護(hù)理核心制度-1-1

護(hù)理核心制度與解讀

201009110內(nèi)容提要

1.執(zhí)行醫(yī)囑制度

2.查對(duì)制度

3.值班、交接班制度

4.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

5.分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，由護(hù)士按規(guī)定處理醫(yī)囑。醫(yī)囑必須由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名方可執(zhí)行。如發(fā)生醫(yī)囑有可疑之處及時(shí)向醫(yī)師提出，不可盲目執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。確認(rèn)醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，否則，后果自負(fù)。

執(zhí)行醫(yī)囑制度3、嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：執(zhí)行醫(yī)囑制度

Qd8:00Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00Q4h8:0012:0016:0020:0024:004:00Q6h8:0014:0020:002:00Q8h8:0016:0024:005、執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。6、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤方可執(zhí)行。保留用過(guò)的安瓿經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去，搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)督促醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑制度7、因故未能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。8、密切觀察治療效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。執(zhí)行醫(yī)囑制度9、執(zhí)行藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)醫(yī)囑后，陽(yáng)性用紅鋼筆填（+），陰性用藍(lán)筆填（一），并在床頭牌相應(yīng)位置注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)及陽(yáng)性標(biāo)志。10、凡需要在下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并做好交班記錄、標(biāo)記、交接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行、執(zhí)行后簽時(shí)間、全名。查對(duì)制度（一）臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或各種檢查治療申請(qǐng)單時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)及病案號(hào)。2、執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”?！叭椤保悍帯⒆⑸浜透黜?xiàng)操作前、中、后查對(duì)1次；“七對(duì)”：床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時(shí)間。

查對(duì)制度3、清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品是否有質(zhì)變、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標(biāo)（瓶）簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)。靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口松動(dòng)、裂縫。給多種藥物時(shí)，注意有無(wú)配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)，按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》要求作生物學(xué)實(shí)驗(yàn)，輸血后，瓶?jī)?nèi)全血保留1小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。（二）手術(shù)室

1、接病人時(shí)，要查對(duì)病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、按要求擺好體位。

（二）手術(shù)室

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)紗布、紗墊、紗（棉）球、器械、縫合針和縫線數(shù)。術(shù)畢，再清點(diǎn)1次。（三）消毒供應(yīng)室

1、接病人時(shí)，要查對(duì)物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）消毒供應(yīng)室3、發(fā)放器械及各類(lèi)無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量及失效期。4、收器械及各類(lèi)無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)與物品是否相符以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。（四）血庫(kù)1、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。2、發(fā)血后，受血者的血標(biāo)本應(yīng)保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。值班、交接班制度

1、護(hù)士必須實(shí)行24小時(shí)連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章的工作時(shí)數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)派班制度。

值班、交接班制度2、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)窗輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范、不帶私人用物入工作場(chǎng)所、不在工作場(chǎng)所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開(kāi)手機(jī)、不與患者及探陪人員爭(zhēng)吵、不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利）。值班、交接班制度3、按時(shí)交接班，提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。在交接班未清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。4、掌握病室動(dòng)態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地完成。

5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時(shí)不交接；患者出入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：物品、麻醉藥品數(shù)目不清時(shí)不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一斑工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫(xiě)完不交接。

6、對(duì)患者實(shí)行逐個(gè)床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、處置交代不清楚和患者不在病房時(shí)須立即查詢(xún)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7、交接班的內(nèi)容：（1）、病室患者的動(dòng)態(tài)。（總?cè)藬?shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)）。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項(xiàng)處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。

（3）查看危重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況。各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品備用狀況。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處置情況。8、交班者：（1）接班前，要巡視病房一次，對(duì)所管病區(qū)患者（住院病人總數(shù)、危重患者、新患者、手術(shù)患者、特殊患者、護(hù)理級(jí)別、靜脈輸液人數(shù)、服藥情況、治療完成情況）心中有數(shù)，護(hù)理記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整。8、交班者：（2）危重患者護(hù)士應(yīng)床頭交接班，內(nèi)容包括病情、各種插管及治療性管道、出入量、特殊用藥、醫(yī)囑執(zhí)行情況及危重患者護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃和患者基礎(chǔ)護(hù)理情況等。

8、交班者：（3）完成本班職責(zé)，并為下一班做好準(zhǔn)備工作。備齊常規(guī)用物、搶救用物、搶救用藥。（4）病房及工作環(huán)境清潔有序，藥杯等及時(shí)收回，物品放回原處，工作區(qū)域不得有護(hù)理人員生活用品。9、接班者（1）提前到崗、衣帽整潔、認(rèn)真聽(tīng)取交班，對(duì)有疑問(wèn)者，必須問(wèn)清，達(dá)到交接清楚。（2）重癥患者床頭交接。（3）清點(diǎn)物品，與接班者核實(shí)。（4）巡視患者，聽(tīng)取患者主訴，檢查護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況。

（5）按常規(guī)做到“四看”、“五查”、“一巡視”。

四看：

a、看醫(yī)囑單：醫(yī)囑是否執(zhí)行無(wú)誤，有無(wú)留待執(zhí)行的醫(yī)囑；

b、看病室交接報(bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn)病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無(wú)遺漏；c、看體溫測(cè)試本：是否按要求測(cè)試體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱患者；d、看各項(xiàng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)是否正確有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。

五查：a、查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化是否及時(shí)處理；b、查手術(shù)患者準(zhǔn)備時(shí)代完善，各種用物是否備齊；c、查危、重癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整，有無(wú)壓瘡；d、查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；e、查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通暢。

一巡視：：對(duì)危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，交接班人員共同巡視，進(jìn)行床旁交接。

10、護(hù)士長(zhǎng)：下班前，應(yīng)檢查護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況；重點(diǎn)巡視危重患者、新患者、術(shù)后患者，同時(shí)要檢查危重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄，檢查前一般次護(hù)理工作質(zhì)量、對(duì)患者基礎(chǔ)護(hù)理工作、病房工作完成情況；向接班護(hù)士交代病房患者的特殊情況如：糾紛隱患、陪住情況、并安排主持交接班護(hù)理工作；患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

一、入院1、住院患者持住院證，有導(dǎo)醫(yī)護(hù)士通知病房護(hù)士來(lái)辦理住院手續(xù)，并接入病房，急診患者由護(hù)理員送入病房。2、病房辦公室護(hù)士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士想患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護(hù)有關(guān)事項(xiàng)。

患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度3、住院患者應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，確需外出必須經(jīng)醫(yī)生同意并在病志簽字，否則按自動(dòng)出院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負(fù)責(zé)。4、新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。

二、出院

1、醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士提前告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。2、值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑在微機(jī)上點(diǎn)擊出院，注銷(xiāo)一切治療卡，潔清帳目，整理病歷送病案室。3、指導(dǎo)患者及家屬辦理結(jié)帳手續(xù)。責(zé)任護(hù)士為患者做好出院健康指導(dǎo)。4、出院前征求患者意見(jiàn)，填寫(xiě)“滿(mǎn)意度調(diào)查表”?；颊唠x開(kāi)病房，護(hù)士熱情送出病房。5、做好病房及床單位終末消毒。

三、轉(zhuǎn)科

1、值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫(xiě)轉(zhuǎn)科及時(shí)間，終末本科一切治療并結(jié)清帳目。2、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、測(cè)量生命體征，將轉(zhuǎn)出時(shí)間記錄在護(hù)理記錄中，并按時(shí)攜病歷、醫(yī)療護(hù)理文件、輔助檢查等物品，安全護(hù)送患者至所轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護(hù)士嚴(yán)格交接患者的皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等，雙方在護(hù)理記錄單上簽名，并填寫(xiě)交接卡。分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)：1）病情危重，隨時(shí)需要搶救者以及監(jiān)護(hù)室患者。2）各種復(fù)雜及大型手術(shù)患者。3）各種嚴(yán)重?fù)p傷患者。

分級(jí)護(hù)理制度（2）護(hù)理要求1）設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，急救藥品器材準(zhǔn)備齊全，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。2）制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)病情隨時(shí)觀察與記錄患者生命體征，注意液體出入量，保持水電界質(zhì)平衡。3）一切治療護(hù)理由護(hù)理人員承擔(dān)，不得依靠陪人；分級(jí)護(hù)理制度4）認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥；

a、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理，隨時(shí)保持患者衣被及床單位整潔；b、每日洗臉洗手及口腔護(hù)理2~3次，頭發(fā)護(hù)理早晚各1次，隨時(shí)注意各部位皮膚清潔（患者每日會(huì)陰清潔1次），保持各管道通暢；分級(jí)護(hù)理制度c、每2小時(shí)翻身一次，每班褥瘡護(hù)理2次。d、設(shè)有病?；颊呓话嗾J(rèn)定卡，及時(shí)做和好記錄，嚴(yán)格交接班。e、床旁有護(hù)欄，防止墜床。f、保持功能體位，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損傷。分級(jí)護(hù)理制度5）做好心理護(hù)理。6）保持病室整潔，空氣新鮮，溫濕度恰當(dāng)。7）做好隔離消毒工作，防止院內(nèi)感染。Ⅰ級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者。3）癱瘓、驚厥、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥等。

（2）護(hù)理要求1）絕對(duì)臥床休息，解決生活上的各種需要，做到飯、水、便器、藥物、治療五到床頭。（2）護(hù)理要求2）嚴(yán)密觀察病情，每15~30分鐘巡視1次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥的效果及反應(yīng)，按規(guī)定做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。3）一切治療、護(hù)理由護(hù)士承擔(dān)，不可依靠護(hù)理遠(yuǎn)員（陪護(hù)工）或陪人。4）認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理：

（2）護(hù)理要求a、做好晨晚間護(hù)理，隨時(shí)保持患者衣被及床單位整潔，保持各管道通暢。b、口腔護(hù)理，頭發(fā)護(hù)理，洗臉洗手等早晚各一次，晚間護(hù)理包括會(huì)陰清洗、洗腳。c、床上檫浴每周1次（夏季每天1次），定時(shí)修剪指甲。（2）護(hù)理要求d、督促患者經(jīng)常翻身，對(duì)昏迷、癱瘓患者要協(xié)助翻身，每2小時(shí)1次，每班褥瘡護(hù)理1次，并做好各項(xiàng)記錄。e、床旁有護(hù)欄，防止墜床。f、癱瘓患者要協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉。

（2）護(hù)理要求5）認(rèn)真做好心理護(hù)理及健康教育。6）保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮。7）做好隔離消毒工作，預(yù)防院內(nèi)感染。Ⅱ級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)1）病重期急性癥狀消失特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及奇特生活不能自理者。2）年老體弱或慢性病，不宜過(guò)多活動(dòng)者。