斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理專家講座

斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第1頁(yè)斷肢/指再植術(shù)后

預(yù)防血管危象護(hù)理斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第2頁(yè)血管危象概述血管危象是斷指(肢)再植術(shù)后因吻合動(dòng)靜脈循壞障礙所引發(fā)一系列病理、生理改變。包含動(dòng)脈危象和靜脈危象。其發(fā)生與各種原因相關(guān)。尤其是對(duì)多個(gè)毀損性離斷指體移位橋接再植來(lái)說(shuō)，因?yàn)檠苡卸鄠€(gè)吻合口，而且存在血管不匹配問題，屬于特殊類型創(chuàng)傷。所以術(shù)后極易發(fā)生各種血管危象，而血管危象是再植失敗主要原因?？蔀閯?dòng)脈痙攣或靜脈栓塞。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第3頁(yè)

當(dāng)前研究顯示引發(fā)血管危象原因主要為疼痛、嚴(yán)寒、精神擔(dān)心及吸煙或因血管吻合質(zhì)量差、清創(chuàng)不徹底、縫線過(guò)緊及敷料壓迫過(guò)緊等原因，多發(fā)生于術(shù)后1天～3天。所以只有做到外科手術(shù)與圍手術(shù)期護(hù)理并重才能有效降低血管危象發(fā)生率。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第4頁(yè)一、再植術(shù)后血管危象原因1、神經(jīng)生理及疼痛原因2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒原因3、嚴(yán)寒及吸煙原因4、損傷程度及技術(shù)原因斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第5頁(yè)1、神經(jīng)生理及疼痛原因人神經(jīng)生理節(jié)律呈周期性改變，夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管呈收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈痙攣易致血管危象發(fā)生。同時(shí)因?yàn)橐归g進(jìn)食、水及輸液量降低，血液相當(dāng)白天濃縮，更易形成血栓。夜間患者注意力集中，患肢/指疼痛較白天猛烈，疼痛反射造成小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第6頁(yè)2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒原因大多數(shù)患者因外傷、疼痛、手術(shù)、環(huán)境改變及對(duì)預(yù)后擔(dān)憂，常處于焦慮及情緒擔(dān)心狀態(tài)中，植物神經(jīng)系統(tǒng)反射造成小血管連續(xù)收縮后痙攣，同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)血液高凝狀態(tài)，易形成血栓，誘發(fā)血管危象。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第7頁(yè)3、嚴(yán)寒及吸煙原因低溫與嚴(yán)寒最易引發(fā)血管危象，尤其是秋冬季節(jié)或意外情況(如暖氣故障、停電等)，都會(huì)影響血管穩(wěn)定性。吸煙可使小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血管阻力增加，同時(shí)可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流變慢，極易引發(fā)血管危象。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第8頁(yè)4、損傷程度與技術(shù)原因血管吻合質(zhì)量差、清創(chuàng)不徹底、縫線過(guò)緊及敷料壓迫過(guò)緊等原因斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第9頁(yè)二、再植術(shù)后血管危象觀察及注意事項(xiàng)1、正確判別動(dòng)脈危象和靜脈危象2、觀察時(shí)間3、肢/指體色澤4、肢/指體溫度5、指腹張力6、指端切口放血斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第10頁(yè)1、正確判別動(dòng)脈危象和靜脈危象動(dòng)脈危象靜脈危象顏色再植肢/指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白色再植肢/指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t繼而紫紺,紫黑色皮膚溫度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹張力皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力顯著增高，皮紋變淺或消失，指腹膨脹偶有水泡返紅試驗(yàn)毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或無(wú)，搏動(dòng)弱或消失毛細(xì)血管回充盈由快速變消失，搏動(dòng)存在指端側(cè)方切口不出血或滲出少許暗紅色血液出血活躍，呈暗紫色斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第11頁(yè)2、觀察時(shí)間術(shù)后1周內(nèi)親密觀察再植肢/指端皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度和腫脹程度。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每30分鐘觀察一次，24小時(shí)～72小時(shí)內(nèi)每60分鐘觀察1次，3天～1周每2小時(shí)觀察1次并統(tǒng)計(jì)?？刹扇∫豢?、二摸、三試驗(yàn)方法:即一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng)。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第12頁(yè)3、肢/指體色澤正常再植體色澤比正常肢體色澤紅潤(rùn)，呈潮紅色。如潮紅轉(zhuǎn)蒼白或灰紫色，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管回流遲緩，指腹切開不出血，表示動(dòng)脈供血中止為動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。假如再植指顏色紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙父箯埩Ω?，有時(shí)起水泡.皮膚溫度逐步下降，指腹切開馬上流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙，提醒靜脈危象。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第13頁(yè)4、肢/指體溫度再植肢/指溫度改變是直接反應(yīng)術(shù)后血循環(huán)好壞主要指標(biāo)。正常再植肢/指溫度略高于健側(cè)1度～2度，測(cè)溫要排除深部組織熱傳導(dǎo)作用或外界室溫高，烤燈停頓20秒后。測(cè)試點(diǎn)定位,測(cè)試時(shí)間大于30秒。肢/指溫下降3度～5度應(yīng)考慮有血循環(huán)危象發(fā)生。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第14頁(yè)5、指腹張力正常再植指血循環(huán)應(yīng)飽滿富有彈性，大致同健測(cè),略高于健側(cè)。若張力有降低或增高，多為動(dòng)脈供給障礙與靜脈血流不暢。毛細(xì)血管回流充盈試驗(yàn)。正?；亓鲿r(shí)間為1一2秒。動(dòng)脈供給量不足時(shí)回流時(shí)間延長(zhǎng)，延時(shí)4秒左右。靜脈回流不暢時(shí)毛細(xì)血管回流快少于0.5秒。再植指體腫脹程度極少受外界原因干擾，是比較可靠血液循環(huán)觀察指標(biāo)。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第15頁(yè)6、指端切口放血指端切囗放血,觀察出血情況，也是判別動(dòng)靜脈循環(huán)障礙一個(gè)直接有效方法。依據(jù)出血速度、顏色來(lái)判斷。指端側(cè)切后1一2秒流出鮮紅色血，用無(wú)菌鹽水棉球邊擦邊流，說(shuō)明循環(huán)正常。如切開后不出血，用力擠壓切口出少許血，說(shuō)明動(dòng)脈供障礙。如切開后3一5秒溢出暗紅色血，很快又流出鮮紅色，而且流帶快，指體由紫變紅說(shuō)明靜脈回流障礙。若切開后流出暗紫色血，量較少，以后不再流，但從切口處溢出一些血漿樣液。說(shuō)明斷指先發(fā)生靜脈危象，繼而發(fā)生動(dòng)脈危象。這時(shí)己?jiǎn)适讲闂l件。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第16頁(yè)三、血管危象預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策1、術(shù)后普通護(hù)理

①病室設(shè)置

②體位與疼痛

③局部保暖

④靜脈輸液管理

⑤合理飲食

⑥心理護(hù)理

⑦預(yù)防感染護(hù)理2、患指血運(yùn)觀察及解除壓迫3、患指安置及制動(dòng)4、功效鍛煉斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第17頁(yè)1、①病室設(shè)置病室環(huán)境對(duì)患者心理狀態(tài)有很大影響，良好環(huán)境會(huì)促進(jìn)疾病康復(fù)。室溫保持25一28度左右，濕度宜50%~60%，平靜、整齊，空氣流通，限制探視人員/禁煙，因?yàn)闊熑~中尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，造成再植失敗。所以室內(nèi)應(yīng)絕對(duì)禁止吸煙。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第18頁(yè)1、②體位與疼痛再植術(shù)后普通絕對(duì)臥床1周左右。因體位改變可造成體內(nèi)血壓改變，而吻合血管對(duì)血壓瞬間改變極為敏感，極易發(fā)生痙攣?？刹扇∑脚P或健側(cè)臥位，防止向患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運(yùn)。術(shù)后1周可在床上坐起，術(shù)后10天可適當(dāng)下床運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后應(yīng)該合理使用鎮(zhèn)疼藥或鎮(zhèn)痛泵，以免疼痛引發(fā)血管痙攣，誘發(fā)血管危象。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第19頁(yè)1、③局部保暖再植體因神經(jīng)斷裂、溫度調(diào)整功效喪失，極易受外界溫度影響。再植體組織均用紗布包裹保暖，一旦暴露后，皮膚溫度即隨環(huán)境溫度而改變。所以再植指應(yīng)用40瓦～60瓦烤燈保暖。距離30cm～45cm，24小時(shí)連續(xù)約1周?？緹艟嚯x不要太近，以免燙傷。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第20頁(yè)1、④靜脈輸液管理合理分配液體，安排好先后次序，如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時(shí)間。術(shù)后5天～6天輸液盡可能24小時(shí)維持。靜脈使用肝素時(shí)注意滴速每分鐘8 ~12滴，10秒后起抗凝作用。并注意出血傾向。夜班多巡視，加強(qiáng)輸液部位觀察及護(hù)理，預(yù)防病人熟睡后留置輸液肢體不自主隨意移動(dòng)，造成輸液管受壓、扭曲，針頭滑脫等。并通知輸液目標(biāo)，不能自行調(diào)速。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第21頁(yè)1、⑤飲食指導(dǎo)大量蛋白質(zhì)促進(jìn)傷囗愈合。多食雞、魚、肉、豆制品高蛋白食物。補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、新鮮蔬菜水果。糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。因?yàn)樵僦残g(shù)后血管藥品應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)間臥床，會(huì)引發(fā)腹脹和腸蠕動(dòng)減弱，排便困難，所以告訴患者宜進(jìn)軟食，多飲水。禁食酸辣刺激食物。

斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第22頁(yè)1、⑥心理護(hù)理斷肢/指多為意外發(fā)生，對(duì)患者心理上是一個(gè)嚴(yán)重打擊，尤其是血管危象需要放血治療時(shí)，擔(dān)心、焦慮、恐懼等不良情緒更為顯著。針對(duì)問題多與患者溝通。做好家眷工作，告知以上不良情緒可造成血管痙攣，加重再植壞死程度。撫慰勉勵(lì)患者增強(qiáng)治療信心。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第23頁(yè)1、⑦預(yù)防感染護(hù)理因?yàn)閿嘀冈僦不颊呔鶠殚_放性損傷。靜脈危象后指端側(cè)切連續(xù)滲血，再指呈暴露狀態(tài)。操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。傷口用紗布復(fù)蓋，兩指之間紗布隔開及時(shí)擦凈傷口周圍血液，及時(shí)更換滲濕紗布，保持局部清潔干燥，以免形成血痂影響再植血液循環(huán)。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第24頁(yè)2、患指血運(yùn)觀察及解除壓迫術(shù)后1周內(nèi)親密觀察指端皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度和腫脹程度。因?yàn)橹阁w腫脹或血腫壓迫吻合動(dòng)脈、靜脈，使動(dòng)脈供血不足甚至阻斷，引發(fā)動(dòng)脈危象。表現(xiàn)為指端蒼白，皮溫顯著下降，但以壓迫靜脈多見，表現(xiàn)為患指暗紫，指腹腫脹，毛細(xì)血管充盈加緊。術(shù)后肢體腫脹多因?yàn)殪o脈回流不暢或指體損傷嚴(yán)重、缺血時(shí)間長(zhǎng)，組織細(xì)胞滲透壓改變引發(fā)。傷口內(nèi)止血不徹底或吻合口滲血常引發(fā)局部血腫。所以術(shù)后護(hù)士應(yīng)及時(shí)細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)覺，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理。對(duì)靜脈危象側(cè)切口放血，并用肝素12500U加生理鹽水100ml沖洗傷口，使局部滲血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。術(shù)后預(yù)防痙攣常規(guī)成人使用罌粟堿30mg、妥拉蘇林25mg，每6小時(shí)交替肌注，3天后減量，使用7天停藥。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第25頁(yè)3、患指安置及制動(dòng)術(shù)后患指普通安置略高于心臟水平，20度左右,妥善制動(dòng)固定，處于功效位。不可受壓、扭曲、不可包扎過(guò)緊?；贾改┕?jié)外露，方便觀察血運(yùn)。防止過(guò)早活動(dòng)，以致引發(fā)血管牽拉，反射性血管痙攣。過(guò)早下床活動(dòng)可能因骨或肌腱固定不牢或意外損傷引發(fā)吻合口撕脫。所以應(yīng)術(shù)后8天～12天下床，并逐步進(jìn)行功效鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第26頁(yè)4、功效鍛煉取得一個(gè)有功效手是斷肢/指再植目標(biāo)，僅將接活是不夠，功能恢復(fù)到什么程度當(dāng)然與損傷程度和手術(shù)技術(shù)相關(guān)，但術(shù)后功效鍛煉和物理治療起著主要作用。術(shù)后功效鍛煉不主動(dòng)是造成再植指運(yùn)動(dòng)功效恢復(fù)不佳主要原因。所以在斷指再植功效康復(fù)中，不但要重視再植手指生理功效康復(fù)，還應(yīng)重視全程心理康復(fù)。要主動(dòng)了解患者心理情況，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理。重復(fù)講明功效鍛煉主要性，讓患者主動(dòng)主動(dòng)配合治療，使斷指不但成活，而且功效得到恢復(fù)。斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第27頁(yè)斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第28頁(yè)斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第29頁(yè)斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第30頁(yè)斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第31頁(yè)斷肢指再植術(shù)后預(yù)防血管危象護(hù)理第