院內(nèi)感染的抗生素選用專家講座

抗菌藥品合理應用

浙江大學醫(yī)學院從屬一院周建英院內(nèi)感染的抗生素選用第1頁問題二十年來大量新藥問世,感染率和病死率居高不下,這種反?，F(xiàn)象引發(fā)反思.診療細菌耐藥院內(nèi)感染的抗生素選用第2頁痰培養(yǎng)半定量.定量只表明細菌生長情況,不能等同體內(nèi)原菌及微生物致病力.病原學檢驗---標本不合格(20%--30%),細菌培養(yǎng)不規(guī)范,介入技術,非致病菌--致病菌—多耐藥菌,新致病菌胸片檢驗,共性—不得已用藥要有程度.標準院內(nèi)感染的抗生素選用第3頁細菌耐藥—全球性難題1920~1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌1960~1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs 超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（G-）AmpCβ-內(nèi)酰胺酶（G-）院內(nèi)感染的抗生素選用第4頁對策依據(jù)藥代動力學特點序貫治療廣覆蓋聯(lián)適用藥院內(nèi)感染的抗生素選用第5頁聯(lián)合指征病原學不明嚴重感染復數(shù)菌感染高耐或多重耐藥菌感染單藥易產(chǎn)生耐藥院內(nèi)感染的抗生素選用第6頁非發(fā)酵菌主要種類銅綠假單胞菌其它假單胞菌不動桿菌屬產(chǎn)堿桿菌伯克霍德爾菌黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌特點引發(fā)院內(nèi)感染免疫缺點病人感染耐藥性尤其強多重耐藥臨床療效差可選擇有效抗生素少院內(nèi)感染的抗生素選用第7頁銅綠假單胞菌46.90%不動桿菌屬31.00%嗜麥芽窄食單胞菌9.20%黃桿菌屬1.70%洋蔥伯克霍爾德菌1.50%產(chǎn)堿桿菌屬1.70%非發(fā)酵糖G-致病菌院內(nèi)感染的抗生素選用第8頁近年G+菌逐步增加，但G-菌仍占主導地位，約2/3G-菌感染主要為腸桿菌科：埃希菌屬大腸埃希菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬銅綠假單胞菌 不動桿菌屬鮑曼不動桿菌

嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加我國院內(nèi)感染致病菌流行分布中國細菌耐藥監(jiān)測研究--G-桿菌耐藥情況調(diào)查--北京大學臨床藥理研究所李家泰NPRS研究結果--北京協(xié)和醫(yī)院細菌室陳民鈞院內(nèi)感染的抗生素選用第9頁一.抗菌藥品合理應用標準對病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;感染部位能到達有效濃度;兼顧病人生理、病理、免疫情況；藥品經(jīng)濟學院內(nèi)感染的抗生素選用第10頁二.臨床常見抗菌藥品β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥品其它抗菌藥品院內(nèi)感染的抗生素選用第11頁β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）抗生素青霉素類頭孢菌素類非經(jīng)典β-內(nèi)酰胺類院內(nèi)感染的抗生素選用第12頁青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素院內(nèi)感染的抗生素選用第13頁青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)院內(nèi)感染的抗生素選用第14頁半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于試驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）院內(nèi)感染的抗生素選用第15頁

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，臨床使用逐步降低阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相同，抗菌活性是氨芐西林2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。院內(nèi)感染的抗生素選用第16頁替卡西林：對綠膿桿菌作用很好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌都有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有顯著療效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相同，對綠膿桿菌抗菌活性較強，慣用于需氧及厭氧菌混合感染腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。院內(nèi)感染的抗生素選用第17頁復合青霉素一個半合成廣譜青霉素加上一個半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑院內(nèi)感染的抗生素選用第18頁頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟院內(nèi)感染的抗生素選用第19頁一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性慣用具種：頭孢唑啉，頭孢拉啶院內(nèi)感染的抗生素選用第20頁二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性慣用具種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯院內(nèi)感染的抗生素選用第21頁三代頭孢菌素G-菌作用強，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性慣用具種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦院內(nèi)感染的抗生素選用第22頁四代頭孢菌素細胞膜穿透性更強β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對球菌作用增強慣用具種：頭孢匹羅、頭孢吡肟院內(nèi)感染的抗生素選用第23頁其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適合用于需氧、厭氧混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。慣用具種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。慣用具種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。院內(nèi)感染的抗生素選用第24頁單環(huán)酰胺類：對G-菌包含綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）院內(nèi)感染的抗生素選用第25頁β-內(nèi)酰胺類使用注意事項半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白IgE結合過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5～1.0ml肌注）存在交叉過敏院內(nèi)感染的抗生素選用第26頁氨基糖苷類對G-菌有強效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效院內(nèi)感染的抗生素選用第27頁氨基糖苷類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）院內(nèi)感染的抗生素選用第28頁大環(huán)內(nèi)酯類對G-、G+菌抗菌活性不強主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素無效非經(jīng)典病原體：支原體，衣原體，軍團菌等院內(nèi)感染的抗生素選用第29頁院內(nèi)感染的抗生素選用第30頁喹諾酮類藥品

是近年來發(fā)展最快化學合成抗菌藥品，作用于細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌都有較強作用，對厭氧菌也有一定作用。慣用具種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等院內(nèi)感染的抗生素選用第31頁其它抗菌藥品磷霉素：是化學合成廣譜抗生素、作用于細胞壁合成早期，分子量180，無抗原性，極少引發(fā)過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對G+菌有強效，對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引發(fā)紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。院內(nèi)感染的抗生素選用第32頁其它抗菌藥品四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B院內(nèi)感染的抗生素選用第33頁妊娠期抗菌藥品應用

藥代動力學改變：吸收：胃排空減慢，吸收降低，達峰延遲，生物利用度不變，吸收過程影響不大-常規(guī)劑量分布：妊娠期血容量增多，血漿蛋白量降低，血藥濃度較正常為低-劑量可適當大一點排泄：血流增速，經(jīng)腎臟去除加緊-略高于普通劑量代謝：肝臟負荷增加，易發(fā)生肝損，四環(huán)素、紅霉素酯化物應防止使用

院內(nèi)感染的抗生素選用第34頁抗菌藥品對胎兒影響：禁用有致崎及顯著毒性藥品：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）防止使用對母體和胎兒有一定毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥品等較安全藥品：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素院內(nèi)感染的抗生素選用第35頁哺乳期抗菌藥品使用：

分泌至乳腺量；自乳腺吸收量磺胺藥、異煙肼分泌至乳液中量較多，與母體血藥濃度相當氯霉素、紅霉素、四環(huán)素分泌至乳液中量是母體血藥濃度二分之一β-內(nèi)酰胺類抗生素在乳液中分泌量較少院內(nèi)感染的抗生素選用第36頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中抗菌藥品選擇

病原菌依據(jù)病人年紀及入侵路徑進行推測。院內(nèi)感染的抗生素選用第37頁院內(nèi)感染的抗生素選用第38頁選取殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程:

流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周;結腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素總劑量為2-4g,療程最少3個月。當前主張G-桿菌腦膜炎治療開始前三天加用DXM?？咕幤愤x擇院內(nèi)感染的抗生素選用第39頁抗菌藥品在血腦屏障通透性

院內(nèi)感染的抗生素選用第40頁初始治療72h后癥狀無改進或一度改進復又惡化，視為治療無效，其原因和處理

藥品未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合試驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥品，并重復病原學檢驗。

院內(nèi)感染的抗生素選用第41頁

特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對相關資料進行分析并進行對應檢驗包含對通常細菌深入檢測，必要時采取侵襲性檢驗技術，明確病原學診療并調(diào)整改療方案。

院內(nèi)感染的抗生素選用第42頁

出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效宿主原因(如免疫損害)。應深入檢驗和確認，進行對應處理。

非感染性疾病誤診為肺炎。應認真搜集病史、仔細體檢和進行相關檢驗，方便確診。

院內(nèi)感染的抗生素選用第43頁病原學檢驗結果“臨床意義”不易判定

重癥肺炎活組織標本難以獲取，即便可行，也往往不可能在肺炎發(fā)病早期取得，也不可能代表最初病原體，而且經(jīng)驗性抗生素治療以及糖皮質(zhì)激素應用常使培養(yǎng)結果及組織學表現(xiàn)變得不可靠。

院內(nèi)感染的抗生素選用第44頁抗生素耐藥

使抗生素選擇愈加困難，療效難測。另外，體外藥敏結果與臨床療效不一致、在怎樣判讀體外藥敏結果等問題上存在很多迷惑和爭議。這些都會影響抗生素選擇與合理應用。

院內(nèi)感染的抗生素選用第45頁難以克服宿主原因

如免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機械通氣和拔除鼻(胃)管，以及心、肝、腎功效損害，若不能有效處理，肺炎治療就難以獲效。

感染控制辦法不力

院內(nèi)感染的抗生素選用第46頁治療無效有4種表現(xiàn)病情連續(xù)惡化；

肺炎連續(xù)存在或擴展；一度好轉(zhuǎn)，72h后復又惡化；治療反應遲緩，療效出現(xiàn)超出預期時間，且欠顯著。

院內(nèi)感染的抗生素選用第47頁抗生素治療失敗原因有

抗菌譜未有效覆蓋致病菌；

致病菌耐藥；抗生素局部濃度低(藥動學原因)；二重感染(肺內(nèi)、肺外)。

出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征和肺損傷。

院內(nèi)感染的抗生素選用第48頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

參加監(jiān)測單位浙江省參加3所監(jiān)測單位是：浙江省人民醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院第一醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院院內(nèi)感染的抗生素選用第49頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

革蘭陰性菌分布共搜集細菌6592株，其中革蘭陽性菌2049株；革蘭陰性菌4543株。革蘭陰性菌中主要菌株有大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌4543株革蘭陰性菌分布院內(nèi)感染的抗生素選用第50頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

1063株大腸埃希菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松院內(nèi)感染的抗生素選用第51頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

638株肺炎克雷伯菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松院內(nèi)感染的抗生素選用第52頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

168株陰溝腸桿菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松院內(nèi)感染的抗生素選用第53頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

719株銅綠假單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢吡肟阿米卡星院內(nèi)感染的抗生素選用第54頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

791株鮑曼不動桿菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢吡肟院內(nèi)感染的抗生素選用第55頁浙江省-年細菌耐藥監(jiān)測結果

303株嗜麥芽窄食單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶亞胺培南頭孢吡肟環(huán)丙沙星阿米卡星院內(nèi)感染的抗生素選用第56頁衛(wèi)生部辦公廳關于深入加強抗菌藥品臨床應用管理通知

年3月24日院內(nèi)感染的抗生素選用第57頁加強反抗菌藥品臨床應用指導和監(jiān)管

地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細菌耐藥監(jiān)測情況，嚴格執(zhí)行抗菌藥品分級管理要求，依據(jù)《衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測-年度匯報》（附件2）監(jiān)測結果，結合當?shù)貙嶋H情況，逐步建立抗菌藥品臨床應用預警機制，采取對應干預辦法：（一）對細菌耐藥率超出30%抗菌藥品，應將預警信息及時通報相關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。（二）對細菌耐藥率超出40%抗菌藥品，應該慎重經(jīng)驗用藥。（三）對細菌耐藥率超出50%抗菌藥品，應該參考藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超出75%抗菌藥品，應該暫停該類抗菌藥品臨床應用，依據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。因為舒普深低耐藥率，與常見第四代頭孢菌素以及碳青霉烯類抗菌藥品不一樣，舒普深所屬酶抑制劑復合制劑未被列入“特殊用藥”強效抗生素。舒普深是衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測匯報中唯一全部常見G-菌對其耐藥率均低于30%抗生素衛(wèi)生部辦公廳關于深入加強抗菌藥品臨床應用管理通知

年3月24日院內(nèi)感染的抗生素選用第58頁加強對氟喹諾酮類藥品臨床應用管理氟喹諾酮類藥品在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫(yī)療機構必