高血壓伴冠心病病例研究專家講座

病例

高血壓伴冠心病北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲高血壓伴冠心病病例研究第1頁17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家年預(yù)計動脈粥樣硬化疾病死亡增加達25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家

世界衛(wèi)生組織匯報（1）高血壓伴冠心病病例研究第2頁冠心病患者死亡率1vesselCHD2vesselCHD3vesselCHDLeftmainCHD024681012141611.520.524148713Annualmortality(%)NormalLVfunctionCASSNormalLVfunctionOtherstudiesModerateLVfunctionOtherstudiesadaptedfromSilverman&GrossmanNEngJMed1984;310:1712-1717高血壓伴冠心病病例研究第3頁冠心病合并高血壓患者升高心血管危險

(撫慰劑組/100患者年)高血壓血壓正常高血壓/血壓正常心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56腦卒中1.810.971.87致殘性腦卒中0.770.262.96

ACTION研究高血壓伴冠心病病例研究第4頁心血管疾病危險原因高血壓高膽固醇糖尿病(高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸煙不良飲食及生活方式可控原因(Modifiable)不可控原因(Non-Modifiable)年紀心血管家族史種族AdaptedfromtheU.S.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Availableat:/health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.htmlAccessedonJanuary12,.高血壓伴冠心病病例研究第5頁早期干預(yù)降低心血管事件51015204050556065%CVDdeathsover10yearsFemalesmokerBP180140mmHgTC 75mmol/L(270190mg/dL)124712136111912470AgeAtStartSCOREHighRiskRegionErhardt高血壓伴冠心病病例研究第6頁病歷分析及討論高血壓合并冠心病北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲高血壓伴冠心病病例研究第7頁病例1、男65歲、高血壓史10余年、高血脂史12年，BMI28.2kg/m2,2、長久服用吲噠帕胺2.5mg.間斷服用降脂藥，倍他樂克12.5mgBID.3、3年前發(fā)生心肌梗死，冠狀造影顯示前降支85%長病變狹窄，右冠有彌漫性病變，對前降支植入2個支架。高血壓伴冠心病病例研究第8頁病例

近3月來期，活動顯著時心前區(qū)有不適悶痛，休息可緩解，1周來醫(yī)院檢驗：

BP:158/90mmHg，心率66次/分，總膽固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L

空腹血糖6.2mmol/L

心電圖：V2-V5ST段壓低0.10-0.15mv

TNI0.12高血壓伴冠心病病例研究第9頁

依據(jù)以上癥狀及檢驗

臨床診療：1、急性心肌梗死2、不穩(wěn)定心絞痛3、穩(wěn)定性心絞痛血壓138/88mmHg心電圖：V2-V5ST段壓低0.10-0.15mv

TNI0.12近3月來期，活動明顯時心前區(qū)有不適悶痛，休息可緩解，OMI，雙支病變PCI后高血壓伴冠心病病例研究第10頁臨床懷疑勞力誘發(fā)胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min緩解1個月內(nèi)發(fā)作屢次胸痛，可在靜息發(fā)生，連續(xù)時間長，入院前48小時內(nèi)再發(fā)心電圖，心臟損傷標識物檢驗ST段下移>0.1mv，胸痛消失后恢復(fù)。入院時及入院后12小時后TNT/I正常ST段下移>0.1mv，或出現(xiàn)ST段抬高。TNT/I>0.1ng/mL。血流動力學(xué)/心臟節(jié)律不穩(wěn)定。穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療急性冠脈綜合征強化干預(yù)治療心絞痛分層

惡化勞累型常規(guī)治療無效PCI高血壓伴冠心病病例研究第11頁對穩(wěn)定性冠心病患者怎樣進行病情判斷？什么檢驗方法？癥狀+1、運動平板及24小時動態(tài)心電圖2、ABPM3、超聲心動圖4、心肌核素顯像5、冠狀動脈造影血壓是促進要素病程進展冠脈病變進展是疾病進展關(guān)鍵心臟結(jié)構(gòu)、功效判斷有疾病了解高血壓伴冠心病病例研究第12頁血壓波動類型

1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓改變10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓30%高血壓伴冠心病病例研究第13頁

首先：對患者進行動態(tài)血壓檢驗高血壓伴冠心病病例研究第14頁AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJHypertens.;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件發(fā)生

與動脈硬化進展相關(guān)DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamilyHistoryAcute

Vascular

Event高血壓伴冠心病病例研究第15頁

緊接著進行以下檢驗：超聲心動圖冠脈造影高血壓伴冠心病病例研究第16頁檢驗結(jié)果1、冠造結(jié)果：左盤旋支前降支85%狹窄

病人拒絕再安裝支架2、UCG:左室射血分數(shù)

42%LA3.8mmLVD5.4mm高血壓伴冠心病病例研究第17頁

病例近期服藥：阿司匹林100mg/天立普妥10mg/天倍他樂克25mg/BID欣康20mgBID吲噠帕胺2.5mg/天ACEI雅士達4mg/天高血壓伴冠心病病例研究第18頁治療一月后患者仍有活動后心絞痛發(fā)作血壓138/88mmHg，心率62次/min血脂LDL-C3.0mmol/LTC5.0mmol/L高血壓伴冠心病病例研究第19頁目前臨床應(yīng)怎樣藥品治療？1、是否需要強化抗心絞痛治療？2、是否需要繼續(xù)強化降脂治療3、是否還需要強化降壓治療高血壓伴冠心病病例研究第20頁

強化抗心絞痛應(yīng)該選取何種藥品1、增加硝酸酯藥品時間及劑量2、增加B-受體阻滯劑（倍他樂克）劑量4、增加二氫吡啶鈣離子拮抗劑5、增加其它藥品（萬爽力）當前用藥：倍他樂克25mg/BID欣康20mgBID

血壓：138/88mmHg，心率：62次/min高血壓伴冠心病病例研究第21頁在強化心絞痛治療中：B-受體阻滯劑（心率偏快）鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥品是主要選擇藥品（心率偏快）（血壓偏高）（心絞痛癥狀）高血壓伴冠心病病例研究第22頁高血壓伴冠心病病例研究第23頁CAMELOT/NORMALISE結(jié)果高血壓伴冠心病病例研究第24頁CCB在冠心病二級預(yù)防中作用改進冠心病預(yù)后阿司匹林他汀類藥品β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑ACE抑制劑改進心絞痛癥狀硝酸鹽類β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑

長期有效鈣通道阻斷劑不但能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改進冠心病臨床預(yù)后，在冠心病二級預(yù)防及治療中含有一定地位JAmCollCardiol,;40:1366-74;高血壓伴冠心病病例研究第25頁此冠心病患者血脂應(yīng)該達何水平？1、LDL-C<3.4mmol/L2、LDL-C<2.6mmol/L3、LDL-C<2.0mmol/L4、LDL-C<1.8mmol/L當前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L高血壓伴冠心病病例研究第26頁

CHD風(fēng)險與LDL-C關(guān)系Grundy,SM.etal.Circulation;110;227-23930%30mg/dL高血壓伴冠心病病例研究第27頁危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥品治療高度危險

<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥

可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)

考慮藥品選取)中度高危

<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥品選取)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考慮藥品選取)Grundy,SM.etal.Circulation;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥品治療可選NCEP（ATPIII）Report高血壓伴冠心病病例研究第28頁

此患者怎樣強化選取降脂藥品?1、增加立普妥劑量至20mg2、換用其它大劑量他汀藥（改用舒降之40mg）3、加用貝特類降脂藥品4、增加煙酸類藥品當前用藥：立普妥10mg當前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L高血壓伴冠心病病例研究第29頁現(xiàn)有各種他汀降LDL-C到達30-40%左右所需劑量(標準劑量)

藥品劑量,mg/dLDL降幅,%

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀4035

氟伐他汀4025

瑞伐他汀539每次將上述標準劑量加倍,可使LDL-C水平下降約6%Grundy,SM.etal.Circulation;110;227-239高血壓伴冠心病病例研究第30頁LDL-C70mg/dlCRP2mg/l

高血壓伴冠心病病例研究第31頁

該患者血壓是否需要再降低？高血壓伴冠心病病例研究第32頁年ESH/ESC指南：危險分層血壓（mmHg）其它危險原因和病史正常血壓SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891級高血壓SBP140-159DBP90-992級高血壓SBP160-179DBP100-1093級高血壓SBP≥180DBP≥110無其它危險原因平均危險平均危險

低危中危

高危1-2個危險原因低危低危

中危中危

極高危≥3個危險原因或TOD或糖尿病中危高危高危高危

極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危

高血壓伴冠心病病例研究第33頁結(jié)論：在高血壓前期范圍內(nèi)，與SBP＞125mmHg相比，SBP＜125mmHg更有利于延緩冠狀動脈疾病進展，這亦支持流行病學(xué)研究，即SBP水平越低，危險越小。CAMELOT研究TAV改變（mm3）高血壓伴冠心病病例研究第34頁冠心病使用CCB治療血壓降低

血壓下降幅度

ACTION

拜心同60mg

血壓正常組血壓正常+高血壓組高血壓組基線血壓

122.3/74.6151/85137/80降壓幅度-1.9/0.514.5/7.06/3

結(jié)束血壓124.1/74.1136.5/78131/77高血壓伴冠心病病例研究第35頁冠心病患者拜心同治療組不一樣血壓水平組

合并其它降壓藥品比較

ACTION

拜心同60mg

血壓正常組血壓正常+高血壓組高血壓組CCB83%79%84%B-受體阻滯劑

78%

79%77%ACEI/ARB25%22%35%利尿劑13%14%26%高血壓伴冠心病病例研究第36頁拜新同顯著

冠心病糖尿病冠脈造影、頑固心絞痛發(fā)作27%降低頑固心絞痛P=0.0117%

降低再次PCI冠心病糖尿病亞組24%

降低再次冠造ACTION:臨床終點高血壓伴冠心病病例研究第37頁高危患者受益更大

合并缺血性心臟病主要心血管事件與目標血壓關(guān)系05101520908580mmHg目標舒張壓主要心血管事件/每1000病人年Hanssonetal1998高血壓伴冠心病病例研究第38頁怎樣強化降壓治療？增加ACEI劑量增加ARB類藥品增加二氫吡啶類CCB增加利尿劑劑量當前血壓ABPM24小時 135/88mmHg

白晝 138/86mmHg

夜間 130/88mmHg辦公室血壓： 140/88mmHg138/88mmHg已用降壓藥品：倍他樂克25mg/BID吲達帕胺2.5mg\雅士達4mg高血壓伴冠心病病例研究第39頁

年中國高血壓防治指南推薦ABPM正常值參考標準

時間參考值二十四小時<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg高血壓伴冠心病病例研究第40頁

中國高血壓指南加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益藥品。實線相連為合理組合。提倡達標聯(lián)適用藥方法高血壓伴冠心病病例研究第41頁高血壓冠心病患者

合理降壓聯(lián)合B-受體阻滯劑+長期有效CCBACEI/ARB+利尿劑長期有效CCB+ACEI或ARBCCB+利尿劑B-受體阻滯劑+ACEI+長期有效CCB高血壓伴冠心病病例研究第42頁ASCOT研究設(shè)計氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設(shè)計ASCOT-BPLA主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病撫慰劑阿托伐他汀

10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)高血壓伴冠心病病例研究第43頁收縮血壓及舒張血壓改變mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

atenololthiazide amlodipineperindopril137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT研究高血壓伴冠心病病例研究第44頁BPLA

心血管死亡+心肌梗死+腦卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76-0.92)p<0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)累積事件發(fā)生率（％）立普妥10mg+降壓撫慰劑+降壓p=0.000536%

3.3年

ASCOT-LLA（一級終點）非致死性心梗和致死性冠心病高血壓伴冠心病病例研究第45頁CAMELOT研究絡(luò)活喜依那普利基線血壓(mmHg)129.5/77.7128.9/77.2治療后血壓(mmHg) 124.7/75.2124.0/75.8平均血壓下降(mmHg)4.8/2.54.9/2.4高血壓伴冠心病病例研究第46頁他汀 84.3% 81.7% 83.1% 0.46利尿劑 33.4% 26.8% 32.1% 0.02β-阻斷劑 78.8% 74.7% 74.2% 0.11阿司匹林 95.4% 94.7% 94.4% 0.69ACEI 12.8% 7.0% 7.4% <0.001ARB 2.3% 1.6% 1.7% 0.61鈣拮抗劑 12.1% 6.1% 5.0% <0.001撫慰劑

(n=655)依那普利

(n=673)絡(luò)活喜

(n=663)P值*試驗治療和伴隨用藥均值(SD)或百分比試驗治療調(diào)整至全目標劑量 89.80% 84.30% 86.70% 0.01試驗藥品劑量均值(SD),mg N/A 17.4(3.7) 8.6(2.0) N/A完成試驗93.7%92.4%93.4%0.62 TheCovalentGroup,Inc.高血壓伴冠心病病例研究第47頁No.atrisk撫慰劑 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 5