科學(xué)管理合理用血張健

科學(xué)管理合理用血張健第1頁(yè)/共39頁(yè)輸血科的定位及規(guī)劃安全的日常工作：核心---交叉配血用血管理：輸血科---輸血管理科輸血相關(guān)治療技術(shù)科研科教第2頁(yè)/共39頁(yè)輸血科內(nèi)部質(zhì)量管理每周一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，成立科質(zhì)量管理小組，強(qiáng)化日常工作的安全和交叉配血零差錯(cuò)。2013年6月份舉辦《蕪湖地區(qū)安全合理用血研討會(huì)》。2014年4月份舉辦《蕪湖地區(qū)輸血科（血庫(kù))業(yè)務(wù)技術(shù)人員崗位培訓(xùn)班》。輸血科全部人員參加崗位培訓(xùn)并考核合格。科室建立了人員檔案，并進(jìn)行了健康體檢管理。第3頁(yè)/共39頁(yè)保持科室整潔有序第4頁(yè)/共39頁(yè)輸血科質(zhì)量管理制度及操作SOP文件第5頁(yè)/共39頁(yè)全院輸血管理定期檢查專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)分析考試考核第6頁(yè)/共39頁(yè)

輸血管理模式專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)整體管理反饋通報(bào)重點(diǎn)檢查持續(xù)改進(jìn)年終考核管理模式第7頁(yè)/共39頁(yè)

制定年度、季度管理目標(biāo)制定年度、季度及月度工作計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)管理工作計(jì)劃定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)定期公示輸血管理考核結(jié)果將月度、季度輸血管理考核結(jié)果及輸血轉(zhuǎn)向培訓(xùn)考核結(jié)果反饋至科室及當(dāng)事人進(jìn)行整改，并與績(jī)效考核掛鉤。根據(jù)上年度全院、各臨床科室臨床用血管理結(jié)果及醫(yī)院總體管理目標(biāo)，制定全院、科室年度管理目標(biāo)，并分解為季度、月度管理目標(biāo)向科室公示。醫(yī)務(wù)處、輸血科制定年度、季度及月度輸血管理工作實(shí)施計(jì)劃，并定期召開(kāi)輸血管理委員會(huì)匯報(bào)本季度輸血管理工作成效及存在問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整下季度工作重心。通過(guò)科室自查、院級(jí)檢查等多層面進(jìn)行輸血適應(yīng)癥、輸血病歷質(zhì)量、輸血管理成效及輸血安全管理等多維度監(jiān)管，提高臨床合理、科學(xué)、安全用血。每月通過(guò)OA網(wǎng)、《醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》等多種方式公示各科室臨床輸血管理考核結(jié)果。根據(jù)年度管理目標(biāo)及月度、季度考核結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性輸血管理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的合理、安全用血意識(shí)，規(guī)范臨床用血行為。管理措施第8頁(yè)/共39頁(yè)用血科室質(zhì)量管理

每月通報(bào)各個(gè)臨床科室用血情況、互助獻(xiàn)血情況、急診用血情況，提倡科學(xué)合理用血。輸血科每半年對(duì)全院用血、用漿情況進(jìn)行一次調(diào)查分析。第9頁(yè)/共39頁(yè)2012/2013年上半年全院輸血量ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText紅細(xì)胞懸液4196u血漿465040ml血小板冷沉淀92u427.5uClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText紅細(xì)胞懸液3374.5u↓血漿303275ml↓血小板冷沉淀105u↑449u↑第10頁(yè)/共39頁(yè)2012年與2013年上半年全院輸血數(shù)據(jù)比較顯示，住院病人上升1.33%的前提下，紅懸用量降低了19.38%，血漿用量減少了34.79%。第11頁(yè)/共39頁(yè)管理成效

2012/2013年上半年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臨床科室紅懸用量減少了19.38%，各科室用量亦較去年明顯降低，而同期住院病人增加了1.33%，因此住院病人數(shù)校正后2012年上半年紅懸用量減少了20.4%。第12頁(yè)/共39頁(yè)管理成效

2012/2013年上半年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臨床科室血漿用量減少了34.8%，各科室用量亦較去年明顯降低，而同期住院病人增加了1.33%，因此住院病人數(shù)校正后2012年上半年血漿用量減少了35.6%。第13頁(yè)/共39頁(yè)制定年度臨床輸血管理目標(biāo)項(xiàng)目年度目標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度輸血適應(yīng)癥符合率≥90%89%90%91%92%輸血前檢查執(zhí)行率>98%97.5%100%100%100%輸血前血液傳播病原體檢查執(zhí)行率>98%96.8%100%100%100%輸血前知情同意書(shū)簽署執(zhí)行率>98%98%100%100%100%臨床輸血記錄合格率>98%95%100%100%100%臨床輸血記錄保存完整率100%100%100%100%100%血液出入庫(kù)登記完整率100%100%100%100%100%供受血者血型復(fù)查率100%100%100%100%100%血液有效期內(nèi)使用率100%100%100%100%100%輸血全過(guò)程監(jiān)控執(zhí)行率100%100%100%100%100%輸血感染性疾病登記報(bào)告率100%100%100%100%100%不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率100%100%100%100%100%輸血前檢驗(yàn)核對(duì)制度執(zhí)行率100%100%100%100%100%自體輸血率≥5%3.9%4.5%5.0%5.5%成分輸血率≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%人均紅懸用量ml2426252423人均血漿用量ml1112121111第14頁(yè)/共39頁(yè)臨床輸血管理工作計(jì)劃與實(shí)施每季度召開(kāi)輸血管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)本季度輸血管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整改及流程改造，保障臨床用血安全。每月月初制定管理工作計(jì)劃并報(bào)院辦備案，月底進(jìn)行上月度工作完成總結(jié)。第15頁(yè)/共39頁(yè)

示例：輸血管理實(shí)施方案優(yōu)化輸血管理流程定期公示考核結(jié)果強(qiáng)調(diào)科室環(huán)節(jié)質(zhì)控常態(tài)院級(jí)督查重點(diǎn)缺陷管理具體措施2013年第4季度輸血適應(yīng)癥控制較差科室重點(diǎn)連續(xù)跟蹤……制定質(zhì)管員管理辦法，明確質(zhì)管員職責(zé)加強(qiáng)質(zhì)管員工作考核修訂急診用血管理流程，縮短急診用血申請(qǐng)時(shí)間第16頁(yè)/共39頁(yè)管理措施

——嚴(yán)格落實(shí)管理工作計(jì)劃

輸血病歷是體現(xiàn)輸血治療是否合理規(guī)范的重要文件每日由臨床科主任組成的醫(yī)療總值班進(jìn)行輸血病歷檢查，檢查目的在于督查輸血流程規(guī)范，重點(diǎn)檢查輸血告知手續(xù)是否完善、輸血前檢查是否執(zhí)行及輸血指征監(jiān)督等；每半月分別組織一次輸血運(yùn)行病歷集中檢查和歸檔輸血病歷檢查，分別通過(guò)電子化病歷系統(tǒng)及紙質(zhì)掃描病歷等集中檢查，旨在綜合評(píng)價(jià)輸血病歷質(zhì)量，并分析存在的問(wèn)題及不足，向當(dāng)事醫(yī)生發(fā)放整改通知書(shū)并令其參照相關(guān)規(guī)定及時(shí)整改，通過(guò)一系列的管理措施大大提高了臨床醫(yī)護(hù)人員的輸血質(zhì)量管理意識(shí)。輸血病歷檢查輸血問(wèn)題病歷整改通知書(shū)第17頁(yè)/共39頁(yè)管理措施

——定期公示用血情況每月科主任例會(huì)公示全院用血情況（總用血量、自身輸血、特殊用血）每月通報(bào)科室用血情況（各科用血、自身輸血、輸血病案質(zhì)量及輸血合理性評(píng)價(jià)）第18頁(yè)/共39頁(yè)第19頁(yè)/共39頁(yè)2013年12月輸血病歷質(zhì)量通報(bào)

12月份醫(yī)務(wù)處對(duì)全院各臨床用血科室的輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行了督查，此次共抽查61份輸血病歷，其中不合格病歷2份，全院輸血病歷平均合格率為96.7%，病歷平均得分為97.7，比11月份的96.2略有下降。

此次抽查的61份輸血病歷中，1份輸血指征不合理病歷，輸血適應(yīng)癥符合率為98.36%，12月督查結(jié)果顯示全院大部分科室臨床用血指征掌握較嚴(yán)格。第20頁(yè)/共39頁(yè)2014年1月輸血病歷質(zhì)量通報(bào)

1月份醫(yī)務(wù)處對(duì)全院各臨床用血科室的輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行了督查，此次共抽查60份輸血病歷，其中不合格病歷5份，全院輸血病歷平均合格率為91.67%，病歷平均得分為97.4。

此次抽查的60份輸血病歷中，6份輸血指征不合理病歷，其中普外三科2份、消化內(nèi)科2份、普外胃腸1份、重癥醫(yī)學(xué)科1份，全院輸血適應(yīng)癥符合率為90.00%。第21頁(yè)/共39頁(yè)2014年2月輸血病歷質(zhì)量通報(bào)

2月份對(duì)全院各臨床用血科室的輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行督查，此次共抽查40份輸血病歷，其中不合格病歷5份，全院輸血病歷平均合格率為87.5%。

此次抽查的40份輸血病歷中，無(wú)輸血指征不合理病歷，全院輸血適應(yīng)癥符合率為100%，2月份督查結(jié)果顯示全院輸血適應(yīng)癥掌握明顯提高。第22頁(yè)/共39頁(yè)表一：我院臨床科室紅懸使用情況一覽(2013年1月）科室急診用血（U）互助獻(xiàn)血量（U)月度用血總量（U）互助獻(xiàn)血量（U）急診用血比****.8.510.5-2.0.00%****8.2.8.-6.100.00%****1.1.1..100.00%****....

****73.58.85.-77.86.47%****6.5.12.-12.54.17%****22.511.26.-15.86.54%****59.52.61.5-59.596.75%****....

****5..5.-5.100.00%****21.54.33.-29.65.15%****....

****.1..1.

****..

.

****3.18.13.5.23.08%****16.3.25.5-22.562.75%****.6.5.6.5

****.7.11.5-4.50.00%****.12.8.4.0.00%****6.14.20.-6.30.00%****40.21.51.-30.78.43%****6.3.9.5-6.563.16%****..

.

第23頁(yè)/共39頁(yè)****10.57.22.5-15.546.67%****8.5.10.5-10.580.95%****5.4.10.-6.50.00%****5.5.7.-7.78.57%****32.58.40.5-32.580.25%****20.2.27.-25.74.07%****10..10.-10.100.00%****2..2.-2.100.00%****..

.

合計(jì)362.5143.510.

71.08%表二：我市主要用血醫(yī)院紅懸使用和互助獻(xiàn)血情況一覽（2013年1月）醫(yī)院互助獻(xiàn)血比互助獻(xiàn)血量（U)紅懸(U)

****20.71%281.51359

****26.60%143537.5

****57.87%62.5108

第24頁(yè)/共39頁(yè)我院臨床科室紅懸使用情況一覽(2014年3月）科室急診用血（U）互助獻(xiàn)血量（U)月度用血總量（U）互助獻(xiàn)血量（U）急診用血比****2.

5.-5.40.00%****1.4.7.-3.14.29%****

.#DIV/0!****

.#DIV/0!****2.

2.-2.100.00%****5.13.513.5.37.04%****6.4.8.5-4.570.59%****

.#DIV/0!****4.10.15.5-5.525.81%****

6.6..0.00%****

6.6..0.00%****51.7.54.-47.94.44%****2.3.4.-1.50.00%****25.35.68.-33.36.76%****9.

12.5-12.572.00%****2.6.8.5-2.523.53%****4.2.8.5-6.547.06%****6.

6.-6.100.00%第25頁(yè)/共39頁(yè)****44.3.48.-45.91.67%****11.2.514.-11.578.57%****

1.2.-1.0.00%****

.#DIV/0!****1.1.1..100.00%****11.15.16.5-1.566.67%****8.4.10.5-6.576.19%****6.5.8.-3.75.00%****60.12.575.-62.580.00%****7.14.514.5.48.28%****7.15.22.-7.31.82%****12.7.17.5-10.568.57%****6.9.15.-6.40.00%****28.15.35.-20.80.00%****31.10.49.5-39.562.63%****

.#DIV/0!****.2.3.5-1.50.00%****6915-6.40.00%****4

6.5-6.561.54%****333.100.00%****

.#DIV/0!****1

3-3.33.33%合計(jì)364.211.584.5

62.28%（數(shù)據(jù)來(lái)源：蕪湖市中心血站、蕪湖市二院輸血科）第26頁(yè)/共39頁(yè)床位醫(yī)師檢查日期輸血科檢查海泰病歷檢查賬號(hào):****密碼：****1血液內(nèi)科************10.232血液內(nèi)科************10.233血液內(nèi)科************10.234血液內(nèi)科************10.235急診外科************10.236急診外科************10.237急診重癥監(jiān)護(hù)室************10.238急診重癥監(jiān)護(hù)室************10.239急診重癥監(jiān)護(hù)室************10.2310普外胃腸科************10.2311

胸心外科************10.2312泌尿外科************10.23第27頁(yè)/共39頁(yè)檢查結(jié)果記錄檢查醫(yī)師輸血前檢測(cè)輸血知情同意書(shū)輸血指征病歷記錄輸血記錄單臨時(shí)醫(yī)囑（手術(shù)護(hù)理記錄）輸血評(píng)估表有輸血不良反應(yīng)者填該項(xiàng)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)

超時(shí)

無(wú)基本合格缺醫(yī)師簽名基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格有無(wú)基本合格缺醫(yī)師簽名基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)基本合格缺醫(yī)師簽名基本合格基本合格基本合格基本合格缺少評(píng)估表無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格有無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格有無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格有無(wú)基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格基本合格有無(wú)第28頁(yè)/共39頁(yè)臨床輸血安全管理

為了解臨床用血的合理、科學(xué)。我科于10月26-28日對(duì)全院13個(gè)臨床用血科室進(jìn)行了輸血安全專(zhuān)項(xiàng)檢查，共抽查31份病歷。其中24運(yùn)行病歷，7份歸檔病歷。結(jié)果通報(bào)如下：輸血前的檢測(cè)：檢查的臨床科室在輸血前都能申請(qǐng)相關(guān)的檢查，抽查病歷中輸血前檢測(cè)執(zhí)行率為100％。輸血知情同意書(shū)：基本符合要求，但有些同意書(shū)缺醫(yī)師及時(shí)簽名。輸血指征：檢查的31份運(yùn)行病歷中，臨床在輸血指征的把握上基本符合。病歷記錄：24份運(yùn)行病歷中輸血相關(guān)記錄基本完善，但病歷中任有部分科室缺輸血后療效評(píng)估單。輸血記錄單：本次檢查的大多科室都能做到4小時(shí)內(nèi)輸注血制品完畢并記錄完整，消化科有1份病歷超時(shí)（住院號(hào)325945），護(hù)理記錄是發(fā)熱超時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑：基本符合要求。十月份的例行檢查可以看出：我們臨床科室在輸血前的檢測(cè)、病歷記錄方面沒(méi)有太大問(wèn)題，大部分科室在輸血指證上把握的不錯(cuò)，不少科室輸血后缺乏及時(shí)的療效評(píng)估單，希望臨床在患者輸血后及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。有輸血沒(méi)能在4小時(shí)內(nèi)完成，希望臨床醫(yī)師在確認(rèn)用血前，注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱等現(xiàn)象，避免血制品取回后，無(wú)法及時(shí)輸注。隨著氣溫的變化，志愿者無(wú)償獻(xiàn)血率估計(jì)會(huì)有下降，希望今后臨床醫(yī)生在輸血指證的把握上更加科學(xué)、合理、安全，減少不合理用血，緩解用血緊張的局面。輸血科第29頁(yè)/共39頁(yè)2012年輸血管理委員會(huì)成員集體編寫(xiě)了《輸血質(zhì)量管理手冊(cè)》，臨床醫(yī)生人手一冊(cè)，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血。管理措施

——輸血管理培訓(xùn)每年對(duì)于新進(jìn)人員（臨床醫(yī)生、護(hù)士、住院規(guī)培學(xué)員及行政管理人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，均進(jìn)行臨床輸血管理制度及流程培訓(xùn)。第30頁(yè)/共39頁(yè)管理措施

——輸血管理培訓(xùn)自2012年8月1日正式實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部85號(hào)令）以來(lái)，分管院長(zhǎng)多次在院長(zhǎng)培訓(xùn)班及中層干部會(huì)上組織學(xué)習(xí)相關(guān)文件，提高管理層的臨床用血管理意識(shí)。醫(yī)務(wù)處、輸血科多次組織臨床輸血管理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括合理、安全用血規(guī)范及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部85號(hào)令）等相關(guān)文件，并組織臨床用血組織培訓(xùn)考核，考核成績(jī)與個(gè)人、科室績(jī)效考核掛鉤。第31頁(yè)/共39頁(yè)

申請(qǐng)血量>1600ml800ml<申請(qǐng)血量<1600ml申請(qǐng)血量<800ml失血量<600ml主治醫(yī)師申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診用血由醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療總值班執(zhí)行審批程序。主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，副主任以上醫(yī)師簽名審核。主治醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審簽原則上不輸血管理措施

——輸血過(guò)程的質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行輸血分級(jí)管理制度規(guī)范輸血指征。第32頁(yè)/共