蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

【定義】

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。臨床上將SAH分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。由于軟腦膜血管破裂出血直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為原發(fā)性。由于腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱為繼發(fā)性?！局刖W(wǎng)膜下腔出血的病因、發(fā)病機制及病理變化】

先天性動脈瘤破裂

動靜脈畸形

高血壓動脈硬化

其它

（1）先天性動脈瘤破裂

SAH最常見的病因是先天性動脈瘤破裂(占50%～80%)。先天性腦動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)交叉處及其主要分支,顱內(nèi)A瘤是動脈壁上的異常膨出，由于先天或后天因素，腦動脈壁的強度和彈性被削弱，在血液流窩的沖擊下血管壁向外膨出而漸形成動脈瘤。其中位于前半環(huán)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)者約占85%,位于后半環(huán)椎-基底動脈系統(tǒng)者約占15%。由于瘤內(nèi)、瘤壁和瘤外的條件變化,可導(dǎo)致動脈瘤破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔即引起SAH。

（2）血管畸形腦血管畸形是一種先天性異常，包括腦動靜脈畸形(AVM)、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴張等。常位于大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)的腦表面。大的AVM多見于幕上,幕下者少見;小的AVM幕上、幕下分布近似。因其血管壁先天性發(fā)育不全,變形，厚薄不一,很易破裂出血,故AVM也是SAH常見原因之一。（3）高血壓動脈硬化

占10%-15%，主要發(fā)生在50歲以上的中老年人。中年以后動脈粥樣硬化形成，高血壓可以加重動脈硬化，使血管內(nèi)彈力纖維層變性斷裂和膽固醇沉積于內(nèi)膜,經(jīng)過血液沖擊逐漸擴張形成梭形動脈瘤,故極易引起破裂出血,導(dǎo)致SAH。（4）其它

血液病、顱內(nèi)腫瘤、脊髓病變、感染性疾病、中毒及血管性過敏反應(yīng)、維生素缺乏癥及外傷等也可引起SAH?！九R床表現(xiàn)】

各年齡均可發(fā)病，最小者3個月，最大者90歲，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。（一）先兆和誘因：多數(shù)患者有一定誘因，如舉重、彎腰、劇烈運動、情緒波動、飲酒等。絕大多數(shù)突然起病。（二）神經(jīng)癥狀

1、頭痛突發(fā)劇烈頭痛、為常見的首發(fā)癥狀，占80%-95%，表現(xiàn)劇烈痛，大多數(shù)為全頭痛和頸后部痛，少數(shù)為局部和一側(cè)頭痛。

2、神志改變出現(xiàn)不同程度的意識障礙表現(xiàn)為短暫性昏厥、嗜睡、昏睡、意識模糊甚至昏迷嚴(yán)重者可持續(xù)昏迷直至死亡。意識障礙程度、持續(xù)時間與出血量、出血部位及有無再出血、腦血管痙攣、腦水腫、顱壓增高有關(guān)。（二）神經(jīng)癥狀

3、精神癥狀

多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。一般經(jīng)過數(shù)周回復(fù)。4、惡心嘔吐多有顱內(nèi)壓增高引起，臨床常見，突然出現(xiàn)，或與頭痛同時出現(xiàn)，有時呈噴射性嘔吐，伴面色蒼白、出冷汗。5、癲癇發(fā)作多發(fā)生在起病時或出血后短時間內(nèi)，多見于大腦半球表淺的腦血管畸形。

（二）神經(jīng)癥狀

6、生命體征變化發(fā)病后2-3天開始發(fā)熱，T可達(dá)38-39度，多見于老年患者，可與下丘腦損害有關(guān)，經(jīng)1-2日病情穩(wěn)定后趨于正常。P大多正常，如增快、不齊或減慢應(yīng)檢查是否有感染或顱壓增高。7、腦膜刺激征，發(fā)生在發(fā)病后數(shù)小時至6天，1-2日最多見，伴有頸背部痛，頸項強直。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

（三）其它臨床癥狀：

如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。【檢查】（1）、實驗室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高（大于－1.96KPa），腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高。（2）、心電圖：可有心律失常，并以心動過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。（3）、頭顱CT掃描：是首選，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。（4）、TCD檢查：可檢測SAH后腦血管有無畸形。腦血管造影是最有意義的輔助檢查。

【蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)治療原則】1、一般療法：在急性期為了避免引起再次出血，要保持安靜，避免情緒激動，保持大便通暢，防止用力排便、嚴(yán)重的咳嗽等。臥床休息，在急性期一般要求1個月。2、嚴(yán)格控制血壓，高血壓患者可同時應(yīng)用降血壓藥和利尿藥，逐漸降低血壓，使血壓降低20％左右。原來血壓正常者，血壓可維持在正常的低水平，即收縮壓維持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。3、降低顱內(nèi)壓：為了降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝，防止蛛網(wǎng)膜粘連，根據(jù)病情可用20％甘露醇加氟美松靜滴，這樣能加強脫水作用。氟美松對降低顱內(nèi)壓和減輕蛛網(wǎng)膜粘連有作用。使用脫水、降顱壓藥時，應(yīng)快速靜脈滴注，要求15－30分鐘滴完。

4、腰穿放腦脊液療法：適用于原發(fā)性SAH，病情相對穩(wěn)定的病人。病人頭痛、嘔吐較重，藥物療效差，可采取放出血性腦脊液的辦法，緩慢地放腦脊液，將顱內(nèi)壓降至初壓的2／3即可。這既降低顱內(nèi)壓力，又可減輕血液對腦膜的刺激，預(yù)防以后的蛛網(wǎng)膜粘連。

5、用止血藥物：抗纖維蛋白溶解酶類止血藥物，能預(yù)防動脈瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能與纖溶酶原激活物質(zhì)產(chǎn)生競爭性抑制，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而使纖維蛋白不易被相對應(yīng)的酶所破壞，因而可延遲血塊的溶解，也就是出血部位被纖維蛋白固定較牢固。常用6—氨基己酸、對羧基節(jié)胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升內(nèi)靜滴。止血藥需用多長時間，應(yīng)視病情而異，通常用7－10天或稍長。

6、對抗腦血管痙攣：為了解除SAH所致的腦血管痙攣，可用異丙基腎上腺素、利血平，必要時可與利多卡因配合。目前多主張用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平可阻止鈣離子的內(nèi)流，擴張血管，解除動脈痙攣。用法：可在發(fā)病的第3天開始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更長。7、對癥處理：頭痛劇烈、煩躁不安，可肌注或曰服安定、魯米那、顱痛定或強痛定，常規(guī)用量，或視病情酌定。必要時用亞冬眠療法，或腰穿放腦脊液，以減輕癥狀。大便秘結(jié)者，以番瀉葉50克開水泡服，或開塞露納肛以通便。

8、防治感染，嚴(yán)重病人應(yīng)給抗生素預(yù)防感染；若已感染者，應(yīng)針對感染的程度及病原菌，給予相應(yīng)的抗生素治療。如發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，多為中樞熱，物理降溫為主。發(fā)病3一4日后體溫逐漸升高者，應(yīng)考慮繼發(fā)感染所致，須積極抗感染。

9、手術(shù)治療：對于顱內(nèi)血管畸形，可采用手術(shù)切除，血管內(nèi)介入以及r－刀治療；顱內(nèi)動脈瘤可行手術(shù)切除或血管內(nèi)介入治療。

手術(shù)對象的選擇：①對輕度頭痛、頸強直或頭痛劇烈，但無定位體征者，應(yīng)早期手術(shù)。②對神志模糊、煩躁不安、有局灶體征或淺昏迷伴偏癱、去大腦強直者，因多有明顯腦水腫或血管痙攣，先保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后，擇期手術(shù)。若顱內(nèi)有血腫，病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡快手術(shù)減壓。③對深昏迷，有去大腦強直，生命體征不穩(wěn)定者，因病情危重，不宜手術(shù)?！咀o(hù)理】

嚴(yán)密觀察病情變化

臥床休息

心理護(hù)理

保持大便通暢

預(yù)防并發(fā)癥

出院指導(dǎo)

嚴(yán)密觀察病情變化

除觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓外，應(yīng)特別觀察瞳孔、頭痛、嘔吐和抽搐等情況的變化。在護(hù)理工作中細(xì)致觀察，提高警惕，通過與患者接觸觀察其特殊反應(yīng)，以判斷病情進(jìn)展情況，必要時可借對話、呼喚疼痛刺激及角膜反射等觀察患者意識障礙的輕重。如患者有脈搏、呼吸減慢，同時有意識障礙、頭痛劇烈、瞳孔不等大、嘔吐頻繁并呈噴射狀、煩躁不安等就有可能發(fā)生腦疝，要及時告知醫(yī)生。

臥床休息

蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者有煩躁不安，精神興奮等癥狀，但有的患者意識障礙很輕，又無肢體癱瘓癥狀，常于病情緩解后，下床活動而造成復(fù)發(fā)。病后2周復(fù)發(fā)率最高，因此這類患者不管癥狀輕重，必須堅持臥床休息1個月。為保證患者臥床休息好，護(hù)士必須向其講解臥床休息的重要意義，以取得合作同時做好基礎(chǔ)護(hù)理。精神癥狀嚴(yán)重躁動不安、頭痛、嘔吐，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)給予脫水劑，可使患者減輕頭痛安靜入睡。

心理護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者常有煩躁不安、精神興奮等癥狀，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時做好宣教工作，良好的護(hù)患關(guān)系是順利實施心理護(hù)理的關(guān)鍵，通過選派有經(jīng)驗的護(hù)工了解患者的心理狀況，加強心理疏導(dǎo)，耐心的解釋，使患者了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療及減輕控制癥狀的方法，使患者保持輕松愉快的心情，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

保持大便通暢

患者因便秘大便用力，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，因此保持大便通暢，防止復(fù)發(fā)是非常重要的。護(hù)理人員要每天詢問患者排便情況，認(rèn)真記錄，如有便秘應(yīng)早期給予緩瀉劑從而順利排便，為防止便秘，每次飯后1~2h按摩腹部數(shù)分鐘，可促進(jìn)腸蠕動，有助于消化。

預(yù)防并發(fā)癥

伴有意識障礙的重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血，常合并肺內(nèi)感染，對嘔吐頻繁的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，及時引流嘔吐物，痰多時隨時吸出，可防止吸入性肺炎，保持呼吸道通暢，需要時給予吸氧。給予吸氧期間應(yīng)經(jīng)常巡視患者，觀察給氧效果及病情及時將情況告知醫(yī)生。每日保持水電解質(zhì)和熱量的最低需要量，昏迷3天以上者應(yīng)考慮鼻飼補充營養(yǎng)，伴有偏癱的患者，喂食時應(yīng)取健側(cè)臥位，以預(yù)防食物沿麻痹側(cè)流入氣管。

出院指導(dǎo)

由于患者經(jīng)濟條件限制，往往病情好轉(zhuǎn)時就要求出院，有的只住1周左右，這時要向患者介紹出院后的注意事項，臥床休息必須堅持1個月適當(dāng)活動，以理解、關(guān)心的態(tài)度與患者及家屬交談，著重心理疏導(dǎo)和護(hù)理，解除患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期門診隨診，加強營養(yǎng)，增強自體抵抗力，注意預(yù)防感冒，偏癱患者要加強肢體鍛煉，養(yǎng)成良