神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷-病史采集

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—病史采集第1頁/共49頁第一章緒論

第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第四章消化系統(tǒng)疾病

第五章泌尿系統(tǒng)疾病

第六章血液系統(tǒng)疾病

第七章內(nèi)分泌和代謝疾病

第八章風(fēng)濕性疾病

第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第十章精神疾病目錄第2頁/共49頁主編劉柏炎岳淑英

副主編蒲永莉李慶蘭董新華陳紅蓮

編者（以姓氏筆畫為序）

王雷（山東省立第三醫(yī)院）

包寧（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院）

劉柏炎（益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

楊傳剛（雅安市第四人民醫(yī)院）

李慶蘭（楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校）

張潔羽（黑龍江護(hù)理高等專科學(xué)校）

陳紅蓮（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

岳淑英（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

董新華（益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

蒲永莉（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校）

綦兵（天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

數(shù)字化教材編委會第3頁/共49頁第九章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病第4頁/共49頁

第一節(jié)總論第5頁/共49頁

本課目標(biāo)1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀及常用的體格檢查方法。2.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的疾病診斷、生理及解剖特點(diǎn)。3.了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查。第6頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理

7

腦：大腦、間腦、腦干、小腦中樞神經(jīng)脊髓

神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)第7頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理

腦神經(jīng)：12對周圍神經(jīng)

脊神經(jīng)：31對按與中樞相連情況分類按分布對象分類周圍神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)：內(nèi)臟、心血管、平滑肌、腺體軀體神經(jīng)：分布于體表、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)按信息傳導(dǎo)方向分類周圍神經(jīng)感覺（傳入）神經(jīng)：軀體感覺、內(nèi)臟感覺運(yùn)動(dòng)（傳出）神經(jīng)：軀體運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)又分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)第8頁/共49頁內(nèi)臟大神經(jīng)交感干腹腔結(jié)馬尾盆內(nèi)臟神經(jīng)腹下神經(jīng)

骶叢腰叢胸神經(jīng)

臂叢頸叢脊神經(jīng)節(jié)脊髓延髓間腦大腦小腦腦橋中腦第9頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理大腦的血供主要來源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，是腦的重要供血?jiǎng)用}。以頂枕溝為界，大腦半球前2/3和部分間腦由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)，大腦半球后1/3及部分間腦、腦干和小腦由椎基底動(dòng)脈供應(yīng)。兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈相連，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈相連，在腦底部形成了環(huán)狀吻合，稱大腦動(dòng)脈環(huán)，即willis環(huán)。此環(huán)使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)互相交通，具有調(diào)節(jié)血流重新分布的作用。第10頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能1.指揮和協(xié)調(diào)軀體的運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能，感受肌體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息并做出相應(yīng)反應(yīng)2.參與人的意識、學(xué)習(xí)、記憶、綜合分析等高級神經(jīng)活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理

第11頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因感染、血管病變、外傷、腫瘤、中毒、免疫障礙、遺傳因素、先天發(fā)育異常和代謝障礙等2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷方式（1）定位診斷：根據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識及輔助檢查結(jié)果對癥狀進(jìn)行分析，推斷其發(fā)病部位（2）定性診斷：在定位診斷基礎(chǔ)上確定病變的性質(zhì)和原因3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷方法（1）病史的采集（2）體格檢查（3）輔助檢查第12頁/共49頁

包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史和家族史。病史采集過程中應(yīng)重點(diǎn)詢問患者首發(fā)癥狀的相關(guān)信息，因其特點(diǎn)常常具有定位價(jià)值，部位和范圍多提示病灶位置。起病形式、癥狀的發(fā)展規(guī)律也是判斷疾病性質(zhì)的重要依據(jù)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—病史采集第13頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—癥狀頭痛第14頁/共49頁頭痛1.概念通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱頭痛2.病因顱內(nèi)感染、占位病變、腦血管疾病、顱外頭面部疾病、全身疾病等3.頭痛性質(zhì)與程度（1）搏動(dòng)性疼痛—血管性頭痛（2）鈍痛或脹痛—腫瘤（3）電擊樣短促劇痛，沿三叉神經(jīng)放射—三叉神經(jīng)痛第15頁/共49頁

頭痛

4.加重和緩解的因素(1)洗臉、咀嚼可誘發(fā)顏面疼痛，提示三叉神經(jīng)痛(2)顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎所致的頭痛常因轉(zhuǎn)頭、咳嗽而加劇(3)頸部肌肉過度緊張引發(fā)的頭痛，頸部活動(dòng)后有所減輕(4)偏頭痛病人服用麥角胺后，頭痛迅速緩解(5)勞累、休息不足、月經(jīng)等也常誘發(fā)頭痛5.頭痛的伴隨癥狀

顱內(nèi)感染病人常伴高熱；小腦腫瘤常伴眩暈；劇烈頭痛伴有噴射樣嘔吐常提示顱內(nèi)壓升高；腦內(nèi)寄生蟲和腫瘤則常伴隨癲癇發(fā)作第16頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—癥狀感覺障礙第17頁/共49頁感覺障礙1.感覺分類

內(nèi)臟感覺

感覺特殊感覺：視覺、聽覺、嗅覺和味覺淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

一般感覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺

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感覺障礙

2.概念機(jī)體對各種形式的刺激失去感知或感知減退，如疼痛、溫度觸摸、按壓、震動(dòng)等，稱為感覺障礙3.病因（1）感染（2）血管病變（3）藥物及化學(xué)毒物因素（4）腦腫瘤、腦外傷（5）全身代謝性疾?。?）情緒激動(dòng)、休息不足、過度勞累、意識不清等第19頁/共49頁

感覺障礙

4.臨床表現(xiàn)（1）抑制性癥狀a.感覺減退：病人在清醒狀態(tài)下，對強(qiáng)刺激產(chǎn)生弱感覺如聽覺減退、視覺減退、味覺減退、深感覺減退b.感覺缺失：病人在清醒狀態(tài)下，對刺激無感覺如面部感覺缺失、實(shí)體感覺缺失等

同一部位所有感覺均缺失稱為完全性感覺缺失同一部位某種感覺缺失而其他感覺存在稱為分離性感覺缺失第20頁/共49頁感覺障礙（2）刺激性癥狀a.感覺過敏：即輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺b.感覺過度：對刺激的興奮閾增高，刺激必須達(dá)到閾值以上才能感覺到表現(xiàn)為劇烈的定位不明確的、難以形容的不適感c.感覺倒錯(cuò)：對刺激的感覺錯(cuò)誤如熱的刺激產(chǎn)生冷的感覺，觸覺誤認(rèn)為痛覺等d.感覺異常：沒有接受任何刺激卻出現(xiàn)異常的感覺如患者感到某些部位有蟻行感、重壓感、針刺感、灼燒感此癥狀多為患者主觀感受，客觀檢查并未發(fā)現(xiàn)異常第21頁/共49頁感覺障礙5.類型類型臨床表現(xiàn)常見病因末梢型四肢對稱性末端各種感覺障礙（痛、溫覺等），呈手套-襪套樣分布，遠(yuǎn)端重于近端多發(fā)性神經(jīng)病神經(jīng)干型分布區(qū)內(nèi)所有感覺減退或消失尺、橈神經(jīng)損傷后根型感覺障礙呈單側(cè)節(jié)段性，范圍與神經(jīng)根分布一致，常伴劇烈的放射性疼痛腰椎間盤脫出傳導(dǎo)束型①脊髓橫貫性損害：病變平面以下所有感覺均減弱或消失②后索型：薄束、楔束損害，受損平面以下深感覺障礙、精細(xì)感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)③側(cè)索型：健側(cè)平面以下分離性感覺障礙④脊髓半切征：受損平面以下同側(cè)深感覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙（脊髓半切綜合征Bromn-Sequard）脊髓炎、脊髓腫瘤糖尿病、脊髓癆—脊髓外傷、髓外占位性病變脊髓前聯(lián)合型受損部位雙側(cè)節(jié)段性對稱性分離性感覺障礙脊髓空洞征、脊髓內(nèi)腫瘤脊髓后角型患側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（痛溫覺障礙，觸覺、深感覺存在）脊髓空洞征、脊髓內(nèi)腫瘤馬尾圓錐型肛門周圍及會陰部呈鞍狀感覺缺失腫瘤、炎癥腦干型同側(cè)面部、對側(cè)半身感覺障礙，即交叉性感覺障礙Wallenberg綜合征丘腦型對側(cè)偏身完全性感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛（丘腦痛）腦血管病內(nèi)囊型對側(cè)偏身感覺障礙，常伴偏癱、偏盲（三偏綜合征）腦血管病皮質(zhì)型健側(cè)復(fù)合感覺（精細(xì)覺）障礙，可出現(xiàn)對側(cè)一個(gè)上肢或一個(gè)下肢的感覺缺如，刺激病灶可引起局限性感覺性癲癇發(fā)作第22頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—癥狀意識障礙第23頁/共49頁意識障礙1.概念

意識障礙是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，包括覺醒度下降和意識內(nèi)容變化覺醒度下降表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷意識內(nèi)容變化表現(xiàn)為意識模糊和譫妄狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)和植物狀態(tài)屬于特殊意識障礙第24頁/共49頁

意識障礙

2.分類（1）以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡(somnolence)一種病理性持續(xù)思睡狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，能被喚醒，醒后可配合檢查及正確回答問題，刺激停止后又繼續(xù)入睡?；杷?stupor)比嗜睡程度深的覺醒障礙。正常的外界刺激不能喚醒，高聲呼喚或較強(qiáng)的刺激方可有短時(shí)間清醒，醒后可簡單答話，刺激減弱后很快入睡。第25頁/共49頁意識障礙昏迷(coma)意識完全喪失，任何刺激都不能喚醒，無自主活動(dòng)無自發(fā)睜眼。按昏迷程度可分為三級：①淺昏迷:可偶見無意識動(dòng)作及眼睛半閉合狀態(tài)。對周圍事物及聲、光等刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有回避動(dòng)作和痛苦表情。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、以及吞咽反射存在②中昏迷:對一般外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激才可見防御反射角膜反射和瞳孔對光反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂③深昏迷:對任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主動(dòng)作。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失。生命體征明顯改變，呼吸不規(guī)則第26頁/共49頁意識障礙（2）以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊(confusion)注意力減退，情感淡漠，定向力障礙，隨意活動(dòng)減少，語言不連貫性，對周圍環(huán)境的理解和判段低于正常水平譫妄(delirium)以興奮性增高為主的意識模糊，患者的認(rèn)知功能下降，覺醒度改變，日夜顛倒；行為無章、興奮躁動(dòng)、注意力無法集中；定向障礙、言語增多、思維混亂、常有錯(cuò)覺和幻覺第27頁/共49頁

意識障礙

（3）特殊類型的意識障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)(decorticatedstate)：大腦皮質(zhì)受到廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然完好身體姿勢較特殊，為雙前臂屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足部屈曲，又稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。植物狀態(tài)(vegetativestate)又稱無反應(yīng)覺醒綜合征。指嚴(yán)重腦損傷后有覺醒但無意識的狀態(tài)。第28頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—癥狀運(yùn)動(dòng)障礙第29頁/共49頁運(yùn)動(dòng)障礙—癱瘓1.分類

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓別稱痙攣性癱瘓、中樞性癱瘓、硬癱弛緩性癱瘓、周圍性癱瘓、軟癱病損部位上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元及其發(fā)出的下行纖維病變脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其軸突組成的前根、神經(jīng)叢及其周圍神經(jīng)癱瘓分布以整個(gè)肢體為主以肌群為主肌張力增高降低淺反射消失消失腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射陽性陽性肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌束顫動(dòng)無可有，早期出現(xiàn)肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)電位第30頁/共49頁運(yùn)動(dòng)障礙2.癱瘓的類型癱瘓類型臨床表現(xiàn)損傷部位常見病因單癱單個(gè)肢體或面部的中樞性癱瘓大腦皮質(zhì)腫瘤壓迫、腦梗死偏癱一側(cè)面部和肢體癱瘓一側(cè)大腦半球、內(nèi)囊急性腦血管病截癱雙下肢癱瘓脊髓胸、腰段脊髓橫貫性損害四肢癱四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減弱脊髓高頸段、周圍神經(jīng)外傷、腫瘤吉蘭-巴雷綜合征交叉性癱瘓病變側(cè)腦神經(jīng)支配的肌肉麻痹和對側(cè)上下肢癱瘓腦干一側(cè)腦干腫瘤、炎癥及血管病變局限性癱瘓某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力單根神經(jīng)或一組神經(jīng)單神經(jīng)病變、肌炎第31頁/共49頁運(yùn)動(dòng)障礙3.肌力分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級有輕微肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級可有關(guān)節(jié)活動(dòng)。肢體僅能水平運(yùn)動(dòng)，不能克服重力抬起3級肢體能夠抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能抵抗阻力，但未達(dá)到正常5級正常肌力第32頁/共49頁運(yùn)動(dòng)障礙

僵硬：肌張力增強(qiáng)引起肌肉僵硬、活動(dòng)受限甚至不能活動(dòng)，如痙攣、僵直、強(qiáng)直（鉛管樣、齒輪樣）不自主運(yùn)動(dòng)：常由椎體外系損傷引起。病人的面部、肢體、軀干等不自主的出現(xiàn)一些無目的無規(guī)律的活動(dòng)，如手足徐動(dòng)震顫、舞蹈樣動(dòng)作等共濟(jì)失調(diào)：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙造成動(dòng)作不準(zhǔn)確、不流暢、不平衡等稱為共濟(jì)失調(diào)。主要見于小腦損害，前庭系統(tǒng)病變。累及咽喉肌是也可出現(xiàn)語言障礙。

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神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—體格檢查

一般檢查1.一般情況：性別、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、面容表情2.生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓3.意識狀態(tài)、體位、姿勢、步態(tài)4.頭頸部、皮膚黏膜檢查5.胸、腹部和脊柱四肢檢查

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神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腦神經(jīng)檢查(1)嗅神經(jīng)(6)前庭神經(jīng)(2)視神經(jīng)(7)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)(3)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)(8)副神經(jīng)(4)三叉神經(jīng)(9)舌下神經(jīng)(5)面神經(jīng)①運(yùn)動(dòng)功能②味覺檢查第35頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查共濟(jì)失調(diào)

①指鼻試驗(yàn)：囑患者上肢伸直，用示指尖觸及鼻尖，先慢后快，睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較②跟-膝-脛試驗(yàn)：被檢者取仰臥位，抬高一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，沿脛骨前緣下移③輪替試驗(yàn)：囑被檢者前臂伸直，快速旋前和旋后，或用一側(cè)手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，或用足趾反復(fù)快速叩擊地面等第36頁/共49頁

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

共濟(jì)失調(diào)④閉目難立征：被檢者兩足并攏站立，兩手臂向前平伸、閉目出現(xiàn)站立不穩(wěn)、欲跌倒，提示深感覺障礙或感覺共濟(jì)失調(diào)⑤對指試驗(yàn)囑被檢者張開雙臂，兩手示指由遠(yuǎn)及近進(jìn)行對指第37頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—體格檢查共濟(jì)失調(diào)

小腦蚓部損害小腦半球損害主要特點(diǎn)軀干共濟(jì)失調(diào)同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒，閉目難立征（+），睜眼亦不能改善；行走時(shí)兩腳分開，呈醉酒步態(tài)；肌張力正常上肢較下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動(dòng)作比粗略動(dòng)作重。指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（+）；常見水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，且眼睛注視病灶側(cè)時(shí)加重言語障礙不明顯小腦性語言（構(gòu)音不清或暴發(fā)性語言）常見病因兒童小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤小腦腫瘤、腦血管病等第38頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—感覺系統(tǒng)檢查（一）淺感覺

痛覺觸覺溫度覺（二）深感覺運(yùn)動(dòng)覺位置覺

振動(dòng)覺第39頁/共49頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—感覺系統(tǒng)檢查（三）復(fù)合感覺

①皮膚定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸患者皮膚后，讓其指出觸碰位置。皮膚定位覺障礙常見于皮質(zhì)病變，故其又稱皮質(zhì)感覺。②兩點(diǎn)辨別覺：用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸被檢者皮膚，使被檢者感覺為兩點(diǎn)，逐漸縮小距離使其感覺為一點(diǎn)，進(jìn)行測距。其障礙時(shí)常見于額葉病變。③體表圖形覺：囑被檢者閉目，用手指或鈍物在其皮膚上畫簡單圖形（三角形、圓形等），讓其辨認(rèn)，需左右對比。如有障礙，常懷疑丘腦以上病變。④實(shí)體覺：囑被檢者但是觸摸物品，如筆、硬幣等，說出物品形狀、名稱等。實(shí)體覺異常多見于皮質(zhì)病變。第40頁/共49頁

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷—感覺系統(tǒng)檢查

生理反射（一）淺反射

1.提睪反射2.腹壁反射3.跖反射4.角膜反射

5.瞳孔反射第41頁/共49頁

神經(jīng)系統(tǒng)疾