水和電解質(zhì)代謝紊亂專家講座

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第三章

水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂第1頁

盛夏，你已經(jīng)在室外打了3個小時籃球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量白開水，結(jié)果會怎樣？為何？Questions水和電解質(zhì)代謝紊亂第2頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第3頁

第一節(jié)

水、鈉代謝障礙

一、正常水、鈉代謝水和電解質(zhì)代謝紊亂第4頁體液容量和分布

體液(bodyfluid)體內(nèi)水和溶解在其中物質(zhì)。水和電解質(zhì)代謝紊亂第5頁體液總量占體重60%細(xì)胞內(nèi)液(ICF)40％細(xì)胞外液(ECF)組織液15％血漿5%第三間隙液(thirdspace)1％水和電解質(zhì)代謝紊亂第6頁影響體液容量原因BodyfluidAdultmale

(%bodyweight)

Adultfemale

(%bodyweight)Infant

(%bodyweight)Normal605070Lean706080Obese504260

年紀(jì)、性別、胖瘦水和電解質(zhì)代謝紊亂第7頁Na+K+Cl-HPO42-體液電解質(zhì)

水和電解質(zhì)代謝紊亂第8頁體液電解質(zhì)

ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

水和電解質(zhì)代謝紊亂第9頁體液滲透壓血漿滲透壓280~310mmol/L

(血[Na＋]：130-150mmol/L）水和電解質(zhì)代謝紊亂第10頁攝入(ml/day)排出(ml/day)飲水

1000～1300尿量

1000

～1500食物水

700

～

900皮膚蒸發(fā)500代謝水

300呼吸蒸發(fā)350糞便水

150累計～2500累計～2500水平衡水和電解質(zhì)代謝紊亂第11頁每日最低尿量500ml呼吸道失水350ml皮膚不顯性蒸發(fā)

500ml最低需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/day

最大濃度6～8g％）糞便水150ml水和電解質(zhì)代謝紊亂第12頁鈉平衡體鈉分布骨（40%）ECF（50%）130-150mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉多攝多排少攝少排不攝不排食鹽腎水和電解質(zhì)代謝紊亂第13頁水與鈉平衡調(diào)整口渴中樞抗利尿激素（ADH)醛固酮（ADS)心房利鈉肽（ANP)水通道蛋白（AQP)水和電解質(zhì)代謝紊亂第14頁1.渴感(thirst)

口渴中樞ECF滲透壓血容量渴閾:血漿滲透壓295mmol/L水和電解質(zhì)代謝紊亂第15頁2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器水和電解質(zhì)代謝紊亂第16頁3.醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水和電解質(zhì)代謝紊亂第17頁(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

二、水、鈉代謝障礙水和電解質(zhì)代謝紊亂第18頁高鈉血癥血鈉濃度正常低容量性高鈉血癥：高滲性脫水低鈉血癥高容量性高鈉血癥：鹽中毒低容量性低鈉血癥：低滲性脫水高容量性低鈉血癥：水中毒等滲性脫水水腫分類水和電解質(zhì)代謝紊亂第19頁

脫水(Dehydration)

體液容量降低(失水量>2%體重)。水和電解質(zhì)代謝紊亂第20頁1.概念(一)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)

失Na+

＞失水

血清[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L

細(xì)胞外液量降低水和電解質(zhì)代謝紊亂第21頁2.原因、機(jī)制

體液丟失后，只補(bǔ)水而未及時補(bǔ)鈉或單純補(bǔ)充葡萄糖

胃腸道丟失：嘔吐腹瀉

皮膚丟失：大量出汗大面積燒傷液體積聚在第三間隙：胸水腹水腎性失鈉：利尿藥醛固酮分泌?(Addison病)水和電解質(zhì)代謝紊亂第22頁低滲性脫水腎外原因腎性原因丟失體液治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉注意：普通失液不會直接引發(fā)低滲性脫水。

水和電解質(zhì)代謝紊亂第23頁

3.影響失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量休克(脈速、BP)ADH↑

血容量

腎血流量

醛固酮↑尿少（晚期）尿Na+(腎外失鈉者)ADH

腎重吸收水

尿量正?；蚨嗄颍ㄔ缙冢┭猍Na+]

血滲透壓組織液脫水貌無口渴感(經(jīng)腎失Na+,尿Na+)水和電解質(zhì)代謝紊亂第24頁低滲性脫水主要脫水部位：ECF

對病人主要威脅：休克

水和電解質(zhì)代謝紊亂第25頁4．防治病理生理基礎(chǔ)輕、中度補(bǔ)生理鹽水

重度補(bǔ)少許高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)低滲性脫水時，使用單純葡萄糖液是危險！水和電解質(zhì)代謝紊亂第26頁1.概念(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

失水＞失Na+血清[Na+]>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L

細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液量均降低水和電解質(zhì)代謝紊亂第27頁2.原因、機(jī)制(1)水?dāng)z入降低(2)水丟失過多水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難呼吸道：過分通氣皮膚：1.5℃,500ml/day腎：尿崩癥和滲透性利尿胃腸道：吐、瀉、引流水和電解質(zhì)代謝紊亂第28頁注意：有渴感有水飲時，普通不會發(fā)生高滲性脫水。

高滲性脫水單純失水喪失低、等滲液水源斷絕不能或不會飲水渴感喪失水和電解質(zhì)代謝紊亂第29頁失水>失Na+口渴

3.影響脫水熱細(xì)胞內(nèi)脫水

CNS功效障礙幻覺,躁動昏迷腦出血

口渴中樞皮膚蒸發(fā)↓ECF量↓ECF滲透壓↑

ADH↑

腎重吸收水↑血[Na+]↑

血漿滲透壓↑尿少比重高水和電解質(zhì)代謝紊亂第30頁因皮膚蒸發(fā)水降低引發(fā)體溫上升。

脫水熱：(dehydrationfever)

水和電解質(zhì)代謝紊亂第31頁高滲性脫水主要發(fā)病步驟：ECF高滲

主要脫水部位：ICFECF降低

對病人主要威脅：腦出血水和電解質(zhì)代謝紊亂第32頁高滲性脫水主要臨床表現(xiàn)分類失水量（占體重%）

表現(xiàn)輕度脫水2%~3%口渴、尿少、尿鈉濃度偏高中度脫水3%~6%煩渴、唇燥、尿少重度脫水>6%皮膚粘膜干燥、脫水熱、血壓?，尿鈉濃度?，CNS癥狀（煩躁、幻覺、意識障礙）早期或輕度：ADH?ADS?造成尿鈉?晚期或重度：ADH?ADS?造成尿鈉?水和電解質(zhì)代謝紊亂第33頁4．防治病理生理基礎(chǔ)

及時補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉先5%葡萄糖液，后0.9%NaCl液。水和電解質(zhì)代謝紊亂第34頁1.概念(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

鈉與水成百分比喪失血清[Na+]130～150mmol/L血漿滲透壓

280～310mmol/L細(xì)胞外液量降低，細(xì)胞內(nèi)液量正常水和電解質(zhì)代謝紊亂第35頁2.原因、機(jī)制

丟失等滲液嘔吐腹瀉胸水腹水大面積燒傷嚴(yán)重創(chuàng)傷水和電解質(zhì)代謝紊亂第36頁

3.影響ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF降低血容量↓組織液量↓

ICF改變不顯著(1)血漿滲透壓和血鈉改變？(2)容量改變？脫水主要部位？(3)激素水平改變？尿量改變?水和電解質(zhì)代謝紊亂第37頁4．防治病理生理基礎(chǔ)

等滲NaCl溶液水和電解質(zhì)代謝紊亂第38頁

三類脫水比較低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水原因失水<失鈉失水>失鈉鈉與水成百分比喪失血清鈉濃度<130mmol/L>150mmol/L130～150mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L>310mmol/L280～310mmol/L體液降低主要部位細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)、外液細(xì)胞外液口渴早期無，重度者有顯著有體溫升高無有有時有血壓易降低正常，重度者降低易降低尿量輕度者增多，重度者降低降低降低脫水貌顯著早期不顯著顯著水和電解質(zhì)代謝紊亂第39頁1.一嚴(yán)重嘔吐病人三天未作任何處理2.盛暑行軍時只大量飲水3.最輕易休克脫水4.尿崩癥病人出現(xiàn)5.嚴(yán)重腹瀉首先出現(xiàn)6.細(xì)胞內(nèi)液無丟失,僅丟失細(xì)胞外液7.大面積燒傷患者只滴注葡萄糖液水和電解質(zhì)代謝紊亂第40頁水過多

體液容量增多。水和電解質(zhì)代謝紊亂第41頁1.概念(一)水中毒(waterintoxication)

低滲性液體在體內(nèi)潴留病理過程血清[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓

<280mmol/L水和電解質(zhì)代謝紊亂第42頁2.原因最常發(fā)生于急性腎功效不全病人又輸液不恰當(dāng)初！(1)水?dāng)z入過多(2)水排出降低

如：急性腎功效衰竭水和電解質(zhì)代謝紊亂第43頁美國《時代》雜志評出年度十大奇聞之一：飲水比賽冠軍28歲斯特雷格因水中毒而死！

水和電解質(zhì)代謝紊亂第44頁水潴留

3.影響ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝正常水平水和電解質(zhì)代謝紊亂第45頁細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大是腦水腫

水中毒時水和電解質(zhì)代謝紊亂第46頁4．防治病理生理基礎(chǔ)預(yù)防

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)水和電解質(zhì)代謝紊亂第47頁(二)水腫(edema)

1．概念過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積水(hydrops)水和電解質(zhì)代謝紊亂第48頁正常右側(cè)胸腔積液水和電解質(zhì)代謝紊亂第49頁2．分類心性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性、炎癥性、淋巴性(1)按原因皮下水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位

全身性(anasarca)局部性(localedema)(3)按范圍水和電解質(zhì)代謝紊亂第50頁3.水腫機(jī)制

影響組織液生成回流基本原因毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織流體靜壓淋巴回流Cap流體靜壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴水和電解質(zhì)代謝紊亂第51頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第52頁(1)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

組織液生成>回流水和電解質(zhì)代謝紊亂第53頁1)毛細(xì)血管流體靜壓↑2)血漿膠體滲透壓↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流障礙Cap流體靜壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴↓↑↑營養(yǎng)不良肝硬化腎病綜合癥惡性腫瘤絲蟲病乳腺癌根治術(shù)水和電解質(zhì)代謝紊亂第54頁

右心衰竭患者:靜脈壓毛細(xì)血管流體靜壓腹水、雙下肢水腫水和電解質(zhì)代謝紊亂第55頁(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留水和電解質(zhì)代謝紊亂第56頁腎小球濾出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收0.5％～1％濾出液排出H2ONa

球-管平衡水和電解質(zhì)代謝紊亂第57頁球—管失平衡基本形式示意圖H2ONa

球-管平衡球-管失平衡水和電解質(zhì)代謝紊亂第58頁腎小球病變?yōu)V過面積↓有效循環(huán)血量↓

腎血流量↓（1）腎小球濾過率下降腎炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性水和電解質(zhì)代謝紊亂第59頁（2）腎小管重吸收水鈉增加Atrialnatriureticpeptide

Filtrationfractionaldosterone①近端小管重吸收：ANP↓FF②遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收:ADSADH水和電解質(zhì)代謝紊亂第60頁水腫發(fā)生機(jī)制總結(jié)1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)→組織液生成>回流1)毛細(xì)血管流體靜壓↑2)血漿膠體滲透壓↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流障礙2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)→鈉水潴留1）腎小球濾過率下降2）腎小管重吸收水鈉增加①近端小管重吸收②遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收水和電解質(zhì)代謝紊亂第61頁心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水腫

右心衰→心性水腫特點:因重力作用先發(fā)于下垂部位水和電解質(zhì)代謝紊亂第62頁機(jī)制右心功效↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮、ADH↑心輸出量↓水和電解質(zhì)代謝紊亂第63頁腎性水腫：原發(fā)于腎功效障礙全身性水腫。腎病性水腫：大量蛋白尿所致低蛋白血癥引發(fā)。

腎炎性水腫：以腎小球濾過率顯著下降引發(fā)。特點:首先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼

水和電解質(zhì)代謝紊亂第64頁肝性水腫特點:腹水為主最常見病因:肝硬化(hepaticedema)水和電解質(zhì)代謝紊亂第65頁漏出液(transudate)：

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)：

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多水腫液性狀

:水和電解質(zhì)代謝紊亂第66頁顯性水腫（frankedema)

又稱凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫（recessiveedema)皮下水腫皮膚特征:

水和電解質(zhì)代謝紊亂第67頁重力效應(yīng)

全身性水腫分布特點

組織結(jié)構(gòu)特點局部血液動力原因水和電解質(zhì)代謝紊亂第68頁水腫有利效應(yīng)水腫有害效應(yīng)

水腫對機(jī)體影響

水和電解質(zhì)代謝紊亂第69頁(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)第三節(jié)

鉀代謝及鉀代謝障礙低鉀危險!高鉀致命！水和電解質(zhì)代謝紊亂第70頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第71頁

1.分布：

細(xì)胞內(nèi)98%150mmol/L

細(xì)胞外2%serum[K+]3.5~5.5mmol/L

一、正常鉀代謝水和電解質(zhì)代謝紊亂第72頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第73頁

2.鉀平衡調(diào)整

跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)整多吃多排少吃少排不吃也排水和電解質(zhì)代謝紊亂第74頁1.細(xì)胞外液K+濃度2.酸堿平衡狀態(tài)3.激素：胰島素，腎上腺素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移原因K+K+↓H+↓H+K+K+Na+胰島素腎上腺素水和電解質(zhì)代謝紊亂第75頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第76頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第77頁二、低鉀血癥

(Hypokalemia)

Serum[K+]<3.5mmol/L水和電解質(zhì)代謝紊亂第78頁(一)原因和機(jī)制1.攝入不足2.丟失過多經(jīng)腎失鉀(1)排鉀性利尿劑：速尿(2)腎小管型酸中毒(3)鹽皮質(zhì)激素↑，糖皮質(zhì)激素↑

(4)鎂缺失經(jīng)消化道失鉀(最常見)經(jīng)皮膚汗液失鉀水和電解質(zhì)代謝紊亂第79頁

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

堿中毒一些藥品：胰島素治療、受體激動劑一些毒物：鋇中毒、棉籽油中毒低鉀性周期性麻痹水和電解質(zhì)代謝紊亂第80頁堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]水和電解質(zhì)代謝紊亂第81頁(二)對機(jī)體影響對神經(jīng)肌肉興奮性影響Em≈Ek＝59.5lgKe/KiEm興奮性↓↓(負(fù)值↑)Em與Et距離Nernst公式水和電解質(zhì)代謝紊亂第82頁

超極化阻滯

因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低現(xiàn)象。水和電解質(zhì)代謝紊亂第83頁

表現(xiàn)骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、麻痹性腸梗阻水和電解質(zhì)代謝紊亂第84頁KNaKCa2+K+KK+Na+mv2.對心臟影響心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性

[K+]e?心肌細(xì)胞膜對K+通透性?K+外流?Em?(負(fù)值?)水和電解質(zhì)代謝紊亂第85頁骨骼肌細(xì)胞正常低[K+]心肌細(xì)胞水和電解質(zhì)代謝紊亂第86頁水和電解質(zhì)代謝紊亂第87頁K+H+H+Na+K+H+Na+腎小管

3.對酸堿平衡影響：代謝性堿中毒反常性酸性尿水和電解質(zhì)代謝紊亂第88頁(三)防治病理生理基礎(chǔ)見尿補(bǔ)鉀先口服后靜脈控制量(30-40mmol/L)和速度(10-20mmol/h)禁止靜脈注射水和電解質(zhì)代謝紊亂第89頁三、高鉀血癥

(Hyperkalemia)

Serum[K+]>5.5mmol/L水和電解質(zhì)代謝紊亂第90頁(一)原因和機(jī)制少尿：急性腎功效衰竭醛固酮↓:Addison病2.排出降低：1.攝入過多水和電解質(zhì)代謝紊亂第91頁3.K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運到細(xì)胞外酸中毒胰島素不足合并高血糖一些藥品：受體阻滯劑、洋地黃類藥品中毒

高鉀性周期性麻痹組織分解:溶血、創(chuàng)傷、擠壓綜合癥（并發(fā)酮癥酸中毒）水和電解質(zhì)代謝紊亂第92頁4

.假性高鉀血癥指測得血清鉀濃度增高而實際在體血漿鉀濃度并未增高情況。水和電解質(zhì)代謝紊亂第93頁K+H+H+酸中毒(acidosis)H+血[K+]

水和電解質(zhì)代謝紊亂第94頁(二)對機(jī)體影響對神經(jīng)肌肉興奮性影響Em≈Ek＝59.5lgKe/KiEm興奮性??

(負(fù)值↓)Em與Et距離↓↓?↓↓↓↓表現(xiàn)：血[K+]↑血[K+]↑↑感覺異常、刺痛肌肉軟弱無力，麻痹水和電解質(zhì)代謝紊亂第95頁除極化阻滯

(hypopolarizedblocking)

靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低現(xiàn)象。水和電解質(zhì)代謝紊亂第96頁2.對心臟影響心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性

[K+]e?心肌細(xì)胞膜對K+通透性?K+外流?4期自動去極化速度?KNaKCa2+K+KK+Na+mv水和電解質(zhì)代謝紊亂