從“伏氣溫病”論放射性肺炎的病因病機(jī)及治療,放射醫(yī)學(xué)論文

從“伏氣溫病〞論放射性肺炎的病因病機(jī)及治療,放射醫(yī)學(xué)論文放射性肺炎(Radiationpneumonitis，RP)是各種胸部腫瘤，如肺癌、乳腺癌、食管癌、縱膈腫瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織遭到損傷所產(chǎn)生的非特異性炎癥反響。該病初期以滲出性炎癥為主，后期的慢性炎癥可持續(xù)數(shù)月，部分可構(gòu)成肺纖維化。有異常感覺和狀態(tài)的RP發(fā)病率為5%～15%，而多數(shù)患者沒有典型的肺炎異常感覺和狀態(tài)和體征，呈隱形進(jìn)展，極易被忽視。當(dāng)前，RP的西醫(yī)治療以使用大劑量抗生素和激素的對癥治療為主，易產(chǎn)生耐藥菌感染、菌群紊亂、免疫功能異常、內(nèi)分泌紊亂等副反響，療效不佳者或發(fā)展為肺纖維化，嚴(yán)重者會導(dǎo)致呼吸功能損害，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。中醫(yī)通過辨證論治，可有效改善患者異常感覺和狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，多數(shù)學(xué)者從熱毒內(nèi)盛，氣陰兩傷角度辨治本病。本課題組以為:傳統(tǒng)中醫(yī)典籍雖無射線損傷的記載，但可將其歸入外感溫?zé)岵⌒暗姆懂?，射線直接作用于人體深部，屬外邪直中;其多不立即發(fā)病，射線之邪伏于體內(nèi)，經(jīng)過一段時間，可發(fā)熱、傷陰、耗氣。RP在發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸等多個環(huán)節(jié)均與伏氣溫病之感邪、邪伏、發(fā)病相類似，臨床可運(yùn)用其理法方藥指導(dǎo)論治。1伏氣溫病內(nèi)涵及特性伏氣溫病機(jī)體受邪后未及時發(fā)病，邪氣伏藏、郁而化熱、過時而發(fā)的一類溫病，其源出于(素問生氣通天論〕冬傷于寒，春必病溫。伏氣即伏邪，吳又可初次在(瘟疫論〕中提出伏邪，其云:凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治有難有易，取效有遲有速先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之。據(jù)其意，伏邪即指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，人體在某種條件下感受了某種病邪，而這種病邪潛伏、隱藏在體內(nèi)的某些部位，等到一定時期、碰到一定的外界環(huán)境時，人體就非常容易遭到外邪的侵襲而內(nèi)外相引，進(jìn)而發(fā)病。病邪侵襲既是邪氣伏藏的前提，可以能是引動伏邪發(fā)病的誘因，而邪氣伏藏則是伏氣溫病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，二者缺一不可。伏氣溫病特點(diǎn)在于邪之中人，并不立即發(fā)病;過一段時間后，或伏氣自內(nèi)而發(fā)，或伏氣為時令之邪所誘發(fā)，多沒有明顯的表證階段，初起即以里熱證或營血分證為主。何廉臣指出:伏氣溫病，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)出氣分，表證皆里證浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其要也。認(rèn)識到邪氣伏藏日久，易于化熱化火，伏氣溫病發(fā)作往往初起即見里熱證。而人體正氣是決定伏邪能否發(fā)病的關(guān)鍵因素，正氣充盛則邪氣不能伏藏，或伏而不發(fā);正氣虛弱，不能抗邪，則邪氣易伏，伏者易發(fā)。誠如(素問金匱真言論〕謂:藏于精者，春不病溫?？梢?，伏氣溫病是正邪斗爭的一種特殊形式，其潛伏與發(fā)病與內(nèi)、外環(huán)境關(guān)系密切，運(yùn)用其理論可解釋某些疾病的發(fā)生機(jī)制并能有效地指導(dǎo)臨床辨證施治。2從伏氣溫病論RP之病因病機(jī)根據(jù)RP的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)，該病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、肺痿、喘證等范疇。其肺損傷的嚴(yán)重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關(guān)。射線熱毒之邪灼傷肺葉為病因，其感邪途徑并非傳統(tǒng)理論所言從皮毛、口鼻而入，而是直中肺絡(luò)。放射線屬熱毒之邪，易灼傷人體津液，傷陰耗氣動血。熱毒犯肺，肺失肅降，氣機(jī)上逆，故見咳喘;肺氣耗傷，更易感外邪，熱毒傷肺、邪熱熾盛，此階段均以邪實(shí)為主;邪氣伏肺，毒熱傷肺，肺津虧耗，則見干咳少痰等陰虛燥咳之象;若病情拖延，肺氣耗傷，陰津虧虛，日久則可呈氣陰兩虛兼血瘀之象，氣陰兩虛，瘀毒阻肺，影響到肺宣發(fā)肅降、朝百脈的功能，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等異常感覺和狀態(tài)，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。病邪侵入人體后能否發(fā)病，取決于正氣和邪氣的強(qiáng)弱。邪正斗爭的結(jié)果，有不病、即病、邪氣隱伏過時而發(fā)。正盛邪輕，邪不敵正則邪退而不病;正虛邪重或正盛邪實(shí)，均可感邪即病。腫瘤患者正氣多缺乏，初期接受放射治療時，因時間短、劑量相對較小，故感邪輕，正氣雖缺乏以抗邪于外，邪氣也不可立即致病，而是潛伏于體內(nèi);隨著放射治療時間的增加、劑量的蓄積使得正氣進(jìn)一步耗傷，當(dāng)正氣缺乏以抗邪時，邪氣勝則發(fā)病。3從伏氣溫病論RP之治則治法葉天士以為邪伏于里，熱自內(nèi)發(fā)，治宜苦寒直清里熱，因而，提出了清泄里熱為治療伏邪溫病的基本原則。柳寶怡又指出:治伏氣溫病，當(dāng)步步顧其陰液。伏邪溫病，邪已化熱，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證烽起。留得一分津液，便有一分生機(jī)，故顧護(hù)陰液、扶正達(dá)邪也是治療溫病伏邪的基本原則。RP以肺為主要病變中心，以發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸悶，甚則呼吸急促，鼻翼煽動，突然咳血為主要見癥。而肺與大腸相表里，邪伏于肺，伏而后發(fā)，以肺熱壅盛于里為主要矛盾，肺氣失宣，氣機(jī)上逆，必然影響到腸腑的通降，出現(xiàn)肺病及腸，通腑氣有助于降肺氣。因而，根據(jù)上述治療原則，我們確立了伏氣溫病學(xué)講指導(dǎo)下的RP之宣、清、滋、通的治法。3.1宣肺宣肺旨在透邪與平喘。熱毒內(nèi)伏是RP發(fā)作的重要原因，不管發(fā)作期或緩解期，抑或未病先防，宣肺為首要治法。肺主氣，外合皮毛，射線之熱毒始從皮毛穿透直達(dá)肺絡(luò)，肺熱壅盛，氣機(jī)郁阻則咳喘、胸悶，通過開宣肺氣，恢復(fù)肺之宣降功能既是平喘止咳之法，也使已入氣營之邪盡快外透而解，免閉門留寇。未病先防則以透邪外達(dá)為主，最大程度減少內(nèi)應(yīng)引發(fā)疾病的發(fā)作，令邪無所藏，病無由發(fā)。我們以麻黃、杏仁相須而宣肺開閉，用于RP均有效驗(yàn)。3.2清熱RP起病即呈肺熱壅盛之象，甚則高熱、壯熱，乃至神昏、抽搐等證。類似伏氣溫病發(fā)病即以里熱證或營血分證為主，即便出現(xiàn)寒戰(zhàn)、怕冷等表證之象，亦是伏邪由內(nèi)向外越出，由營血波及氣分、衛(wèi)分所致。清里熱作為治療伏氣溫病發(fā)作的重要原則之一，在RP的治療中，其意義在于以寒涼直折熱勢，免傷津耗氣之虞。詳細(xì)治法包括清營涼血、清熱解毒、氣營雙清等，臨證清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等均可辨證用之。3.3滋陰肺為嬌臟，不耐寒熱，射線之邪屬熱毒，最易損傷肺陰，耗傷陰液，清熱藥物多苦寒，亦更傷陰津，正如吳鞠通所言:溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰。本病強(qiáng)調(diào)滋陰津，一是補(bǔ)充射線耗傷之陰，二是防苦下之品傷陰，三則恢復(fù)陰陽平衡以扶正祛邪，配合宣、清等諸法，提高治療效果。3.4通腑肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣宣。RP肺熱壅盛，通腑氣能夠?yàn)a代清、釜底抽薪，具體表現(xiàn)出肺與大腸通治，臨床患者也多伴見腹?jié)M、便秘、脈沉等證，此與本病肺失宣降，陰虧腸枯，影響大腸傳導(dǎo)有關(guān)。增液承氣湯、宣白承氣湯、涼膈散等，皆是具體表現(xiàn)出肺與大腸同治之常用方。4小結(jié)伏氣學(xué)講源出于(內(nèi)經(jīng)〕，肇端于張仲景、王叔和，昌盛于明清，指感邪后邪氣伏藏體內(nèi)，經(jīng)過一段時間發(fā)病，初起即見里熱內(nèi)郁，強(qiáng)調(diào)邪伏、化熱、外發(fā)三個環(huán)節(jié)。RP在感邪、邪伏、發(fā)病等多個環(huán)節(jié)均與伏氣溫病相類似，以伏氣學(xué)講為指導(dǎo)，認(rèn)識RP的發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后及其治療具有相當(dāng)?shù)睦碚搩r值和實(shí)踐意義，有待于我們繼續(xù)深切進(jìn)入實(shí)踐，討論其機(jī)