核心制度課件

護(hù)理查對制度查對制度是保證患者安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，確?；颊甙踩妥o(hù)理工作的正常進(jìn)行?！叭椤敝羔槍Α捌邔Α眱?nèi)容在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對?！捌邔Α敝负藢Υ蔡?、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。1、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。2、處理醫(yī)囑前應(yīng)查對醫(yī)囑的床號、姓名、內(nèi)容、時(shí)間、用法。3、對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)師核對無誤后，方可執(zhí)行。4、危重患者者搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。對搶救中用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對無誤，醫(yī)囑補(bǔ)寫完畢后，方可棄去。。醫(yī)囑查對制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士要再次核對后簽全名、執(zhí)行時(shí)間。6、醫(yī)囑查對工作須班班進(jìn)行，參加查對人員至少兩人以上，在醫(yī)囑查對登記本上將查對情況進(jìn)行記錄并簽全名。7、醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對無誤后，方可執(zhí)行。8、護(hù)士長負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對工作，對工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對登記本上記錄。醫(yī)囑查對制度（二）藥療查對制度1、通過各種途徑進(jìn)行藥物治療必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對”，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單及執(zhí)行單上簽全名。2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動(dòng)、渾濁、漏液等。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、備藥完畢須經(jīng)第二人核對無誤后方可使用。（二）藥療查對制度4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)核對有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。5、使用毒、麻、精神藥物時(shí)，要經(jīng)過雙人反復(fù)核對，用后保留藥品。6、給多種藥物時(shí)，要查對有無配伍禁忌。7、執(zhí)行藥療時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清核對無誤，經(jīng)解釋取得患者理解后，方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度1、輸血標(biāo)本采集查對（1）護(hù)士接到輸血申請單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項(xiàng)信息進(jìn)行二人核對，確保無誤后方可采血。（2）采集血標(biāo)本前須核對患者、輸血申請單及試管上的各項(xiàng)信息，確保無誤。（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請單、患者再次進(jìn)行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗(yàn)，并簽采血者全名。（三）輸血查對制度——1、輸血標(biāo)本采集查對（4）同時(shí)有二名以上患者需要采集血標(biāo)本時(shí)，須嚴(yán)格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。（5）血標(biāo)本與輸血申請單由護(hù)理人員同時(shí)送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。2、采血查對取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對。內(nèi)容包括：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請單與血袋標(biāo)簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻(xiàn)血編號是否一致，交叉試驗(yàn)有無凝集。（3）查患者的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液制品種類。（4）查對無誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時(shí)間。（四）手術(shù)查對制度（1）進(jìn)病房接患者時(shí)、進(jìn)手術(shù)室前、進(jìn)手術(shù)間后，交接的雙方護(hù)士及巡回護(hù)士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病歷及腕帶核對患者科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)房間號、術(shù)前用藥等，確認(rèn)無誤。（2）巡回護(hù)士查對手術(shù)名稱，患者血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)無誤。（3）器械護(hù)士查對無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內(nèi)的滅菌指示卡和手術(shù)器械是否齊全、合格。（4）在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。（5）書中需增減器械、縫針等用物時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)記錄。（6）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與術(shù)者核對無誤后送病理。（五）供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示卡。3、收回器械包時(shí)，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況

（六）各種檢查、化驗(yàn)查對制度1、接送患者檢查時(shí)與檢查前，持檢查單與患者查對科室、床號、姓名，檢查內(nèi)容、部位、時(shí)間。2、采集化驗(yàn)標(biāo)本前，護(hù)士遵醫(yī)囑打印化驗(yàn)條形碼，核對患者的床號、姓名、住院號、化驗(yàn)項(xiàng)目，選擇合適容器進(jìn)行粘貼。3、采集化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，將標(biāo)本容器信息與患者進(jìn)行查對，確保床號、姓名，化驗(yàn)項(xiàng)目、方法、數(shù)量、時(shí)間無誤后，方可采集。（七）建立使用‘腕帶’作為識別標(biāo)示制度1、對無法有效溝通的患者應(yīng)使用‘腕帶’作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。2、‘腕帶’填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對。值班、交接班制度（核心制度）1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地完成。未經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)，任何人不得私自調(diào)班或擅自離開崗位。2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到崗，閱讀交班記錄。在接班者未到崗、未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、患者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物等，以便于夜班工作。病房建立用品、藥品交接記錄本，認(rèn)真交接并簽字，丟失物品按規(guī)定賠償。4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題有接班者負(fù)責(zé)。5、晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告前24小時(shí)病區(qū)所有病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科患者情況，新入院、手術(shù)患者、危重患者病情變化、搶救、治療、護(hù)理、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等。6、交接應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真，做好一巡、二看、三清、四查、五明白、六不交接。一巡：交班雙方巡視病房，重癥患者床頭交接。二看：看護(hù)理記錄，看患者實(shí)際情況。三清：患者病情、治療交接清，物品交接清（特殊搶救物品），藥品（毒、麻、貴重、精神類藥品）交接清。四查：查醫(yī)囑執(zhí)行情況，查手術(shù)患者皮膚、傷口等情況，查危重患者生命體征、出入量、排泄物量、性質(zhì)等情況，查各類導(dǎo)管引流、輸液等情況。五明白：明白本班重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者，明白重點(diǎn)患者現(xiàn)存護(hù)理問題與潛在護(hù)理問題，明白重點(diǎn)患者治療、護(hù)理措施，明白重點(diǎn)患者心理、精神狀態(tài)及對護(hù)理治療態(tài)度，明白各監(jiān)護(hù)儀目前運(yùn)轉(zhuǎn)及各參數(shù)變換情況。六不交接：本班任務(wù)未完成，重癥患者治療未落實(shí)，急救物品、藥品未齊全，用過物品、污物未處理，辦公環(huán)境不清潔，儀表儀容不整潔的均不交接。分級護(hù)理1、醫(yī)院臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定護(hù)理級別，隨病情變化及時(shí)更改，并開具醫(yī)囑。2、醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別，在病員一覽表或床頭卡用不同的標(biāo)記（如特級護(hù)理用綠色、一級護(hù)理用紅色、二級護(hù)理用藍(lán)色、三級護(hù)理空白）提示醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。3、分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。4、特級護(hù)理病情依據(jù)：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者；（4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸和實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情、生命體征的患者；（5）入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者。護(hù)理要求：（1）將患者安置在監(jiān)護(hù)室或搶救室，根據(jù)病情做好護(hù)理評估，制定護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行；（2）護(hù)士要了解病情，做好七知道：即姓名、床號、診斷、治療、護(hù)理、飲食及心理狀態(tài)；（3）嚴(yán)密觀察患者的病情變化，依病情測量體溫、脈搏、呼吸及血壓；準(zhǔn)確及時(shí)記錄治療、特殊檢查、液體出入量、病情變化護(hù)理過程；（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短（頭發(fā)、胡須、指<趾>甲短）、六潔（口腔、手足、頭發(fā)、皮膚、會陰、床單位清潔）、四包到床頭（送水、送飯、送藥、送大小便器）；視患者情況，做口腔護(hù)理每日2~3次，皮膚護(hù)理2~4小時(shí)一次，預(yù)防合并癥發(fā)生；（5）保持患者的舒適和功能體位；保持各種導(dǎo)管清潔、通暢、位置正確、定期沖洗、消毒及更換；（6）根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應(yīng)，做好告知和健康指導(dǎo)；（7）昏迷患者要采取安全保護(hù)措施，防止墜床、外傷；協(xié)助咳嗽咳痰，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息；（8）張口呼吸的患者，用濕紗布蓋住口唇，眼瞼不能閉合者，要定時(shí)沖洗眼瞼，點(diǎn)眼藥水或藥膏保護(hù)，或用油紗布遮蓋眼部；（9）保持室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度：18~20℃，濕度適宜，空氣消毒每日1~2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染；（10）根據(jù)醫(yī)囑給予合理飲食，保證營養(yǎng)和病情治療需要，必要時(shí)做好記錄；（11）備急救藥品及器材，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。5、一級護(hù)理病情根據(jù)（1）重癥患者及嚴(yán)重呼吸困難病情趨向穩(wěn)定的患者；（2）各種原因所致的失血及內(nèi)出血可能發(fā)生變化的患者；（3）高熱、昏迷及其他主要臟器機(jī)能衰竭者病情不穩(wěn)定的患者；（4）極度消瘦衰弱、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理者；（5）大面積燒傷、破傷風(fēng)、顱腦損傷者病情不穩(wěn)定的患者；（6）急性心力衰竭、急慢性性腎功能衰竭需要嚴(yán)格臥床的患者；（7）各種急性中毒者；（8）化療期間反應(yīng)嚴(yán)重者；（9）某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者，生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：（1）每1小時(shí)巡視病房一次，嚴(yán)密觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征，做好記錄；特殊治療、非手術(shù)患者按醫(yī)囑記重癥記錄，大手術(shù)后記重癥記錄；（2）保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮，防止交叉感染；（3）根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應(yīng)，做好告知和健康指導(dǎo)；（4）保持患者三短六潔和床單整潔，口腔護(hù)理每日1~3次，根據(jù)病情進(jìn)行皮膚、會陰護(hù)理（留置尿管每日1~2次）；（5）注意翻身拍背，昏迷患者每2小時(shí)翻身一次，協(xié)助咳嗽咳痰，保持呼吸道暢通，預(yù)防合并癥發(fā)生。（6）保持管道清潔通暢，位置正確，引流液定時(shí)傾倒、消毒、引流袋按時(shí)更換；（7）嚴(yán)格臥床休息，做好心理護(hù)理，提供適宜康復(fù)、健康指導(dǎo)，幫助生活上的照顧（如飲食、洗臉、漱口、大小便等）。6、二級護(hù)理病情根據(jù)：（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息或生活需要照顧者；（2）特殊復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)后病情穩(wěn)定，而身體虛弱者；（3）普通手術(shù)后；（4）慢性病限制活動(dòng)者，或偏癱、年老體弱、失明者；（5）放療、化療期間。護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視病房一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征，做好記錄；（2）根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應(yīng)，做好告知工作和健康指導(dǎo)；（3）正確實(shí)施護(hù)理措施，協(xié)助生活護(hù)理、保持三短六潔；（4）保持臥床休息，病情允許時(shí)可在室內(nèi)活動(dòng)，正確實(shí)施安全保護(hù)7、三級護(hù)理病情根據(jù)：（1）病情較輕或生活完全可以自理者；（2）各種傷病及手術(shù)后恢復(fù)期；（3）一般手術(shù)前的檢查，準(zhǔn)備階段。護(hù)理要求：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，按常規(guī)測量生命體征，做好記錄；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥，履行告知義務(wù)；（3）保證休息，注意飲食；督促患者搞好個(gè)人衛(wèi)生；（4）進(jìn)行衛(wèi)生宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。4、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第三章受血者血樣采集與送檢第十二條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十三條由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。第六章發(fā)血第二十四條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。第二十五條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。第二十七條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第二十八條血液發(fā)出后不得退回。第七章輸血第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第三十一條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第三十二條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（