心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)

心腦肺復(fù)蘇，電除顫與經(jīng)皮心臟起搏術(shù)華西第四醫(yī)院急診科心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)1/41

參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）

1．生存鏈：由年四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼叫；（2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)普通目擊者，勉勵搶救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效高級生命支持（ALS）；（5）完整心臟驟停后處理。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)2/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）2．幾個數(shù)字改變：（1）胸外按壓頻率由年100次/min改為“最少100次/min”（2）按壓深度由年4-5cm改為“最少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈提議普通施救者僅做胸外按壓CPR，弱化人工呼吸作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR（6）腎上腺素使用方法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)3/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超出10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)防止低血糖（9）強化按壓主要性，按壓間斷時間不超出5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖

年AHA（美國心臟學(xué)會）CPR和ECC（心血管搶救）指南最新發(fā)生改變是將成人和兒童患者（不包含新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其主要性是降低開始首次胸外按壓時間，這一步驟次序改變需要全部些人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)4/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）按ABC次序，現(xiàn)場搶救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其它通氣設(shè)備會造成胸外按壓延誤。經(jīng)過改變次序，使胸外按壓開始更加快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)5/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）不足50％心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC次序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，尤其對不能或不愿予人工通氣者最少會實施胸外按壓。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)6/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接收治療。在早期需要馬上作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需部分能量。若呼叫救助4～5分鐘后搶救醫(yī)務(wù)人員才能抵達(dá)，電擊前先做CPR可改進(jìn)患者生存率。若5分鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護車才能抵達(dá)，先接收CPR患者生存率和出院率能提升5倍（22%對4%）。

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)7/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）復(fù)蘇時應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠通氣道，則應(yīng)馬上進(jìn)行連續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中止按壓來進(jìn)行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為降低因通氣而中止按壓次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)最少30:2。因為即使在最正確情況下，CPR產(chǎn)生心輸出量也小于正常值20%，且每次正壓通氣時心、腦血流量馬上降低。另外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是因為患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近動物試驗證實，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)8/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）在深入生命支持（ALS）階段，提議不間斷胸部按壓頻率最少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣援救者應(yīng)提供通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過分通氣，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過分疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、連續(xù)勿中止。當(dāng)胸外按壓時，因為胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟機械效應(yīng)（心泵理論）和心臟瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存基本步驟，胸外按壓時應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠按壓深度最少為5cm。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)9/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因為按壓率較低會降低向前流動血流量。因為每次按壓中止后需要很長時間才能重新建立足夠主動脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡可能防止按壓過程中止。比如，檢驗脈搏不應(yīng)多于10秒。動物試驗和人類研究均已證實，在CPR最初數(shù)分鐘，不間斷單純胸部按壓是常規(guī)CPR替換方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣非醫(yī)務(wù)人員參加其中。在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷胸部按壓非常主要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有利于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有利于預(yù)防除顫電擊后常見低血壓和心搏停頓。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)10/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）減壓期主要性被強調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期前負(fù)荷。減壓不充分（如通氣過分）較常見，致使CPR時流入心臟和腦血流量降低。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)11/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）

在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥證據(jù)主要來自動物試驗，尚無撫慰劑對照研究證實腎上腺素或加壓素長久益處。腎上腺素：作為CPR期間最慣用血管升壓藥，腎上腺素有強α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，造成冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提升復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害。當(dāng)前提議心臟驟停成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)12/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）加壓素：被提議作為CPR期間替換血管升壓藥，也有很強血管收縮作用。尚無研究證實，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提升復(fù)蘇成功率，但無法改進(jìn)長久生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強惡化趨勢（初始心律是心搏停頓者除外）。依據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替換第一劑或第二劑腎上腺素。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)13/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）抗心律失常藥當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述提議依據(jù)有限臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較撫慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)14/41參考文件：中國心肺復(fù)蘇（初稿）小結(jié)

治療心臟驟?；颊邥r，應(yīng)強調(diào)盡早除顫，確保胸外按壓質(zhì)量和連續(xù)性，以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡化CPR實施，全部單個救援者應(yīng)采取統(tǒng)一胸外按壓/通氣比率（30:2）。一旦能快速備齊支持患者所需要全部基礎(chǔ)設(shè)施。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)15/41心臟電除顫定義在短時間內(nèi)向心臟通以高壓強電流，使心肌瞬間同時除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性心律方法。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)16/41心臟電除顫

標(biāo)準(zhǔn)上任何類型快速心律失常造成血流動力學(xué)障礙且藥品療效不佳時均應(yīng)考慮電復(fù)律/除顫治療心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)17/41心臟電除顫強調(diào)爭分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時間至關(guān)主要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。為了不延誤搶救時機，當(dāng)前主張心臟驟停時，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，均應(yīng)快速“盲目除顫”。第一次除顫就應(yīng)選200J非同時放電，以后必要時可選取200~300J和360J。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)18/41心臟電除顫

室顫早期常為粗顫，除顫成功率極高；其后心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇同時注射腎上腺素0.5-1mg后重復(fù)電擊除顫。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)19/41心臟電除顫用物準(zhǔn)備除顫儀（包含：監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線、電源線、地線）、導(dǎo)電糊（鹽水紗布）、電極膜、聽診器、治療車）心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)20/41心臟電除顫

操作準(zhǔn)備

患者仰臥于硬木板床上，空腹，并術(shù)前排便，有義齒者取下。

開通靜脈輸液通道，給予氧氣吸入，常規(guī)測血壓，做心電圖。

接地線、電源線，打開電源開關(guān)，并即將選擇開關(guān)旋至“ON”處。

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)21/41心臟電除顫

將電極板均勻涂滿導(dǎo)電糊或墊4~6層濕鹽水紗布。

選擇同時或非同時按鈕,選擇電功率開關(guān)。

將電極板分別置于心底部和尖部。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)22/41心臟電除顫

標(biāo)準(zhǔn)位：一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重合，第二個放在心尖。按下充電開關(guān)，當(dāng)增至所需值時，松開開關(guān)，停頓充電。操作者雙臂伸直，用力固定電極板緊貼皮膚，使自己身體離開床緣，雙手同時按下放電按鈕放電。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)23/41心臟電除顫放電后馬上移去電極，聽診并統(tǒng)計心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊。如轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)馬上測血壓，聽心率，統(tǒng)計心電圖與術(shù)前對照，觀察有沒有ST段抬高及T波改變。連續(xù)監(jiān)護8h直至病情穩(wěn)定。除顫完結(jié)，整理用物，擦凈病人皮膚，穿衣蓋被。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)24/41心臟起搏術(shù)

人工心臟起搏是經(jīng)過脈沖電流刺激心肌引發(fā)心臟興奮和收縮一個治療方法。主要用于治療致命性心動過緩.也可采取超速抑制治療頑固性快速心律失常。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)25/41心臟起搏術(shù)

近年用于治療心衰，心房顫動(三腔起搏)。起搏＋復(fù)律(心房除顫器、心室除顫器)人工心臟起搏器組成

脈沖發(fā)生器；電源；電極導(dǎo)管

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)26/41心臟起搏術(shù)慣專心臟起搏器種類1.固定頻率型起搏器

2.按需型起搏器

3.程控起搏器

4.有特殊功效起搏器心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)27/41心臟起搏術(shù)安置起搏器適應(yīng)證(一).永久起搏適應(yīng)證遲緩心律失常伴阿斯征發(fā)作者;(三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)28/41心臟起搏術(shù)暫時起搏適應(yīng)征1.急性前壁心肌梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯,或下壁梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)藥品治療無效者。

2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯綜合征者

3.藥品中毒引發(fā)心動過緩,并發(fā)阿斯綜合征者.4.心臟手術(shù)后發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)29/41心臟起搏術(shù)暫時起搏適應(yīng)征

5.電解質(zhì)紊亂,如高血鉀引發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者。6.超速起搏用以診療及治療其它方法所不能處理室上速或室性心動過速。7.保護性應(yīng)用于更換永久起搏導(dǎo)管前,冠脈造影,電擊復(fù)律,外科手術(shù)等。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)30/41心臟起搏術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備同右心導(dǎo)管消毒-環(huán)氧乙烷

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)31/41心臟起搏術(shù)靜脈準(zhǔn)備方法(1)暫時起搏:頸內(nèi)靜脈,股靜脈，鎖骨下靜脈。

(2)永久起搏:頭靜脈,頸外靜脈,鎖骨下靜脈。

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)32/41心臟起搏術(shù)術(shù)中定位(1)X線定位正位透視或拍片示電極監(jiān)尖端呈柔和弧形,接近膈肌,側(cè)位上電極尖端指向胸骨側(cè)。

心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)33/41心臟起搏術(shù)術(shù)中定位(2)起搏閾值（起搏心房或心室最低電壓或電流)最初起搏閾值在1mA或1.5V以內(nèi)。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)34/41心臟起搏術(shù)術(shù)中定位(3)心腔內(nèi)心電圖心腔內(nèi)心電圖呈rS,S波深達(dá)6-10mV,ST段抬高3-5mV。心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)35/41心臟起搏術(shù)術(shù)中注意事項

(1)無菌操作

(2)心電監(jiān)護心腦肺復(fù)蘇電除顫和經(jīng)皮心臟起搏術(shù)36/41心臟起搏術(shù)術(shù)后護理(1).平臥或左側(cè)臥位;(2).心電監(jiān)護(3).切口沙袋壓迫止血6