神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的藥物治療第1頁/共49頁第一節(jié)缺血性腦血管病第2頁/共49頁缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞伴有局部癥狀的短暫腦循環(huán)障礙腦血管內(nèi)形成血栓其他部位的栓子經(jīng)血流阻塞于腦血管發(fā)病率最高第3頁/共49頁一、短暫性腦缺血發(fā)作(ATI)（一）主要病因

主動脈-基底動脈粥樣硬化（二）促發(fā)因素

微栓子鎖骨下動脈盜血【主動脈弓→無名動脈→右鎖骨下動脈】↓左鎖骨下動脈↓左右腋動脈→左右肱動脈↓↓橈動脈尺動脈第4頁/共49頁左鎖骨下動脈左頸總動脈頭臂干右鎖骨下動脈腋動脈第5頁/共49頁（三）臨床表現(xiàn)

M>F；中老年>年輕人；特點：突然發(fā)作，一般<15min頸內(nèi)動脈型--單側(cè)肢體無力；局部感覺障礙；單側(cè)視力喪失基底動脈型--眩暈；視野缺失和復(fù)視；共濟失調(diào)；跌倒第6頁/共49頁二、腦血栓形成（一）發(fā)病因素

1.動脈壁病變-動脈粥樣硬化

2.血液成分改變-高脂血癥

3.血液動力學(xué)異常-血壓異常（二）臨床表現(xiàn)

1.突然起病

2.進展緩慢

3.癱瘓、失語第7頁/共49頁三、腦栓塞（一）栓子來源

1.心源性-風(fēng)濕性心瓣膜病

2.非心源性-脫落動脈粥樣硬化斑塊（二）臨床表現(xiàn)

1.中青年較多

2.疾病突然

3.意識喪失

4.癱瘓第8頁/共49頁四、藥物治療

(一)原則早溶栓、改善腦循環(huán)、預(yù)防再發(fā)

(二)藥物選擇

1.溶栓劑溶解血栓阿替普酶尿激酶纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶激活轉(zhuǎn)化第9頁/共49頁2.抗凝劑

①肝素鈉-使凝血因子失活

②阿司匹林-抑制血小板聚集和釋放

③低分子右旋糖苷-降血液粘度

④巴曲酶-抑制紅細胞凝集第10頁/共49頁3.其他

①腦血管擴張劑-尼莫地平(鈣離子阻滯劑-松弛平滑肌)

②氧自由基清除劑-糖皮質(zhì)激素、維生素、超氧化物歧化酶(SOD)

③脫水劑-甘露醇

④營養(yǎng)腦細胞劑-七葉皂苷鈉、神經(jīng)節(jié)苷脂

第11頁/共49頁(三)使用方案1.超早期--發(fā)病6h之內(nèi)標準：排除腦出血、無出血危險、<75歲藥物選擇：阿替普酶0.7～0.9mg/kg,

最大劑量<90mg

尿激酶2～4萬U/d

注意：出血傾向第12頁/共49頁2.急性期--發(fā)病48h之內(nèi)

①血液稀釋-低右500～1000ml/d,10～14d一療程②抗凝-肝素2～4萬單位/d，3～5d；阿司匹林50～100mg/d，半年③其他-脫水劑(甘露醇)

營養(yǎng)腦細胞藥物(銀杏葉)

擴張血管藥物(尼莫地平)第13頁/共49頁3.恢復(fù)期--急性期后、病情穩(wěn)定營養(yǎng)神經(jīng)藥物：維生素類

七葉皂苷鈉等第14頁/共49頁第二節(jié)出血性腦血管病第15頁/共49頁出血性腦血管病腦內(nèi)血腫腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第16頁/共49頁一、病因和發(fā)病機制高血壓-腦實質(zhì)出血最主要原因腦血管畸形-蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要原因出血部位-

最常見大腦中動脈-基底節(jié)第17頁/共49頁二、臨床表現(xiàn)1.多有高血壓和腦動脈硬化史2.多在情緒激動或用力的情況下發(fā)病3.發(fā)病急,進展快,數(shù)小時內(nèi)達高峰4.多無先兆5.顱壓增高表現(xiàn),血壓高,意識障礙6.腦脊液壓力高7.瞳孔常不對稱,對光反射減弱或消失第18頁/共49頁三、治療(一)原則止血、降低顱內(nèi)壓、保持呼吸道通暢(二)藥物治療

1.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

20%甘露醇：125～250ml/次，vd

呋塞米：20～60mg/次，iv

七葉皂苷鈉：25mg+5%GS250ml/次，vd第19頁/共49頁2.其他降低血壓-硝普鈉(直接)

止血劑-適時而用人工冬眠-冰帽冬眠合劑(氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶)第20頁/共49頁第三節(jié)癲癇定義：是一組反復(fù)發(fā)作的腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。第21頁/共49頁一、病因和發(fā)病機制癲癇原發(fā)性繼發(fā)性可能與遺傳有關(guān)腦先天性疾病顱腦外傷腦部感染腦血管病第22頁/共49頁二、分類及臨床表現(xiàn)分類部分發(fā)作性簡單部分發(fā)作復(fù)雜部分發(fā)作全面發(fā)作失神發(fā)作強直陣攣性發(fā)作第23頁/共49頁臨床表現(xiàn)強直陣攣發(fā)作

[大發(fā)作]先兆期：麻木、恐懼、觸電感痙攣期：突然倒地、意識喪失、強直性抽搐；馳張性抽搐痙攣后期：嗜睡、疲乏失神發(fā)作單純失神發(fā)作：兒童多見、<30s復(fù)雜失神發(fā)作：失神+無意識動作肌陣攣性發(fā)作：局部肌肉抽動不典型小發(fā)作部分性發(fā)作：時間短、部位局限復(fù)雜部分發(fā)作：有精神和動作異常、不自主動作、植物神經(jīng)紊亂等第24頁/共49頁三、治療原則(一)病因治療(二)藥療原則

1.早期治療

2.單用為主，最多不能多于3種

3.低劑量開始，藥量個體化

4.藥物更替需3～7d5.治療用藥時間長、逐漸減量后才可停藥

6.注意不良反應(yīng)，定時檢查第25頁/共49頁四、藥物治療(一)藥物選擇

1.苯妥英鈉-細胞膜穩(wěn)定劑，降低鈉鈣通透性

2.苯巴比妥-降低細胞膜興奮性，增強氯內(nèi)流

3.卡馬西平-細胞膜穩(wěn)定劑，阻滯興奮細胞膜的鈉通道

4.丙戊酸鈉-阻止病灶異常放電

5.乙琥胺-增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用

6.拉莫三嗪-鈉離子通道阻滯劑

7.氯硝西泮-抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用

第26頁/共49頁(二)臨床應(yīng)用臨床分類首選藥物次選藥物部分發(fā)作卡馬西平丙戊酸鈉、苯妥英鈉苯巴比妥大發(fā)作丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英鈉苯巴比妥失神發(fā)作丙戊酸鈉/乙琥胺拉莫三嗪、氯硝西泮第27頁/共49頁(三)抗癲癇藥物的主要不良反應(yīng)

1.胃腸道癥狀

2.肝、腎功能損害

3.神經(jīng)精神損害-嗜睡、震顫、易激惹、共濟失調(diào)

4.骨髓抑制

5.皮疹、脫發(fā)

6.視覺障礙-復(fù)視、視野缺失第28頁/共49頁第四節(jié)帕金森病定義：病變在黑質(zhì)-紋狀體多巴胺通路慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第29頁/共49頁一、病因和發(fā)病機制病因：年齡老化環(huán)境因素遺傳因素發(fā)病機制：黑質(zhì)病變腦內(nèi)多巴胺明顯下降

第30頁/共49頁第31頁/共49頁【腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)】1.生物原胺類

多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、

5-羥色胺(5-HT)2.氨基酸類

γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸、谷氨酸、組胺、乙酰膽堿(Ach)3.肽類內(nèi)源性阿片肽、P物質(zhì)、神經(jīng)加壓素、膽囊收縮素(CCK)

生成抑素、血管加壓素和縮宮素、神經(jīng)肽y4.其它核苷酸類、花生酸堿第32頁/共49頁第33頁/共49頁二、臨床表現(xiàn)(一)全身肌緊張增高、隨意運動減少動作緩慢、表情呆板(二)靜止性震顫(此種震顫多見于上肢-尤其是手部，其次是下肢及頭部；震顫節(jié)律4～6次/min，靜止時出現(xiàn)，情緒激動時增強，進入自主運動時減少，入睡后停止)第34頁/共49頁三、治療(一)藥物選擇

1.左旋多巴及復(fù)方制劑

2.抗膽堿能藥物-苯海索(選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，有利于恢復(fù)帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的平衡，對震顫和強直有效)

3.金剛烷胺-(促進紋狀體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺)4.多巴胺能受體激動劑-培高利特、溴隱停第35頁/共49頁(二)臨床應(yīng)用

1.早期盡量不做藥療以震顫為主：抗膽堿藥物以僵硬為主：金剛烷胺

2.中晚期左旋多巴及其復(fù)方制劑第36頁/共49頁(三)主要不良反應(yīng)抗膽堿藥金剛烷胺左旋多巴增加眼壓抑制腺體分泌松弛平滑肌誘發(fā)癲癇加重腎、心衰1.消化系統(tǒng)：厭食、嘔吐、脹氣、吞咽困難、多涎、舌部燒灼感、腹瀉或便秘等2.心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、心動過速、高血壓、心律不齊3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：舞蹈病樣及不自主動作、共濟失調(diào)、肌肉抽搐、麻木、軟弱、疲乏、頭痛、角弓反張；激動、焦慮、失眠、惡夢、驚厥；精神病發(fā)作，抑郁及輕躁狂4.血液系統(tǒng)：貧血、粒細胞增多、白細胞減少

5.眼：眼瞼痙攣、復(fù)視、視物模糊、瞳孔擴大6.其它：流鼻涕、潮紅、皮疹、尿及汗發(fā)黑、尿潴留或失禁、水腫，可短暫的肝臟酶升高，尿蛋白、尿酸增加等，偶可加重痛風(fēng)第37頁/共49頁第五節(jié)老年癡呆--阿爾茨海默病第38頁/共49頁定義：以進行性記憶減退認知及行為障礙為主要表現(xiàn)的大腦皮質(zhì)功能減退綜合癥第39頁/共49頁一、病因和發(fā)病機制(一)阿爾茨海默病進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病(大腦中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞喪失或者蠟狀的沉淀物)

發(fā)病機制：

1.由于淀粉樣前蛋白的異常使蛋白漏出細胞膜，導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)和細胞死亡

2.載脂蛋白E(APO-E4)的增多使神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)和細胞死亡。第40頁/共49頁(二)血管性癡呆

由腦血管病所致的癡呆叫血管性癡呆。

發(fā)病機制：

1.腦動脈閉塞導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死和腦組織容積減少

2.缺血和缺氧性低灌注

3.皮質(zhì)下白質(zhì)病變

4.各種類型的炎癥性腦血管病第41頁/共49頁二、臨床表現(xiàn)

典型臨床特征：

失憶型記憶功能障礙語言功能惡化和視覺空間缺陷

并發(fā)癥：

1.行為方面-不友善，激動，迷路與不合作

2.精神方面-抑郁，焦慮與偏執(zhí)狂反應(yīng)等

3.繼發(fā)感染-肺部感染、尿路感染等

第42頁/共49頁三、治療(一)原則

1.神經(jīng)保護療法

2.膽堿酯酶抑制劑

3.非藥物干預(yù)和精神藥物減少行為障礙

4.健康維護活動

5.醫(yī)師與家人及照看病人的其他人員聯(lián)合第43頁/共49頁（二）一般方法1.增加Ach合成和釋放2.抑制Ach降解-乙酰膽堿酯酶抑制劑(他克林、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他