52頁神經(jīng)梅毒的治療所有類型的神經(jīng)梅毒患者：應每3個月進行一次檢查；每間隔6個月檢查一次腦脊液。如果6個月后癥狀消失，腦脊液異常逆轉(zhuǎn)（細胞消失、蛋白、γ球蛋白減少，血清學轉(zhuǎn)陰），則無需進一步治療。第9和第12個月時應進行臨床檢查，并在第12個月時進行腰穿檢查。若腦脊液細胞和蛋白恢復正常，血清學弱陽性持續(xù)存在，也無需進行進一步治療。第36頁/共52頁病例一

患者男性，45歲，反復發(fā)熱、昏迷伴抽搐3個月余，求診于省交通醫(yī)院，診斷為化膿性腦膜炎，給予抗生素抗感染治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，體溫下降但仍然神智不清。此后出院在家間斷給予抗生素治療，效果差，癥狀再次加重，出現(xiàn)高熱、體溫達39~40℃，呼吸急促、痰液多，于09年9月急診室治療觀察。第37頁/共52頁病例一查體：昏迷狀態(tài)，雙眼游移，眼角膜混濁，雙瞳孔等大，3mm，對光反射遲鈍，其余顱神經(jīng)未能檢查。腹部皮膚有玫紅色皮疹。實驗室檢查：梅毒螺旋體特異抗體粒子凝集TPPA（+）；梅毒快速血漿反應素試驗RPR1﹕2（+）。第38頁/共52頁第39頁/共52頁第40頁/共52頁第41頁/共52頁病例二

患者男性，41歲。因言語減少、動作遲緩2年，加重2周收入院。

2年前患者出現(xiàn)言語減少、動作遲緩，行為刻板，情感淡漠，但有時有欣快癥狀，記憶力、計算力下降。記憶力下降以近期記憶力為主。穿衣進食能自理，日常生活能力差，無頭痛、頭暈及發(fā)熱癥狀。當?shù)匕础耙钟舭Y”治療無效，2周前到當?shù)鼐裥l(wèi)生中心住院治療，癥狀無改善，收入院進一步診治。第42頁/共52頁