f急性胰腺炎診治指南演示文稿

f急性胰腺炎診治指南演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有146頁\編輯于星期日f急性胰腺炎診治指南現(xiàn)在是2頁\一共有146頁\編輯于星期日主要內(nèi)容概念與術(shù)語流行病學(xué)病因?qū)W診斷學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療學(xué)初期治療與監(jiān)護(hù)藥物應(yīng)用

ABP內(nèi)鏡處理并發(fā)癥的處理

現(xiàn)在是3頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎術(shù)語與概念Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39

急性胰腺炎:

胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎:

無明顯器官功能障礙，對(duì)一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎:

具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)

器官衰竭Ranson評(píng)分≥3APACHEⅡ評(píng)分≥8現(xiàn)在是4頁\一共有146頁\編輯于星期日重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭Ranson評(píng)分3；APACHE-II評(píng)分8；CT分級(jí)為D、E中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是5頁\一共有146頁\編輯于星期日暴發(fā)性急性胰腺炎SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭（PaO260mmHg）休克（收縮壓80mmHg，持續(xù)15分鐘）凝血功能障礙（PT<70%,和/或APTT>45）敗血癥（T>38.5C,WBC>16.0x109/L;BE4mmol,持續(xù)48小時(shí)，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性）全身炎癥反應(yīng)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是6頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病率確切AP發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)所有資料均來自于住院病人數(shù)據(jù)AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)酒飲量↑診斷技術(shù)提高性別：男性＞女性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括99例男性患者和102例女性患者（男女比例1：1.03）（長海）Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39現(xiàn)在是7頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病年齡：40～60歲（酒精性、膽源性↑）平均年齡52.38±5.87歲，范圍22歲－84歲，其中55歲以上患者88例（43.8%）（長海）年齡范圍（歲）

人數(shù)n（%）

≤4463（31.3%*）45－5450（24.9%）55－6437（18.4%）65－7436（17.9%）≥7515（7.5%）表：患者年齡分布情況*括號(hào)內(nèi)數(shù)字為占總數(shù)百分比

現(xiàn)在是8頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎流行病學(xué)重癥AP（長海）死亡率：20～30%（6.5%）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%（78.1%）總死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%（10.3%）青年人：＜10%（8.4%）Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39現(xiàn)在是9頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎流行病學(xué)（長海）重癥急性胰腺炎危險(xiǎn)因素分析方法通過多元逐步logistic回歸研究重癥急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素（對(duì)照組為輕癥急性胰腺炎）結(jié)果甘油三酯水平（P<0.05）和高血壓病史（P<0.10）為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素推論胰腺微循環(huán)障礙是重癥急性胰腺炎發(fā)病及加重的主要原因現(xiàn)在是10頁\一共有146頁\編輯于星期日全球不同地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病率情況作者地區(qū)時(shí)間發(fā)病率（10萬／年）TrapnelletalBristol(UK)1961-675.4CorfieldetalBristol(UK)1968-797.3TranetalNetherlands19716.5AssmusetalGermany1989-9415.6WorningetalDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8JaakkolaetalFinland1970、198946.0/73.4MckayetalScotland1985、199525.8/41.9現(xiàn)在是11頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎病因?qū)W膽源性（包括微結(jié)石）：30～60%（59.2%）酒精性：30%（5.0%）高脂血癥：1.3～3.8%（2％）高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%（24.4%）不明原因者ERCP術(shù)后：1～10%膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（15～57%）HIV感染：14%損傷性注：括號(hào)內(nèi)黃色數(shù)字為長海醫(yī)院資料現(xiàn)在是12頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎病因

常見膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39現(xiàn)在是13頁\一共有146頁\編輯于星期日AP病因比較病因USASwedenIndiaChanghai膽源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特發(fā)性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4%Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39現(xiàn)在是14頁\一共有146頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)腹痛（91.0%）少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐（81.1%）發(fā)熱（41.3%）≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛（71.1%）腹膜刺激癥（16.4%）胰源性腹水（7.9%）Grey-Turner癥（5.9%）Cullen征（5.9%)左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）注：括號(hào)內(nèi)黃色數(shù)字為長海醫(yī)院資料現(xiàn)在是15頁\一共有146頁\編輯于星期日診斷敏感性特異性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%血清酶學(xué)檢查現(xiàn)在是16頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎病因查找步驟

病史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣

B超

CTERCP／MRCP

膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶EUSOddi括約肌測(cè)壓病毒檢測(cè)α－抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39現(xiàn)在是17頁\一共有146頁\編輯于星期日急性胰腺炎的診斷流程上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、CE-CT病因診斷嚴(yán)重程度評(píng)估AP？中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是18頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷血清淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶正常上限3倍血清淀粉酶輕度升高亦可見于其他急腹癥血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性血清標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦CRP，發(fā)病后72h150mg/L提示胰腺組織壞死

中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上海現(xiàn)在是19頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）CRP判斷胰腺壞死發(fā)病早期的檢測(cè)峰值結(jié)合檢測(cè)時(shí)間因素CRP150mg/L提示胰腺組織壞死時(shí)段診斷閾值(mg/L)1－2天292.53－4天61.555－6天184.00≥7天140.00現(xiàn)在是20頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖：重癥急性胰腺炎CRP水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)現(xiàn)在是21頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）時(shí)段曲線下面積診斷閾值(mg/L)靈敏度特異度1－2天0.487292.525.0%87.8%3－4天0.51761.5591.0%26.5%5－6天0.573184.0043.8%76.5%≥7天0.367140.0038.5%65.4%

表：各時(shí)段CRP水平的ROC曲線分析數(shù)據(jù)

現(xiàn)在是22頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖1：IL－1水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是23頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖2：IL－2水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是24頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖3：IL－2R水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是25頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖4：IL－6水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是26頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖5：IL－8水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是27頁\一共有146頁\編輯于星期日生化診斷（長海）圖6：TNF水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖現(xiàn)在是28頁\一共有146頁\編輯于星期日嚴(yán)重程度評(píng)估

即刻評(píng)估臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)呼吸：正?；驕\快，多數(shù)低于34次/分（187例，93.0%）心血管：脈率多波動(dòng)在每分鐘90－140次（190例，94.5%）血壓出現(xiàn)一過性升高或降低，平均動(dòng)脈壓多數(shù)不超過130mmHg（191例，95.0％）病情評(píng)估注：黃色數(shù)字為長海醫(yī)院資料現(xiàn)在是29頁\一共有146頁\編輯于星期日

病情評(píng)估體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險(xiǎn)性＞40kg/m2危險(xiǎn)性更高胸部：有無胸腔積液增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良APACHEⅡ評(píng)分是否≥8是否有器官衰竭現(xiàn)在是30頁\一共有146頁\編輯于星期日

24小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP有否器官衰竭病情評(píng)估現(xiàn)在是31頁\一共有146頁\編輯于星期日

病情評(píng)估（長海）所有患者的APACHEII（24h）評(píng)分平均為7.21±4.71（范圍0－26），大于等于8分有81例。APACHEII（48h）評(píng)分為6.03±4.57（范圍0－27），大于等于8分有60例。Ranson評(píng)分為2.24±1.43（范圍0－7），大于等于3分有73例。CT評(píng)分為4.30±1.36（范圍1－10），大于等于D級(jí)有186例?，F(xiàn)在是32頁\一共有146頁\編輯于星期日APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*體溫心率36-38.414316570-10912212934-35.1，38.5-38.9463155-69，110-139685932-33.90440-54，140-179111330-31.9，39.0-40.9101≤39；≥18000≥41；≤29.920現(xiàn)在是33頁\一共有146頁\編輯于星期日類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*平均動(dòng)脈壓呼吸頻率70-10911714812-2414817650-69,110-129745210-11；25-343923130-159616-910≤49；≥1604035-49122≤5；≥5010APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）現(xiàn)在是34頁\一共有146頁\編輯于星期日類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*氧合作用動(dòng)脈血PH>70,<2001641837.33-7.4917017061-7020117.5-7.59721200-349007.25-7.313755-60,350-499937.15-7.24,7.6-7.6993<55,≥50084<7.15；≥7.720APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）現(xiàn)在是35頁\一共有146頁\編輯于星期日類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*血清鈉血清鉀130-1491841923.5-5.4181187150-154433.0-3.4,5.5-5.91112120-129,155-159932.5-2.962111-119,160-179436.0—6.930≤110；≥18000＜2.5；≥700APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）現(xiàn)在是36頁\一共有146頁\編輯于星期日類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*血清肌酐（mg/dl）血細(xì)胞壓積（%）0.6-1.418219030-45.9165181<0.6,1.5-1.911546-49.91362.0-3.45220-29.9,50-59.92314≥3.534<20；≥6000APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）現(xiàn)在是37頁\一共有146頁\編輯于星期日類目陽性數(shù)類目陽性數(shù)24h*48h*24h*48h*白細(xì)胞記數(shù)（×109）年齡3-14.9117130≤44636315-19.9544845-5450501-2.9,20-39.9302355-643737<1；≥400065-743636>751515APACHEII生理評(píng)分陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）現(xiàn)在是38頁\一共有146頁\編輯于星期日慢性健康評(píng)分（長海）Ⅰ、肝臟系統(tǒng)：肝硬化3例，肝癌切除術(shù)后1例。Ⅱ、心血管系統(tǒng)：冠心病18例，高血壓心臟?。ㄐ墓δ躀II－IV級(jí)，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全）10例。另包括陣發(fā)性室上速1例，病竇（起博器安置術(shù)后）1例，房顫2例，擴(kuò)張性心臟病（心功能III級(jí)）1例，二尖瓣置換術(shù)后患者1例。Ⅲ、呼吸系統(tǒng)：COPD（無明顯缺氧癥狀）3例，肺膿腫1例。Ⅳ、腎臟系統(tǒng)：慢性腎炎1例，無長期接受透析者。Ⅴ、免疫障礙：無免疫缺陷患者。另包括妊娠術(shù)后3天1例，妊娠53天1例，喉癌術(shù)后1例，甲亢1例，腦栓塞后2例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，痛風(fēng)1例?，F(xiàn)在是39頁\一共有146頁\編輯于星期日昏迷評(píng)分（長海）病程中共發(fā)生胰性腦病12例，表現(xiàn)為表情淡漠、煩躁不安、定向力障礙、意識(shí)模糊、昏迷等。GCS平均評(píng)分7.83±2.44，范圍為4－11分，8分以上的有7例。現(xiàn)在是40頁\一共有146頁\編輯于星期日Ranson評(píng)分系統(tǒng)陽性項(xiàng)目分布情況

（長海）異常指標(biāo)陽性例數(shù)比例年齡>55歲8843.78％白細(xì)胞>167034.83％血糖>116431.84％LDH>3502311.44％AST>25041.99％HCT下降>10%209.95％剩余堿>49044.78％BUN增加>1.02512.44％液體丟失>6L21.00％血鈣＜24019.9％Pao2<8kpa178.46％現(xiàn)在是41頁\一共有146頁\編輯于星期日影像學(xué)診斷推薦增強(qiáng)CT（CE-CT）分級(jí)A：正常胰腺B：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是42頁\一共有146頁\編輯于星期日影像對(duì)AP的診斷與分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描－最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥診斷總敏感性87%壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%超聲檢查血管造影影像學(xué)診斷現(xiàn)在是43頁\一共有146頁\編輯于星期日CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)評(píng)分A0B1C2D3E4壞死面積評(píng)分無01／321／24＞1／26CTSI＝CT分級(jí)評(píng)分＋壞死評(píng)分現(xiàn)在是44頁\一共有146頁\編輯于星期日CT嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)正常胰腺B級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑＜3cm的胰腺壞死所致）C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍的炎癥改變（2分）除B級(jí)所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變D級(jí)胰腺外的炎癥改變（4分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫現(xiàn)在是45頁\一共有146頁\編輯于星期日CT嚴(yán)重程度分級(jí)（長海）CT提示胰周脂肪炎性改變（C級(jí)）的15例（7.5%），胰周存在單發(fā)性積液區(qū)（D級(jí)）的109例（54.2%），胰周存在2個(gè)以上積液積氣區(qū)（E級(jí)）的77例（38.3%）。91例（44%）患者出現(xiàn)不同程度的胰腺壞死，其中88例患者壞死范圍<30%，2例壞死范圍為30－50％，1例壞死范圍>50%。

現(xiàn)在是46頁\一共有146頁\編輯于星期日增強(qiáng)CT的時(shí)機(jī)臨床診斷SAP，72h保守治療病情改善不明顯者治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者需要行增強(qiáng)CT隨訪者初次CT示A～C級(jí)胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)（CTSI：0～2分）初次CT示D～E級(jí)胰腺炎（CTSI：0～2分）應(yīng)在間隔7～10天時(shí)復(fù)查CT現(xiàn)在是47頁\一共有146頁\編輯于星期日CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%現(xiàn)在是48頁\一共有146頁\編輯于星期日評(píng)分系統(tǒng)比較與APACHEIII評(píng)分系統(tǒng)相比，Ranson評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的準(zhǔn)確性更高。

ChatzicostasC,etal.Pancreas.2002.一項(xiàng)125例的前瞻性研究認(rèn)為，重癥急性胰腺炎患者入院后48小時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分較入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分能更好的預(yù)測(cè)胰腺壞死、器官衰竭和死亡的發(fā)生。

KhanAA,etal.ArchSurg.2002.

一項(xiàng)78例的前瞻性研究表明，CT評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度和胰腺壞死發(fā)生上優(yōu)于其它評(píng)分方法，但在預(yù)測(cè)器官衰竭方面，Ranson和APACHE評(píng)分系統(tǒng)均較CT評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)越。

Chatzicostas,etal.JClinGastroenterol.2002.

現(xiàn)在是49頁\一共有146頁\編輯于星期日評(píng)分系統(tǒng)比較（長海）胰腺壞死器官衰竭死亡率APACHEII（24h）－0.007*（P>0.05）0.260（P<0.001）0.280（P<0.001）APACHEII（48h）0.081（P>0.05）0.318（P<0.001）0.266（P<0.001）Ranson0.235（P<0.001）0.250（P<0.001）0.219（P<0.05）CT0.877（P<0.001）－0.013（P>0.05）－0.088（P>0.05）注：*為相關(guān)系數(shù)現(xiàn)在是50頁\一共有146頁\編輯于星期日評(píng)分系統(tǒng)判斷胰腺壞死的比較（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHEII(24)0.5≥1219％90％APACHEII(48)0.55≥932％86％Ranson0.63≥347％72％CT1≥599％100％現(xiàn)在是51頁\一共有146頁\編輯于星期日評(píng)分系統(tǒng)判斷器官衰竭的比較（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHEII(24)0.7≥1054％78％APACHEII(48)0.77≥775％66％Ranson0.72≥371％68％CT0.51≥388％6％現(xiàn)在是52頁\一共有146頁\編輯于星期日評(píng)分系統(tǒng)判斷死亡率的比較（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHEII(24)0.82≥982％69％APACHEII(48)0.83≥60.9156％Ranson0.81≥473％83％CT0.42≥446％31％現(xiàn)在是53頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP的處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)禁食、支持治療、糾正水、電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液：注意補(bǔ)充微量元素（VitB1）鎮(zhèn)痛：不宜用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（會(huì)引起Oddis括約肌收縮或誘發(fā)腸麻痹）生長抑素類藥物：直接抑制胰腺外分泌血管活性藥物的應(yīng)用：改善微循環(huán)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是54頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP的處理原則抗生素的應(yīng)用：抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主脂溶性強(qiáng)有效通過血胰屏障發(fā)病2周，臨床發(fā)熱表現(xiàn)無法用細(xì)菌感染解釋，應(yīng)考慮真菌感染營養(yǎng)支持治療一般腸外營養(yǎng)7-10天后,對(duì)病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是55頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP的處理原則并發(fā)癥處理：ARDS：機(jī)械通氣，大劑量、短期激素應(yīng)用腎功能衰竭：加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)透析DIC手術(shù)治療：在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療基礎(chǔ)上72小時(shí)后，患者病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化是進(jìn)行手術(shù)、腹腔沖洗的指征中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是56頁\一共有146頁\編輯于星期日早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期治療原則補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡能量支持預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥現(xiàn)在是57頁\一共有146頁\編輯于星期日病情監(jiān)護(hù)一般而言，SAP應(yīng)送有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院診治英國消化病學(xué)會(huì)推薦，治療SAP的中心應(yīng)具備如下條件：為綜合性醫(yī)院有由消化、外科、ICU、內(nèi)鏡、放射、病理科醫(yī)師組成的搶救小組能隨時(shí)行CT、B超檢查及其引導(dǎo)下介入治療，MRI及DSA不是必須條件具備每天能行ERCP及EST診治條件早期治療及監(jiān)護(hù)原則現(xiàn)在是58頁\一共有146頁\編輯于星期日液體復(fù)蘇治療輸液速度與量的判斷液體由血管→腹腔→有效血溶量↓輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（35ml/kg?體重）和第三間隙的液體丟失量而定據(jù)尿量調(diào)整輸液速度最好建立中心靜脈壓測(cè)定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防AP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）現(xiàn)在是59頁\一共有146頁\編輯于星期日補(bǔ)充內(nèi)容電解質(zhì)：鉀100mEq/d，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰島素控制輸血：紅細(xì)胞壓積＜25%－輸血（維持在30～35%）胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹（但并非所有AP病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：SAP病人常規(guī)應(yīng)用PPI早期治療及監(jiān)護(hù)原則現(xiàn)在是60頁\一共有146頁\編輯于星期日AP病人初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)

及必要處理起病初生命體征、SaO2、尿量／2h、電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮／8h、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)狻⑿仄o脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用H2受體拮抗劑、胃管液體復(fù)蘇后生命體征、SaO2、尿量／4h、每天測(cè)定電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血常規(guī)繼續(xù)以上治療考慮需否使用抗生素營養(yǎng)支持腸麻痹消除，拔除胃管轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)見SAP的特殊治療現(xiàn)在是61頁\一共有146頁\編輯于星期日止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異現(xiàn)在是62頁\一共有146頁\編輯于星期日特殊治療抑酶制劑加貝脂（gabexatemesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長抑素及其類似物對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP－迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物現(xiàn)在是63頁\一共有146頁\編輯于星期日持續(xù)血液凈化系統(tǒng)現(xiàn)在是64頁\一共有146頁\編輯于星期日腹腔灌洗現(xiàn)在是65頁\一共有146頁\編輯于星期日治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（長海）治療可分為兩個(gè)階段第一階段為1993年—1998年，共56例，主要采用手術(shù)治療為主的治療方案。第二階段為1999年－2004年，共145例，首選非手術(shù)治療，按病程分期進(jìn)行個(gè)體化綜合治療?，F(xiàn)在是66頁\一共有146頁\編輯于星期日禁食（長海）第一階段（1993年—1998年）患者平均禁食天數(shù)為20.02±15.25天（13天），范圍5－85天，其中6－20天范圍內(nèi)39例（69.6%）。第二階段（1999年—2004年）患者平均禁食天數(shù)為16.91±15.00天（13天），范圍1－82天，其中6－20天范圍內(nèi)有90例（62.1%）?，F(xiàn)在是67頁\一共有146頁\編輯于星期日胃腸減壓（長海）第一階段（1993年—1998年）49例（87.5%）患者行持續(xù)胃腸減壓，平均天數(shù)為10.92±6.79天（10天），范圍3－40天，其中3－15天范圍內(nèi)有39例（80%）。第二階段（1999年—2004年）133例（91.8％）患者行持續(xù)胃腸減壓，平均天數(shù)為10.35±10.94天（7天），范圍1－73天，其中5－10天范圍內(nèi)有56例（42.1%）?，F(xiàn)在是68頁\一共有146頁\編輯于星期日補(bǔ)液

（長海）第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用血漿26例，低分子右旋糖酐18例。第二階段（1999年—2004年）應(yīng)用血漿71例，低分子右旋糖酐20例?，F(xiàn)在是69頁\一共有146頁\編輯于星期日抑制胰腺分泌（長海）第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用施他寧30例，加貝脂3例，億太欣0例，善寧39例，應(yīng)用生長激素（思增）3例。聯(lián)合應(yīng)用善寧、加貝脂1例，聯(lián)合應(yīng)用施他寧、加貝脂26例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、施他寧、加貝脂3例。第二階段（1999年—2004年）應(yīng)用施他寧95例，加貝脂122例，億太欣22例，善寧114例，尿蛋白酶抑制劑4例，思增10例，珍儀9例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、加貝脂20例，聯(lián)合應(yīng)用施他寧、加貝脂5例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、施他寧、加貝脂68例。現(xiàn)在是70頁\一共有146頁\編輯于星期日抑制胃酸分泌（長海）第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用洛賽克29例，泰胃美9例，法莫替丁32例，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上28例。第二階段（1999年—2004年）應(yīng)用洛賽克37例，泰胃美41例，法莫替丁78例，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上36例?，F(xiàn)在是71頁\一共有146頁\編輯于星期日活血藥物的應(yīng)用（長海）

第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用丹參3例，低分子右旋糖酐18例。第二階段（1999年—2004年）應(yīng)用丹參74例，低分子右旋糖酐20例?，F(xiàn)在是72頁\一共有146頁\編輯于星期日改善腸道功能，補(bǔ)充胰酶（長海）

第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用杜秘克0例，大黃0例，芒硝0例，得美通2例。第二階段（1998年—2004年）應(yīng)用杜秘克75例，大黃101例，芒硝26例，得美通25例。現(xiàn)在是73頁\一共有146頁\編輯于星期日手術(shù)治療（長海）

第一階段（1993－1998年）手術(shù)治療39例，治愈35例，死亡4例；非手術(shù)治療17例，無患者死亡。手術(shù)方法包括：腹腔灌洗術(shù)（10例），對(duì)胰腺病灶施行胰包膜切開減壓及封閉式胰周沖洗引流術(shù)；對(duì)合并膽總管結(jié)石伴急性膽管炎行膽囊切除（造瘺）、膽總管探查、T管引流術(shù)。第二階段（1999－2004年）非手術(shù)治療111例，治愈104例，死亡7例；腹腔灌洗術(shù)20例，囊腫穿刺引流10例，轉(zhuǎn)外科行膿腫引流＋壞死組織清除術(shù)4例，死亡2例?，F(xiàn)在是74頁\一共有146頁\編輯于星期日預(yù)防性使用抗生素合適的方案病程4～5天行增強(qiáng)CT有胰腺壞死－預(yù)防性應(yīng)用泰能若壞死已感染－CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）取樣檢驗(yàn)，證實(shí)感染→外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對(duì)死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染－AP重要死因有胰腺壞死存在－預(yù)防感染推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3／日，共2周現(xiàn)在是75頁\一共有146頁\編輯于星期日抗生素應(yīng)用（第一階段）（長海）

應(yīng)用泰能（碳青霉烯類）11例，甲硝唑41例，頭孢曲松（羅氏芬三代）17例，頭孢他啶（凱扶定、復(fù)達(dá)欣三代）1例，環(huán)丙沙星（系復(fù)歡）（氟喹諾酮類）27例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）15例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）17例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）0例，頭孢吡虧（馬斯平四代）0例。

現(xiàn)在是76頁\一共有146頁\編輯于星期日抗生素應(yīng)用（第二階段）（長海）

應(yīng)用泰能（碳青霉烯類）27例，甲硝唑178例，頭孢曲松（羅氏芬三代）45例，頭孢他啶（凱扶定、復(fù)達(dá)欣三代）35例，環(huán)丙沙星（氟喹諾酮類）90例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）59例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）58例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）7例，頭孢吡虧（馬斯平四代）21例。依克沙（氨基糖甙類）22例，立確興（氨基糖甙類）2例，安美?。ò被嗝顾仡悾?例，氨芐青霉素4例?，F(xiàn)在是77頁\一共有146頁\編輯于星期日營養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體重下降營養(yǎng)支持－早期實(shí)施非SAP－不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)

一般4天內(nèi)即可進(jìn)食現(xiàn)在是78頁\一共有146頁\編輯于星期日空腸營養(yǎng)應(yīng)用(PEJ)現(xiàn)在是79頁\一共有146頁\編輯于星期日鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)在是80頁\一共有146頁\編輯于星期日營養(yǎng)推薦SAP病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)（病程第3、4天）（經(jīng)內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管→半量要素飲食，能量密度：4.184j/ml，能耐受→增量→全能營養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則行TPN熱量：8000～10000kj/d

50～60%來自糖

15～20%來自蛋白

20～30%來自脂類現(xiàn)在是81頁\一共有146頁\編輯于星期日營養(yǎng)支持（長海）

應(yīng)用順序一般腸外營養(yǎng)7-10天后,對(duì)病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)115例（57.2%）患者行胃腸外營養(yǎng)（TPN），平均使用16.53±13.84天（2－81天），范圍在5－15天者67例（58.3%）。79例（39.3%）患者行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），平均使用11.59±10.17天（0－48天），范圍在5－10天者42例（53.2%）。現(xiàn)在是82頁\一共有146頁\編輯于星期日急性膽源性胰腺炎（ABP）

的內(nèi)鏡治療ABP占AP的34～54%（西方國家）發(fā)病率：4.8～24.2%／10萬人口死亡率：10%英國Leicester報(bào)告（1983－1987）ABP121例入院后72h內(nèi)ERCP輕、重ABP膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為25%、63%

ERCP成功率分別為94%、80%沒有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：SAP病人ERCP診治在?？浦行目砂踩_展

ERCP并可降低ABP的并發(fā)癥和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）

ERCP可縮短ABP病人住院時(shí)間現(xiàn)在是83頁\一共有146頁\編輯于星期日膽石癥膽微石膽道寄生蟲感染膽、胰管腫瘤膽道、膽囊手術(shù)壺腹周圍憩室先天性膽管囊腫、膽胰管匯流異常ABP病因現(xiàn)在是84頁\一共有146頁\編輯于星期日急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療

80年代初，Cotton和Beales證實(shí)急性胰腺炎不是ERCP的禁忌證1988年Neoptolemos等首先應(yīng)用EST治療急性膽源性胰腺炎（ABP)

現(xiàn)在是85頁\一共有146頁\編輯于星期日AP并有下列一項(xiàng)者膽囊或膽管結(jié)石

CBDФ＞7mm或CBDФ增加＞4mm（膽囊切除術(shù)后＞8mm）血清膽紅素＞2.4mg/dlAKP、ALT、γGT＞正常3倍ABP的診斷依據(jù)現(xiàn)在是86頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP的診斷依據(jù)AP并有下列一項(xiàng)者（1）膽囊或膽管結(jié)石（2）肝功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：

ALT≥150U/L（Tenner等）ALP>125U/L；ALT>75U/L；TBIL>2.3mg/dl（Folsh等，三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)）

ALT≥100U/L；TBIL>23mg/dl（趙玉沛等）血清AST升高是ERCP術(shù)后肝功能異常的最常見表現(xiàn)。（Sliverman等）現(xiàn)在是87頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP的診斷依據(jù)（長海）（2）AST、ALT單項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值A(chǔ)STALT曲線下面積0.5320.627診斷閾值U/L52.547.0靈敏度(%)30.537.8特異度(%)84.487.5（1）AST、ALT聯(lián)合診斷膽源性胰腺炎的準(zhǔn)確率為65.1%現(xiàn)在是88頁\一共有146頁\編輯于星期日

ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥AP＋梗阻性黃疸AP＋急性膽管炎現(xiàn)在是89頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥（長海）201例SAP中共行ERCP操作14例病因例數(shù)膽總管結(jié)石6例膽管炎5例膽管下端炎性狹窄1例膽管彎曲1例胰腺囊腫1例現(xiàn)在是90頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)輕癥ABP嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h-72h內(nèi)）現(xiàn)在是91頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP內(nèi)鏡治療方法ESTENBD現(xiàn)在是92頁\一共有146頁\編輯于星期日壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石現(xiàn)在是93頁\一共有146頁\編輯于星期日壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石現(xiàn)在是94頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP內(nèi)鏡治療方法總結(jié)（長海）201例SAP行ERCP操作14例8例行十二指腸乳頭切開（EST)，切開范圍為0.6－0.8cm急診放置鼻膽管引流（ENBD）3例，引流時(shí)間分別為2天、7天、16天；放置膽管支架1例（5cm，cook，8.5F）現(xiàn)在是95頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP內(nèi)鏡治療臨床療效（國內(nèi)98－99）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（d）死亡率（％）王建承等2085///王學(xué)漢等56961.8/3.6王茂旭等769108.50李兆申等6695211.5(21.7)0現(xiàn)在是96頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP內(nèi)鏡治療臨床療效（國外）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（d）死亡率（％）Neoptolemos1838928(149)/2.4Sortikno83490//3(18)*10年27篇文獻(xiàn)總結(jié)現(xiàn)在是97頁\一共有146頁\編輯于星期日急診ERCP治療重癥ABP對(duì)比研究作者組別例數(shù)并發(fā)癥%死亡率%平均住院天數(shù)Neoptolemos常規(guī)28611817內(nèi)鏡252449.5Fan常規(guī)285418/內(nèi)鏡30133/現(xiàn)在是98頁\一共有146頁\編輯于星期日<72h>72hp并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015ERCP+EST內(nèi)鏡治療重癥ABP

時(shí)機(jī)選擇（Jover1997）16例重癥ABP的ERCP+EST現(xiàn)在是99頁\一共有146頁\編輯于星期日ERCP+EST內(nèi)鏡治療重癥ABP

時(shí)機(jī)選擇（長海）14例SAP行ERCP檢查，距離發(fā)病時(shí)間平均為22±34.73天，范圍1－137天，10天以內(nèi)行ERCP的8例（53.3％）并發(fā)癥0%死亡率0%現(xiàn)在是100頁\一共有146頁\編輯于星期日ABP病人LC指征與時(shí)機(jī)取決于ABP嚴(yán)重程度，是否已行EST（EST后，膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)病率↑，為1～11%）若已行EST，最好行LC若不能行EST，短期內(nèi)再發(fā)AP高達(dá)50%

故這些病人應(yīng)在同一次住院期間行LC任何ABP病人未行確切的病因治療，不應(yīng)出院輕癥ABP可在病程中任何時(shí)期行ERCP現(xiàn)在是101頁\一共有146頁\編輯于星期日急性膽源性胰腺炎的處理流程急性膽源性胰腺炎輕型重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)ERCP＋EST（不適合手術(shù)者）早期ERCP±EST不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)出院現(xiàn)在是102頁\一共有146頁\編輯于星期日急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎單純型膽囊切除ERCP+ES（如果老年或不適合手術(shù)）

出院重癥或伴有膽管炎早期ERCP+ES老年或不適合手術(shù)膽囊切除中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2003.5上?，F(xiàn)在是103頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP早期并發(fā)癥的診斷與治療SIRS有以下2項(xiàng)：體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸頻率＞20次／分

PaCO2＜12000或＜4000／mm2幼稚粒細(xì)胞＞10%MODSSIRS有至少一個(gè)重要臟器功能衰竭：ARDS急性腎功能衰竭低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）DIC急性腎上腺皮質(zhì)功能不全急性肝炎代謝性腦病腸麻痹SAP常有SIRS→MODS現(xiàn)在是104頁\一共有146頁\編輯于星期日ARDSARDS治療－氣管插管＋機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)＜10ml/kg最高吸氣壓應(yīng)＜35cmH2O最好為PEEP原發(fā)性肺損傷或SIRSARDS－肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物→影響氣體交換現(xiàn)在是105頁\一共有146頁\編輯于星期日ARDS（長海）共發(fā)生16例ARDS，其中死亡9例，死亡率56.2％，病程中9例使用呼吸機(jī)輔助呼吸第一階段（1993年—1998年）應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍0例，沐舒坦2例，平均應(yīng)用時(shí)間10天。第二階段（1999年—2004年）應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍22例，平均應(yīng)用時(shí)間2.31±1.52天，范圍1－6天，3天之內(nèi)者17例（72.3％）。應(yīng)用沐舒坦24例，平均應(yīng)用時(shí)間10.37±12.86天，范圍1－58天，應(yīng)用1周之內(nèi)者13例（54.2％）?，F(xiàn)在是106頁\一共有146頁\編輯于星期日急性腎衰診斷指標(biāo)血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率減低＞50%需要透析治療AP低血壓低血常量腎灌注↓腎小管壞死急性腎衰現(xiàn)在是107頁\一共有146頁\編輯于星期日急性腎衰（長海）201例SAP共發(fā)生9例急性腎衰6例死亡，死亡率66.7%應(yīng)用透析治療5例，4例死亡現(xiàn)在是108頁\一共有146頁\編輯于星期日低血壓DIC代謝性腦病

SIRS→腦缺血－意識(shí)障礙腦電圖變化均與SIRS有關(guān)現(xiàn)在是109頁\一共有146頁\編輯于星期日中期治療（發(fā)病1周后）主要矛盾臟器功能衰竭壞死胰腺感染現(xiàn)在是110頁\一共有146頁\編輯于星期日后期并發(fā)癥瘺假性囊腫胰性腹水胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）假性囊腫40%AP→急性液體積聚其中50%→自行吸收50%→假性囊腫假性膿腫CT診斷價(jià)值大血管并發(fā)癥腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫→門靜脈高壓癥現(xiàn)在是111頁\一共有146頁\編輯于星期日并發(fā)癥（長海）157例（78.1%）患者發(fā)生各類并發(fā)癥，平均發(fā)生1.81±1.76種并發(fā)癥，發(fā)生1種并發(fā)癥的61例（30.3%），2種并發(fā)癥的42例（20.9％）。在13例死亡病例中，與病死率有關(guān)的合并癥主要為呼吸衰竭（ARDS）（9例）、急性腎衰（6例）、胰性腦?。?例）和繼發(fā)感染（4例）?，F(xiàn)在是112頁\一共有146頁\編輯于星期日并發(fā)癥（長海）第一階段（1993年－1998年）期間平均發(fā)生2.00±1.38種并發(fā)癥，發(fā)生1種并發(fā)癥的13例，2種并發(fā)癥的17例，最多的發(fā)生8種并發(fā)癥。第二階段（1999年－2004年）平均發(fā)生1.76±1.08種并發(fā)癥，發(fā)生1種并發(fā)癥的55例，2種并發(fā)癥的35例，最多的發(fā)生5種并發(fā)癥?，F(xiàn)在是113頁\一共有146頁\編輯于星期日臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長海）

并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）ARDS1692.93±1.39（3）1－61－5（12）心功能衰竭523.80±1.64（3）2－62－3（3）上消化道出血10012.70±10.87（9.5）4－419－10（4）胰性胸水8605.81±5.74（4）1－421－5（60）休克1621.69±1.01（1）1－41－2（14）糖尿病9021.56±15.89（20）3－5616－28（4）現(xiàn)在是114頁\一共有146頁\編輯于星期日臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長海）并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）假性動(dòng)脈瘤00急性腎衰962.78±1.721－61－3（7）心律失常4011.00±10.23（9.5）2－232/3/16/23胰腺囊腫43023.51±8.58（21）8－4312－24（27）胰外瘺4039±13.34（38.5）25－5425/31/46/54腹腔感染10524.60±9.05（24.5）13－4013－20（4）現(xiàn)在是115頁\一共有146頁\編輯于星期日臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長海）并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）應(yīng)激性潰瘍8021.25±12.29（19）8－4214－23（4）DIC2135.50±10.60（35.5）28/43胰性腦病1254.91±3.34（4）2－122－5（9）胰腺膿腫10422.50±10.49（20）9－4917－25（7）下肢靜脈血栓1044.00麻痹性腸梗阻1015.00現(xiàn)在是116頁\一共有146頁\編輯于星期日器官功能障礙（衰竭）發(fā)生情況與MODS評(píng)分對(duì)照

（長海）器官衰竭類型MODS評(píng)分器官衰竭類型MODS評(píng)分呼衰、腎衰8呼衰、胰腦8呼衰2呼衰、腎衰、胰腦9胰腦5心衰4心衰、腎衰7呼吸功能不全5呼衰6呼衰、心衰、腎衰、胰腦14呼衰6呼衰、胰腦12呼衰、胰腦9胰腦、呼衰、腎衰12呼衰3腎衰15胰腦9胰腦2血液系統(tǒng)2胰腦3呼衰、腎衰11呼衰4呼衰、心衰、腎衰、胰腦13腎衰7呼衰、胰腦12現(xiàn)在是117頁\一共有146頁\編輯于星期日繼發(fā)感染部位及菌株分布（長海）

共有51例（25.4%）患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，平均感染時(shí)間21.29±9.72天，范圍8天－42天，其中發(fā)生在13天－22天內(nèi)31例（53.6％）。菌譜中，6種真菌共74株，其中念珠菌49株(66.2％)、毛霉菌17株(23.0％)，酵母菌9株(12.2％)，提示以腸源件條件致病為主：念珠菌中常見的菌屬依次為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近光滑念珠菌。引流液感染的菌譜中，革蘭氏陰性菌5例，革蘭氏陽性菌5例，酵母菌1例?，F(xiàn)在是118頁\一共有146頁\編輯于星期日繼發(fā)感染部位及菌株分布（長海）部位例數(shù)感染種類血液2白色念珠菌（1）表皮葡萄球菌（1）痰液10光滑念珠菌（2）白色念珠菌（2）毛霉菌（3）熱帶念珠菌（1）鮑曼不動(dòng)桿菌（1）銅綠假單胞菌（1）尿液37光滑念珠菌（10）白色念珠菌（7）毛霉菌（9）熱帶念珠菌（2）酵母菌（5）D型腸球菌（1）近光滑念珠菌（3）皮膚13光滑念珠菌（4）白色念珠菌（7）毛霉菌（1）雜菌（1）糞17光滑念珠菌（2）白色念珠菌（7）毛霉菌（4）酵母菌（1）熱帶念珠菌（1）金黃色葡萄球菌（2）引流液11野生葡萄球菌（1）G+球菌（1）陰溝腸桿菌（2）屎腸球菌（2）牛鏈球菌（1）酵母菌（1）假單胞菌（1）金黃色葡萄球菌（1）表皮葡萄球菌（1）現(xiàn)在是119頁\一共有146頁\編輯于星期日AP手術(shù)問題壞死性胰腺炎：無菌性胰腺壞死建議保守治療現(xiàn)在是120頁\一共有146頁\編輯于星期日胰腺壞死的治療急性壞死性胰腺炎無菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞死（FNA陽性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織±膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡／經(jīng)皮引流現(xiàn)在是121頁\一共有146頁\編輯于星期日急性液體積聚、假性囊腫及膿腫的引流50%液體積聚在4w內(nèi)自發(fā)吸收不吸收者→包裹→單腔或多腔假性囊腫→持續(xù)存在→引起十二指腸或CBD狹窄胰體尾部壓迫胃假性囊腫感染→胰腺或胰周膿腫出現(xiàn)壓迫癥→即行引流治療ERCP下支架EUS下胃壁或十二指腸穿刺支架引流剖腹手術(shù)或腹腔鏡行囊腫－胃腸道吻口術(shù)現(xiàn)在是122頁\一共有146頁\編輯于星期日急性液體積聚的處理急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫或膿腫內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）現(xiàn)在是123頁\一共有146頁\編輯于星期日SAP后期并發(fā)癥

－假性囊腫的處理

最常見的并發(fā)癥慢性胰腺炎發(fā)生率20~40%

部分可自行緩解據(jù)是否與胰管連通分為交通性和非交通性VavreckaAL,etal.BratislLekListy,2000,101(2):93-96現(xiàn)在是124頁\一共有146頁\編輯于星期日經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001假性囊腫—與胰管相通囊腫現(xiàn)在是125頁\一共有146頁\編輯于星期日經(jīng)胃壁支架置入是首選治療假性囊腫—不與胰管相通，貼近胃壁現(xiàn)在是126頁\一共有146頁\編輯于星期日胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)現(xiàn)在是127頁\一共有146頁\編輯于星期日胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)三維重建CT現(xiàn)在是128頁\一共有146頁\編輯于星期日鼻-胰腺假性囊腫管引流術(shù)現(xiàn)在是129頁\一共有146頁\編輯于星期日作者年份例數(shù)隨訪并發(fā)癥成功復(fù)發(fā)Pfaffenbach1998124.2m0103Vitale19983616m229White2000206m218Palma20014925.9m12439PfaffenbachB,etal1998，VitaleGC,etal.Surgery,1999,126(4):616-21;disc