i第九章關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)

第九章關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期一人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)美國20世紀(jì)80年代，約50,000病人接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)1997年，增長達(dá)約144,000例(增長近3倍)香港瑪麗醫(yī)院20世紀(jì)80年代，80人接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2000年，100人北京大學(xué)人民醫(yī)院20世紀(jì)80年代，20人2001年，370人(增長185倍)現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期一主要原因：人口的老齡化關(guān)節(jié)病和骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率關(guān)節(jié)置換術(shù)：增加患者的活動(dòng)能力、減輕關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)治療：獲得獨(dú)立生活能力的關(guān)鍵提高術(shù)后效果的有效手段康復(fù)的目：減少術(shù)后并發(fā)癥，最大限度增加病人的活動(dòng)及日常生活的功能回歸社會(huì)，重返工作崗位現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期一第一節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床問題一、關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證l．疼痛長期慢性疼痛，保守治療效差，影響生活工作能力2．關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形嚴(yán)重的疼痛和畸形使患者ADL降低，喪失勞動(dòng)能力3．X線檢查關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、對(duì)線不良，降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期一二、關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本類型1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期一膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路：膝關(guān)節(jié)正中縱向切口可充分暴露關(guān)節(jié)深層保持股四頭肌長軸方向的完整有利于術(shù)后伸膝肌肉大量的恢復(fù)增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期一2．髖關(guān)節(jié)生物學(xué)假體設(shè)計(jì)(1)骨水泥固定的假體設(shè)計(jì)鈦金屬，能將更多的負(fù)荷傳遞至骨上不銹鋼-鈷鈦金，減少骨水泥應(yīng)力且更加耐磨(2)非骨水泥固定的假體設(shè)計(jì)具有較好的骨長入率較低的髖部疼痛發(fā)生率，提高中期耐久性現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期一3．膝關(guān)節(jié)假體選擇原則：綜合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨質(zhì)缺損程度，盡可能選擇限制程度小的假體4．假體固定方法骨水泥固定：骨水泥病：假體周圍的炎性反應(yīng)非骨水泥固定：假體的多孔設(shè)計(jì)、改進(jìn)增強(qiáng)材料的應(yīng)用、連接固定等保證了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期一人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥1.60歲以上患髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，如果疼痛明顯、功能障礙、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄2.60歲以上的老年人股骨頸骨折，骨折明顯移位3.股骨頭缺血性壞死4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)炎5.股骨頭、股骨頸或髖臼腫瘤6.髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期一手術(shù)過程現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期一手術(shù)過程現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期一手術(shù)過程現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期一手術(shù)過程現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期一人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥1.膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎2.少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3.脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎4.少數(shù)老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎5.靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）6.少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病現(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期一手術(shù)過程現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期一三、術(shù)后并發(fā)癥的處理1．靜脈血栓栓塞性疾病是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率：70％~84％刺激血栓形成的主要原因來自手術(shù)本身與準(zhǔn)備股骨髓腔，植入骨水泥型股骨假體時(shí)與凝血反應(yīng)的強(qiáng)烈激活密切相關(guān)現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期一診斷：小腿腫脹、疼痛、可觸及索條可預(yù)防：華法令：術(shù)后第5天開始發(fā)生率降低15％~26％，出血發(fā)生率4.1%低分子肝素：發(fā)生率降低6％~21％，出血率是華法令的2~4倍外部充氣加壓治療和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用盡早進(jìn)行下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床訓(xùn)練現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期一2．脫位最常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率2％~3％發(fā)生率與手術(shù)入路及手術(shù)種類有關(guān)診斷：突然的劇烈疼痛，之后引起關(guān)節(jié)功能障礙X線檢查可明確診斷對(duì)脫位關(guān)節(jié)可立刻進(jìn)行閉合復(fù)位預(yù)防：術(shù)前/后指導(dǎo)和教育，術(shù)后正確體位擺放現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期一3．感染延緩術(shù)后的愈合及康復(fù)的進(jìn)程增加假體松動(dòng)或脫位的危險(xiǎn)性預(yù)防：第一代頭孢菌素縫合傷口邊緣，層流手術(shù)室診斷：術(shù)后疼痛或假體松動(dòng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的支持關(guān)節(jié)腔抽液治療：培養(yǎng)和藥敏、機(jī)體的抵抗力、假體的固定感染超過6個(gè)月應(yīng)去除假體和所有的骨水泥現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期一4．假體松動(dòng)原因：作用于界面應(yīng)力的增加如體重、活動(dòng)度、摩擦扭力和假體撞擊老年性骨結(jié)構(gòu)衰變?cè)\斷：假體移位或下沉、固定釘斷裂、股骨柄變形X線檢查現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期一5．異位骨化發(fā)生率5％~71％發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)引起關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限放療可以減少發(fā)生活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，掌握力度現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期一第二節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床康復(fù)一、康復(fù)評(píng)定(一)術(shù)前評(píng)定1．首先要確定受累的關(guān)節(jié)是否需要外科治療全身健康狀況以及個(gè)項(xiàng)的康復(fù)評(píng)定2．上、下肢肌力髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖外展肌群、髖伸屈肌群、股四頭肌群膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：股四頭肌、腘繩肌現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期一3．手術(shù)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有無關(guān)節(jié)攣縮畸形4．觀察步態(tài)，確定步態(tài)類型疼痛、肌肉力量降低、本體感覺下降關(guān)節(jié)或軟組織攣縮、雙下肢不等長5．測(cè)定手術(shù)肢體的長度6．X線片撿查手術(shù)關(guān)節(jié)有無畸形、增生、對(duì)線關(guān)節(jié)的功能狀況、穩(wěn)定性、活動(dòng)程度現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期一(二)術(shù)后評(píng)定術(shù)后1~2天、術(shù)后l周、2周(住院病人)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和半年(門診病人)進(jìn)行評(píng)測(cè)1．心、肺功能，心率、血壓、呼吸2．傷口情況局部皮膚紅、腫、熱，傷口愈合情況，滲出3．關(guān)節(jié)水腫浮髕試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)有無積液及程度關(guān)節(jié)周圍組織的圍徑可判斷軟組織腫脹4．關(guān)節(jié)疼痛5．關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況髖關(guān)節(jié)范圍：屈130°外展0°內(nèi)收5°外旋30°膝關(guān)節(jié)范圍：屈90°伸展中立位現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期一6．X線檢查觀察假體位置、關(guān)節(jié)對(duì)線、骨7．上、下肢肌力MMT，肌力是否影響手術(shù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性8．活動(dòng)及轉(zhuǎn)移的能力床上活動(dòng)、坐位、站立、行走、上下樓梯、走斜坡9．門診隨訪膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度10．分析步態(tài)步幅、步頻、步寬，行走時(shí)站立相和擺動(dòng)相步態(tài)疼痛、肌力下降、本體感覺下降造成的步態(tài)11．功能性活動(dòng)能力現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期一二、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)治療1．術(shù)前康復(fù)教育了解手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)2．增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練3．教病人學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽，預(yù)防臥床引起肺部感染4．教病人術(shù)后應(yīng)用的訓(xùn)練方法床上及轉(zhuǎn)移活動(dòng)，各關(guān)節(jié)的主動(dòng)—助力主動(dòng)活動(dòng)5．指導(dǎo)患者使用必要的輔助器具現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期一(二)術(shù)后康復(fù)治療1．消腫、止痛(1)冰療降低軟組織溫度，減輕軟組織腫脹及疼痛1~2次/日，30分鐘/次，7~10天一療程(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激30~60分鐘/次，1~2次/日；7~10天一療程現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期一2．體位的擺放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)避免四種危險(xiǎn)的體位：①髖屈曲超過90°②下肢內(nèi)收超過身體中線③伸髖外旋④屈髖內(nèi)旋后外側(cè)入路：避免屈曲90°過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收前外側(cè)入路：避免外旋所有患者避免伸髖外旋膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無特別的體位擺放要求現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期一3．預(yù)防合并癥的訓(xùn)練預(yù)防傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓深呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)踝關(guān)節(jié)“泵”式往返訓(xùn)練、床上活動(dòng)4．增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練(1)肌力訓(xùn)練：術(shù)前教育持續(xù)到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練(2)手術(shù)后l~2天手術(shù)一側(cè)關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮髖關(guān)節(jié)：梨狀肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四頭肌、臀大肌、股二頭肌膝關(guān)節(jié)：股四頭肌、腘繩肌非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期一(3)手術(shù)1周后關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)活動(dòng)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)：屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群膝關(guān)節(jié)：屈肌、伸肌肌肉力量訓(xùn)練需要注意幾個(gè)問題首先：離心性收縮比向心性更符合生理需求其次：漸進(jìn)抗阻(抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加)膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)股四頭肌和腘繩肌力量的訓(xùn)練可增加步行的穩(wěn)定性和平衡能力(4)增加上肢的肌力以幫助病人自理及轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期一5．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練(1)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)術(shù)后第2天可開始使用2次/日，1h/次，每日增加5~10°(2)關(guān)節(jié)助力—主動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)及CPM機(jī)術(shù)后第2~3天，先借助外力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)逐漸過度到自行主動(dòng)屈、伸關(guān)節(jié)的訓(xùn)練1~2次/日，30~60分鐘/次(3)牽伸練習(xí)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2~4周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到90度膝關(guān)節(jié)屈曲或伸展攣縮，進(jìn)行屈伸牽伸訓(xùn)練每次牽伸持續(xù)5~10秒鐘，5~10次為1組，每日1~2組現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期一6．髖(膝)關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練(1)仰臥訓(xùn)練①骨盆下降訓(xùn)練20次/組，2組/日②搭橋訓(xùn)練：20次/組，2組/日(2)坐位訓(xùn)練抬小腿在不同的角度維持5~10秒/次，10~20次/組，2組/日(3)站立位負(fù)重訓(xùn)練①患腿站在體重秤上，健腿站在同一平面上②患者站立不動(dòng)，前面放一矮凳做上下樓梯的動(dòng)作現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期一7、轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練(1)臥位—起坐轉(zhuǎn)移鼓勵(lì)患者借助雙臂支撐力量起坐(2)長腿坐—床旁坐位轉(zhuǎn)移(3)翻身活動(dòng)鼓勵(lì)向患側(cè)翻身，在確保安全情況下獨(dú)立完成(4)坐—站的轉(zhuǎn)移起立時(shí)軀體重心移動(dòng)過程中患側(cè)屈髖不能超過90°坐位時(shí)，膝關(guān)節(jié)水平高度不能超過髖關(guān)節(jié)(5)洗手間的轉(zhuǎn)移方法患腿放前，緩慢坐下坐下時(shí)，患側(cè)伸直放前，健側(cè)屈曲現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期一8．負(fù)重訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練具有一定的肌力和平衡能力時(shí)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練：2月內(nèi)負(fù)重0％3個(gè)月達(dá)25％，即足尖著地4個(gè)月達(dá)50％，即足前部踏地5個(gè)月達(dá)75％，足跟離地6個(gè)月達(dá)100％，全足著地一般可在術(shù)后的3~7天開始訓(xùn)練可借助平衡杠、助行器從部分負(fù)重開始5周后可微蹲，逐步過渡到手術(shù)后6~8周負(fù)重現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期一步態(tài)訓(xùn)練：站立相：髖伸展，膝屈伸控制，髖、膝、踝的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)患肢的負(fù)重訓(xùn)練擺動(dòng)相：擺動(dòng)時(shí)屈髖屈膝，伸髖屈膝足跟著地時(shí)伸膝和足背屈有一定步行能力后，開始進(jìn)行上、下樓梯訓(xùn)練上樓時(shí)非手術(shù)肢體先上，下樓時(shí)手術(shù)肢體先下現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期一9．功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練術(shù)后鼓勵(lì)病人立即進(jìn)行床上的功能性活動(dòng)如橋式運(yùn)動(dòng)及翻身練習(xí)術(shù)后l周，鼓勵(lì)病人自行穿衣，入廁，行走注意避免特殊體位，以防假體脫位或磨損不能交叉腳、坐低椅、使勁向前彎腰拾物品術(shù)后5~6周，訓(xùn)練上下樓梯，騎自行車和乘車避免下肢關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，跑步、跳躍和舉重現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期一現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期一保護(hù)關(guān)節(jié)的要點(diǎn)：維持良肢位，減輕對(duì)關(guān)節(jié)的壓力避免同一姿勢(shì)長時(shí)間負(fù)荷保持良好的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持正常的關(guān)節(jié)和骨的對(duì)線在疼痛時(shí)避免繼續(xù)負(fù)重調(diào)整工作環(huán)境，以適應(yīng)身體正常解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期一能量節(jié)約技術(shù)的要點(diǎn)：生活中注意休息、勞逸結(jié)合保持良肢位不宜負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)不負(fù)重急性疼痛時(shí)減少活動(dòng)現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期一10．心理咨詢與支持①培養(yǎng)積極的情緒狀態(tài)②教會(huì)患者正確運(yùn)用心理防御機(jī)制③糾正錯(cuò)誤認(rèn)知活動(dòng)，建立正確的求醫(yī)行為現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期一髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng)1．髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，所提供的運(yùn)動(dòng)療法方案中的方法及數(shù)據(jù)均按一般常規(guī)情況制定根據(jù)病人術(shù)前的整體身體素質(zhì)、病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)的反應(yīng)、手術(shù)方法及病人對(duì)今后運(yùn)動(dòng)的特殊要求等作適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)療法方案個(gè)體化、漸進(jìn)化及全面化現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期一2．進(jìn)行功能練習(xí)前向病人說明目的和方法要領(lǐng)讓病人充分配合功能練習(xí)調(diào)動(dòng)其自覺性和主動(dòng)性3．進(jìn)行術(shù)后功能練習(xí)時(shí)會(huì)存在一定程度納疼痛如果疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)消退至原水平則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期一4．關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)后，冰敷15~20分鐘平時(shí)應(yīng)盡可能保持患下肢抬高放置5．注意在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)注意肌肉力量的練習(xí)，否則易致關(guān)節(jié)不穩(wěn)6．肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉酸脹疲勞感但不應(yīng)引起第二天的肌肉酸痛或疲勞為度肌力練習(xí)時(shí)不應(yīng)引起疼痛現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期一7．肌力練習(xí)根據(jù)肌肉疲勞及超量恢復(fù)規(guī)律進(jìn)行肌力練習(xí)8、肌力練習(xí)用力的等長收縮可導(dǎo)致顯著的血壓升高對(duì)心血管造成額外的負(fù)荷高血壓、冠心病應(yīng)禁忌過分用力的等長練習(xí)運(yùn)動(dòng)時(shí)要避免閉氣動(dòng)作現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期一9．術(shù)側(cè)肢體康復(fù)練習(xí)重視健側(cè)及整體身體素質(zhì)的提高10、進(jìn)行練習(xí)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度→由小到大運(yùn)動(dòng)時(shí)間→由短到長動(dòng)作的復(fù)雜性→由易到難休息時(shí)間和次數(shù)→由多到少重復(fù)次數(shù)→由少到多動(dòng)作組合→從簡到繁現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期一11．練習(xí)時(shí)應(yīng)注意安全經(jīng)常詢問病人的感覺根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整治療強(qiáng)度12．進(jìn)行練習(xí)時(shí)應(yīng)持之以恒，運(yùn)動(dòng)療法具有良好的效應(yīng)積累以及遠(yuǎn)期作用時(shí)間越久，效果越好，要堅(jiān)持長期練習(xí)現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期一髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合的新理念根據(jù)病人疾病恢復(fù)后希望所能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)制定短期及長期的計(jì)劃傳統(tǒng)康復(fù)：強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力練習(xí)現(xiàn)代康復(fù)：強(qiáng)調(diào)本體感覺訓(xùn)練和敏捷性訓(xùn)練現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期一主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期一被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期一被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期一

主動(dòng)屈膝