護理核心制度-1-1

護理核心制度與解讀

201009110內(nèi)容提要

1.執(zhí)行醫(yī)囑制度

2.查對制度

3.值班、交接班制度

4.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

5.分級護理制度執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，由護士按規(guī)定處理醫(yī)囑。醫(yī)囑必須由醫(yī)師書寫并簽名方可執(zhí)行。如發(fā)生醫(yī)囑有可疑之處及時向醫(yī)師提出，不可盲目執(zhí)行。2、嚴格執(zhí)行查對制度。確認醫(yī)囑準確無誤后方可執(zhí)行，否則，后果自負。

執(zhí)行醫(yī)囑制度3、嚴格、準確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改；嚴格遵守操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：執(zhí)行醫(yī)囑制度

Qd8:00Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00Q4h8:0012:0016:0020:0024:004:00Q6h8:0014:0020:002:00Q8h8:0016:0024:005、執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。6、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤方可執(zhí)行。保留用過的安瓿經(jīng)兩人核對后再棄去，搶救結(jié)束后，護士應當督促醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑制度7、因故未能按時執(zhí)行醫(yī)囑時，應設法補上。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應及時報告醫(yī)師處理并記錄。8、密切觀察治療效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理并記錄。執(zhí)行醫(yī)囑制度9、執(zhí)行藥物過敏實驗醫(yī)囑后，陽性用紅鋼筆填（+），陰性用藍筆填（一），并在床頭牌相應位置注明過敏藥物的名稱及陽性標志。10、凡需要在下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并做好交班記錄、標記、交接班者應嚴格執(zhí)行、執(zhí)行后簽時間、全名。查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或各種檢查治療申請單時，護士應查對病人的姓名、性別、年齡、床號及病案號。2、執(zhí)行醫(yī)囑、進行治療時，應進行“三查七對”?！叭椤保悍?、注射和各項操作前、中、后查對1次；“七對”：床號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。

查對制度3、清點藥品和使用藥品前要檢查藥品是否有質(zhì)變、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標（瓶）簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，應詢問病人有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥物時，要經(jīng)反復核對。靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口松動、裂縫。給多種藥物時，注意有無配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入。輸血時，按《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》要求作生物學實驗，輸血后，瓶內(nèi)全血保留1小時，以備必要時查對。（二）手術(shù)室

1、接病人時，要查對病室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，查對姓名、診斷、手術(shù)部位、按要求擺好體位。

（二）手術(shù)室

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點紗布、紗墊、紗（棉）球、器械、縫合針和縫線數(shù)。術(shù)畢，再清點1次。（三）消毒供應室

1、接病人時，要查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）消毒供應室3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。（四）血庫1、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。2、發(fā)血后，受血者的血標本應保留24小時，以備必要時查對。值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章的工作時數(shù)與護士長派班制度。

值班、交接班制度2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門窗輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）。值班、交接班制度3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接班未清楚之前，交班者不得離開崗位。4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確、及時地完成。

5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一斑工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、處置交代不清楚和患者不在病房時須立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應由交班者負責，交班后發(fā)現(xiàn)的問題應由接班者負責。7、交接班的內(nèi)容：（1）、病室患者的動態(tài)。（總?cè)藬?shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、一級護理人數(shù)）。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。

（3）查看危重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況。各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品備用狀況。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。8、交班者：（1）接班前，要巡視病房一次，對所管病區(qū)患者（住院病人總數(shù)、危重患者、新患者、手術(shù)患者、特殊患者、護理級別、靜脈輸液人數(shù)、服藥情況、治療完成情況）心中有數(shù)，護理記錄及時、客觀、準確、完整。8、交班者：（2）危重患者護士應床頭交接班，內(nèi)容包括病情、各種插管及治療性管道、出入量、特殊用藥、醫(yī)囑執(zhí)行情況及危重患者護理記錄、護理計劃和患者基礎護理情況等。

8、交班者：（3）完成本班職責，并為下一班做好準備工作。備齊常規(guī)用物、搶救用物、搶救用藥。（4）病房及工作環(huán)境清潔有序，藥杯等及時收回，物品放回原處，工作區(qū)域不得有護理人員生活用品。9、接班者（1）提前到崗、衣帽整潔、認真聽取交班，對有疑問者，必須問清，達到交接清楚。（2）重癥患者床頭交接。（3）清點物品，與接班者核實。（4）巡視患者，聽取患者主訴，檢查護理計劃落實情況。

（5）按常規(guī)做到“四看”、“五查”、“一巡視”。

四看：

a、看醫(yī)囑單：醫(yī)囑是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑；

b、看病室交接報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏；c、看體溫測試本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱患者；d、看各項護理記錄書寫是否正確有無遺漏或錯誤。

五查：a、查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化是否及時處理；b、查手術(shù)患者準備時代完善，各種用物是否備齊；c、查危、重癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整，有無壓瘡；d、查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；e、查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通暢。

一巡視：：對危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，交接班人員共同巡視，進行床旁交接。

10、護士長：下班前，應檢查護理執(zhí)行醫(yī)囑及護理計劃的落實情況；重點巡視危重患者、新患者、術(shù)后患者，同時要檢查危重患者護理記錄、一般患者護理記錄，檢查前一般次護理工作質(zhì)量、對患者基礎護理工作、病房工作完成情況；向接班護士交代病房患者的特殊情況如：糾紛隱患、陪住情況、并安排主持交接班護理工作；患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

一、入院1、住院患者持住院證，有導醫(yī)護士通知病房護士來辦理住院手續(xù)，并接入病房，急診患者由護理員送入病房。2、病房辦公室護士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生，責任護士想患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護有關(guān)事項。

患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度3、住院患者應遵守病房作息時間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，確需外出必須經(jīng)醫(yī)生同意并在病志簽字，否則按自動出院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負責。4、新入院患者24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護理記錄單的書寫。

二、出院

1、醫(yī)生開出醫(yī)囑后，責任護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。2、值班護士根據(jù)醫(yī)囑在微機上點擊出院，注銷一切治療卡，潔清帳目，整理病歷送病案室。3、指導患者及家屬辦理結(jié)帳手續(xù)。責任護士為患者做好出院健康指導。4、出院前征求患者意見，填寫“滿意度調(diào)查表”?；颊唠x開病房，護士熱情送出病房。5、做好病房及床單位終末消毒。

三、轉(zhuǎn)科

1、值班護士根據(jù)醫(yī)囑填寫轉(zhuǎn)科及時間，終末本科一切治療并結(jié)清帳目。2、轉(zhuǎn)出前，責任護士評估患者的一般情況、測量生命體征，將轉(zhuǎn)出時間記錄在護理記錄中，并按時攜病歷、醫(yī)療護理文件、輔助檢查等物品，安全護送患者至所轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護士嚴格交接患者的皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等，雙方在護理記錄單上簽名，并填寫交接卡。分級護理制度特級護理

（1）病情依據(jù)：1）病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室患者。2）各種復雜及大型手術(shù)患者。3）各種嚴重損傷患者。

分級護理制度（2）護理要求1）設專人護理，晝夜守護，嚴密觀察病情變化，急救藥品器材準備齊全，隨時準備搶救。2）制定護理計劃，設特別護理記錄單，分級護理制度根據(jù)病情隨時觀察與記錄患者生命體征，注意液體出入量，保持水電界質(zhì)平衡。3）一切治療護理由護理人員承擔，不得依靠陪人；分級護理制度4）認真做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥；

a、切實做好晨晚間護理，隨時保持患者衣被及床單位整潔；b、每日洗臉洗手及口腔護理2~3次，頭發(fā)護理早晚各1次，隨時注意各部位皮膚清潔（患者每日會陰清潔1次），保持各管道通暢；分級護理制度c、每2小時翻身一次，每班褥瘡護理2次。d、設有病?；颊呓话嗾J定卡，及時做和好記錄，嚴格交接班。e、床旁有護欄，防止墜床。f、保持功能體位，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損傷。分級護理制度5）做好心理護理。6）保持病室整潔，空氣新鮮，溫濕度恰當。7）做好隔離消毒工作，防止院內(nèi)感染。Ⅰ級護理（1）病情依據(jù)1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者。3）癱瘓、驚厥、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥等。

（2）護理要求1）絕對臥床休息，解決生活上的各種需要，做到飯、水、便器、藥物、治療五到床頭。（2）護理要求2）嚴密觀察病情，每15~30分鐘巡視1次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥的效果及反應，按規(guī)定做好各項護理記錄。3）一切治療、護理由護士承擔，不可依靠護理遠員（陪護工）或陪人。4）認真做好基礎護理：

（2）護理要求a、做好晨晚間護理，隨時保持患者衣被及床單位整潔，保持各管道通暢。b、口腔護理，頭發(fā)護理，洗臉洗手等早晚各一次，晚間護理包括會陰清洗、洗腳。c、床上檫浴每周1次（夏季每天1次），定時修剪指甲。（2）護理要求d、督促患者經(jīng)常翻身，對昏迷、癱瘓患者要協(xié)助翻身，每2小時1次，每班褥瘡護理1次，并做好各項記錄。e、床旁有護欄，防止墜床。f、癱瘓患者要協(xié)助進行功能鍛煉。

（2）護理要求5）認真做好心理護理及健康教育。6）保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮。7）做好隔離消毒工作，預防院內(nèi)感染。Ⅱ級護理

（1）病情依據(jù)1）病重期急性癥狀消失特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及奇特生活不能自理者。2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。