CRRT連續(xù)性血液凈化

（優(yōu)選）CRRT連續(xù)性血液凈化1現(xiàn)在是1頁\一共有67頁\編輯于星期日起源及發(fā)展史2現(xiàn)在是2頁\一共有67頁\編輯于星期日起源及發(fā)展史3現(xiàn)在是3頁\一共有67頁\編輯于星期日起源及發(fā)展史4現(xiàn)在是4頁\一共有67頁\編輯于星期日起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切5現(xiàn)在是5頁\一共有67頁\編輯于星期日血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption6現(xiàn)在是6頁\一共有67頁\編輯于星期日彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中7現(xiàn)在是7頁\一共有67頁\編輯于星期日彌散模式圖8現(xiàn)在是8頁\一共有67頁\編輯于星期日彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小9現(xiàn)在是9頁\一共有67頁\編輯于星期日對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中10現(xiàn)在是10頁\一共有67頁\編輯于星期日對流模式圖11現(xiàn)在是11頁\一共有67頁\編輯于星期日對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/212現(xiàn)在是12頁\一共有67頁\編輯于星期日彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back13現(xiàn)在是13頁\一共有67頁\編輯于星期日吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中14現(xiàn)在是14頁\一共有67頁\編輯于星期日全血吸附15現(xiàn)在是15頁\一共有67頁\編輯于星期日血漿吸附16現(xiàn)在是16頁\一共有67頁\編輯于星期日全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差17現(xiàn)在是17頁\一共有67頁\編輯于星期日吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)18現(xiàn)在是18頁\一共有67頁\編輯于星期日小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea

60磷酸PhosphateAcid

96肌酐Creatinine

113尿酸UricAcid

168葡萄糖

Glucose

180

19現(xiàn)在是19頁\一共有67頁\編輯于星期日中分子物質(zhì)多肽PeptideA

778維生素B12VitaminB12

1355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin

17000因子DFactorD

24000白介素1Interleukin-1

31000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

20現(xiàn)在是20頁\一共有67頁\編輯于星期日大分子量物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin3

65000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白G

IgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen

341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)

45000021現(xiàn)在是21頁\一共有67頁\編輯于星期日CBP臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理22現(xiàn)在是22頁\一共有67頁\編輯于星期日CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。23現(xiàn)在是23頁\一共有67頁\編輯于星期日CVVH模式圖24現(xiàn)在是24頁\一共有67頁\編輯于星期日1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等25現(xiàn)在是25頁\一共有67頁\編輯于星期日1、建立血管通路CAVH：建立動脈－靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅(qū)動血液優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點：驅(qū)動壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高26現(xiàn)在是26頁\一共有67頁\編輯于星期日2、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。27現(xiàn)在是27頁\一共有67頁\編輯于星期日3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜28現(xiàn)在是28頁\一共有67頁\編輯于星期日4、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備29現(xiàn)在是29頁\一共有67頁\編輯于星期日實用CVVH置換液配方生理鹽水3000ml5%葡萄糖100ml5%碳酸氫鈉200ml25%硫酸鎂1.6ml10%氯化鉀12ml注射用水900ml葡萄糖酸鈣單獨靜脈泵入，以免與碳酸氫鈉形成沉淀30現(xiàn)在是30頁\一共有67頁\編輯于星期日置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大31現(xiàn)在是31頁\一共有67頁\編輯于星期日32現(xiàn)在是32頁\一共有67頁\編輯于星期日33現(xiàn)在是33頁\一共有67頁\編輯于星期日5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍34現(xiàn)在是34頁\一共有67頁\編輯于星期日其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素，鹽水沖洗35現(xiàn)在是35頁\一共有67頁\編輯于星期日6、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握36現(xiàn)在是36頁\一共有67頁\編輯于星期日Prisma37現(xiàn)在是37頁\一共有67頁\編輯于星期日SCUF

緩慢連續(xù)性超濾38現(xiàn)在是38頁\一共有67頁\編輯于星期日CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析39現(xiàn)在是39頁\一共有67頁\編輯于星期日CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過40現(xiàn)在是40頁\一共有67頁\編輯于星期日其他模式高容量血液濾過HVHF41現(xiàn)在是41頁\一共有67頁\編輯于星期日高容量血液濾過HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持敗血癥患者的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機體器官功能。42現(xiàn)在是42頁\一共有67頁\編輯于星期日其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD43現(xiàn)在是43頁\一共有67頁\編輯于星期日吸附器濾過器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流44現(xiàn)在是44頁\一共有67頁\編輯于星期日其他模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液45現(xiàn)在是45頁\一共有67頁\編輯于星期日其他模式血液灌流活性炭血流血流46現(xiàn)在是46頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附47現(xiàn)在是47頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附48現(xiàn)在是48頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附49現(xiàn)在是49頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附50現(xiàn)在是50頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附51現(xiàn)在是51頁\一共有67頁\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附52現(xiàn)在是52頁\一共有67頁\編輯于星期日CRRT與血液透析、腹膜透析比較53現(xiàn)在是53頁\一共有67頁\編輯于星期日CBP的應(yīng)用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間54現(xiàn)在是54頁\一共有67頁\編輯于星期日CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)55現(xiàn)在是55頁\一共有67頁\編輯于星期日CBP的適應(yīng)癥56現(xiàn)在是56頁\一共有67頁\編輯于星期日一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫57現(xiàn)在是57頁\一共有67頁\編輯于星期日二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)58現(xiàn)在是58頁\一共有67頁\編輯于星期日急性腎衰透析指征實驗室檢查血鉀>6.5mmol/L原腎功能正常因急性腎衰竭致血肌酐≥442umol／L或血尿素氮≥21.4mmol／LHCO3-<15mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)：血尿素氮每日上升量≥8.9mmol／L或血肌酐每日上升量≥176.8umol/L。-無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀59現(xiàn)在是59頁\一共有67頁\編輯于星期日三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他60現(xiàn)在是60頁\一共有67頁\編輯于星期日四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病61現(xiàn)在是61頁\一共有67頁\編輯于星期日CBP的并發(fā)癥