肺癌護(hù)理查房

病例介紹患者女，50歲，以“確診肺癌11月右胸痛1周”為主訴入院?；颊?1月前經(jīng)皮肺穿刺病理報(bào)告示腺癌，ECT示：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤?；颊摺案哐獕翰　笔?5年，規(guī)則口服“硝苯地平緩釋片”，“腦梗死”病史5年余。近1月小便失禁，近1周未解大便。來(lái)時(shí)神志清楚，呼吸平穩(wěn)，左側(cè)肢體癱瘓，平車(chē)推入病房，體格檢查：T：

37.3℃，P：64

次/分，R：16次/分，BP：151/84mmHg。入院后予止痛藥規(guī)律應(yīng)用、抗炎、化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并予氣墊床應(yīng)用，q2h協(xié)助患者更換臥位，床邊備吸痰器。肺癌的概述及發(fā)展趨勢(shì)病因與發(fā)病機(jī)制病理和分類(lèi)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其檢查診斷常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)護(hù)理措施健康指導(dǎo)與預(yù)后

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。

肺癌為當(dāng)今世界各地最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病，半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢(shì)。2000年WHO報(bào)告：1997年肺癌占惡性腫瘤死亡的19%，居惡性腫瘤死因的第一位。

肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.吸煙

已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，其中苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。吸煙與支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關(guān)。2.致癌因子

已經(jīng)被確認(rèn)的致人類(lèi)肺癌的職業(yè)因素有石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、鎳、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和煙草的加熱產(chǎn)物等。3.空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境。室內(nèi)小環(huán)境污染包括吸煙、燒煤和烹調(diào)產(chǎn)生的致癌物。室外大環(huán)境污染包括城市匯總汽車(chē)廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等都含有致癌物，其中主要是苯并芘。4.電離輻射5.飲食與營(yíng)養(yǎng)

維生素A及其衍生物β胡蘿卜素都能抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。6.其他

結(jié)核病被美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)列為肺癌的發(fā)病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳因素，對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

1.按解剖學(xué)部位分類(lèi)

（1）中央型肺癌：指發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫。以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見(jiàn)。 （2）周?chē)头伟喊l(fā)生在段支氣管一下的癌腫，以腺癌較為多見(jiàn)。2.按組織病理學(xué)分類(lèi) （1）非小細(xì)胞肺癌：鱗癌是肺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型。 （2）小細(xì)胞肺癌：是肺癌中惡性程度最高的一種。 肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小、類(lèi)型、發(fā)展階段、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5%~15%的病人于發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無(wú)癥狀。 （一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1.咳嗽為常見(jiàn)的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳或少量黏液痰。腫瘤引起的支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，痰量增多，呈黏液膿性。

2.咯血多見(jiàn)于中央型肺癌。

3.喘鳴

4.胸悶、氣短

5.體重下降消瘦為惡性腫瘤的常見(jiàn)病癥之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素，長(zhǎng)期消耗、感染及疼痛導(dǎo)致食欲減退，病人消瘦明顯，表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

6.發(fā)熱腫瘤組織壞死一起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是繼發(fā)性肺炎所致。

（二）

腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥和體征

1.胸痛因腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。

2.呼吸困難

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱(chēng)肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗。若壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、側(cè)肢無(wú)力甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。

2.骨轉(zhuǎn)移特別是肋骨、脊椎、骨盆轉(zhuǎn)移時(shí)，可有局部疼痛和壓痛。 3.肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水等。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，可無(wú)癥狀。 （四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱(chēng)伴癌綜合癥。

1.細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查

2.影像學(xué)檢查 （1）X線檢查：胸部腹痛X線價(jià)差是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一。 （2）CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，CT易識(shí)別腫瘤有無(wú)侵犯鄰近器官。 （3）磁共振（MRI）：在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上優(yōu)于CT，（<5mm）方面則不如CT敏感。 （4）其他影像學(xué)檢查

3.纖維支氣管鏡檢查可獲取組織提供組織學(xué)診斷。對(duì)確定病變范圍、明確手術(shù)指癥與方式有幫助。

4.其他如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、開(kāi)胸肺活檢等。

影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查時(shí)確診肺癌的必要手段。針對(duì)該患者可以提出哪些護(hù)理診斷：

1、清理呼吸道無(wú)效與肺部感染、呼吸道分泌物過(guò)多或粘稠有關(guān)

(1).保持呼吸道通暢：若有大量分泌物，應(yīng)先行體位引流。痰液黏稠不易咳出者，可行超聲霧化。注意觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)，遵醫(yī)囑用藥。

(2).注意口腔衛(wèi)生，教會(huì)病人有效咳痰的方法，遵醫(yī)囑給予抗菌藥物。(3)機(jī)械吸痰

2.疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān) （1）避免加重疼痛因素：①預(yù)防上呼吸道感染，盡量避免咳嗽。②小心搬動(dòng)病人。③指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的疼痛。 （2）用藥護(hù)理：①疼痛明顯應(yīng)及早建議使用有效的直通藥物治療。②止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。③注意觀察用藥的效果，了解疼痛緩解程度和鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間，對(duì)生活質(zhì)量的改善情況。 （3）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） （4）心理護(hù)理：傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，教會(huì)病人正確描述疼痛的程度及轉(zhuǎn)移疼痛的注意力和技巧，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。避免精神緊張和消除恐懼，與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理，分散注意力，調(diào)整好病人的情緒和行為。 3.恐懼與肺癌的確診、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和受到死亡威脅有關(guān)。 （1）加強(qiáng)溝通：多與病人交談，根據(jù)其年齡、職業(yè)、文化程度、性格等情況，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整病人的情緒，使病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。 （2）心理與社會(huì)支持：護(hù)士應(yīng)通過(guò)多種途徑給病人及家屬提供心理與社會(huì)支持，讓病人里了解疾病知識(shí)及治療措施，介紹治療成功病例，以增強(qiáng)病人的治療信心。安排家庭成員和朋友定期看望病人，使病人克服恐懼、絕望心理，保持積極的情緒，對(duì)抗疾病。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗、攝入量不足有關(guān)。 （1）飲食護(hù)理：向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)增加營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)康復(fù)、配合治療的關(guān)系，與病人和家屬共同制訂既適合病人飲食習(xí)慣，又有利于疾病康復(fù)的飲食計(jì)劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢。病情危重者可采取喂食、鼻飼增加病人的攝入量。

（2）其他支持方法：對(duì)進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要的病人，可建議通過(guò)靜脈酌情給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、血漿或清蛋白等改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

5、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。建立翻身記錄卡。（2）患者使用氣墊床（3）避免摩擦力和剪切力作用

（4）避免局部潮濕等不良刺激

(5)促進(jìn)局部血液循環(huán)(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)對(duì)肺癌高危人群定期進(jìn)行體檢，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療。對(duì)40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙有下列情況者應(yīng)懷疑肺癌，并進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：無(wú)明顯誘因的刺激性干咳持續(xù)2~3周，治療無(wú)效；或原有慢性肺部疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)無(wú)其他原因可解釋的短期內(nèi)痰中帶血者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)明顯癥狀，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不佳者等。

2.生活指導(dǎo)提倡健康的生活方式，宣傳吸煙對(duì)健康的危害，提倡戒煙，并注意避免被動(dòng)吸煙。改善工