國際心肺復(fù)蘇

結(jié)束語西安搶救中心蔚百彥

國際心肺復(fù)蘇關(guān)鍵點解讀TelQ:405269451

E-mil：120wby@163.com國際心肺復(fù)蘇第1頁基礎(chǔ)生命支持高級心血管生命支持倫理學(xué)問題：終止基礎(chǔ)生命支持心臟性猝死患者評定培訓(xùn)、實施和團體國際心肺復(fù)蘇第2頁基礎(chǔ)生命支持（BLS）：與主要改變1．新美國心臟協(xié)會心血管搶救成人生存鏈中步驟包含：國際心肺復(fù)蘇第3頁

主要改變MajorChanges2．復(fù)蘇相關(guān)數(shù)字改變（1）胸外按壓頻率由年100次/min改為“最少100次/min（2）按壓深度成年人由年4-5cm改為“最少5cm。（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）提議普通施救者僅做胸外按壓，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、開放氣道和人工呼吸。（5）除顫能量不變。（6）腎上腺素使用方法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動者常規(guī)使用阿托品。（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)血氧飽和度在94%-98%。（8）血糖超出10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)防止低血糖。（9）強化按壓主要性，按壓間斷時間不超出5s。國際心肺復(fù)蘇第4頁

3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖。從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。刺激反應(yīng)消失、無呼吸或呼吸不正常（喘息樣呼吸）開始CPR。

將成人和兒童患者（不包含新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其主要性是降低開始首次胸外按壓延誤時間，這一步驟次序改變需要全部些人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦改變理由以下：國際心肺復(fù)蘇第5頁

主要改變MajorChanges

據(jù)匯報全部年紀(jì)心臟驟停者CPR存活率最高是被目擊室顫或無脈搏性室速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。按ABC次序，現(xiàn)場搶救者開放氣道、口對口呼吸、放置防護隔膜或其它通氣設(shè)備會造成胸外按壓延誤。經(jīng)過改變次序，使胸外按壓開始更加快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成）。

醫(yī)務(wù)人員檢驗脈搏時間不應(yīng)超出10秒，假如10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（假如有話）。國際心肺復(fù)蘇第6頁非專業(yè)人員無需檢驗脈搏！判斷：刺激反應(yīng)消失、無呼吸或呼吸不正常（喘息樣呼吸）、證實患者心跳呼吸停頓！勉勵連續(xù)按壓！國際心肺復(fù)蘇第7頁

連續(xù)按壓主要性EmphasisonChestCompressions

援救者一旦為患者建立了可靠通氣道，則應(yīng)馬上進行連續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中止按壓來進行通氣。這是因為患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。國際心肺復(fù)蘇第8頁連續(xù)按壓主要性EmphasisonChestCompressions在深入生命支持（ALS）階段，提議不間斷胸部按壓頻率最少為100次/分鐘。通氣率為8～10次/分鐘，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過分疲勞使CPR質(zhì)量降低。當(dāng)胸外按壓時，因為胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟機械效應(yīng)（心泵理論）和心臟瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。國際心肺復(fù)蘇第9頁按壓主要性EmphasisonChestCompressions

按壓率較低會降低向前流動血流量。因為每次按壓中止后需要很長時間才能重新建立足夠主動脈和冠脈灌注壓，所以應(yīng)盡可能防止按壓過程中止。比如，檢驗脈搏不應(yīng)多于10秒。在CPR最初數(shù)分鐘，不間斷單純胸部按壓是常規(guī)CPR替換方法，尤其是不愿做口對口通氣非醫(yī)務(wù)人員參加其中。國際心肺復(fù)蘇第10頁

爭論正方：沒有通氣心肺復(fù)蘇無法滿足氧合需要VentilationOrNot?反方：按壓連續(xù)性愈加主要，全部打斷按壓連續(xù)性事件都將影響預(yù)后國際心肺復(fù)蘇第11頁

電除顫及電極安放位置ElectrodePlacement電擊能量?

雙相波：制造商提議值(120-200J)；第二次及后續(xù)劑量應(yīng)相當(dāng)，而且可考慮提升劑量。單相波：360J。

?

（ElectrodePlacement）：因為便于擺放和進行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是適當(dāng)默認(rèn)電極片位置。能夠依據(jù)個別患者特征，考慮使用任意三個替換電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

將AED電極片貼到患者裸露胸部上任意四個電極片位置中一個都能夠進行除顫國際心肺復(fù)蘇第12頁

兒童除顫劑量

初始除顫能量2J/kg2—4J/kg后續(xù)劑量4J/kg>4J/kg<10J/kg國際心肺復(fù)蘇第13頁

心前區(qū)捶擊precordialthump（New）：假如除顫器不是馬上可用，則能夠考慮為有目擊者、監(jiān)護下不穩(wěn)定型室性心動過速（包含無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)所以延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。Why：依據(jù)部分研究結(jié)果，胸前捶擊能夠治療室性心動過速。不過，經(jīng)過2組數(shù)量較多病例分析發(fā)覺，在心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊相關(guān)已匯報并發(fā)癥包含胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童惡性心律失常。國際心肺復(fù)蘇第14頁高級生命支持：治療性低溫PostresuscitationTherapeuticHypothermia

研究證實，在心臟驟停代謝期，降低關(guān)鍵體溫能保護心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護作用，可能經(jīng)過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來發(fā)揮作用。2項大樣本隨機研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改進有目擊者室顫后心臟驟?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后。國際心肺復(fù)蘇第15頁低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改進腦灌注改進氧供需平衡降低酸中毒抑制氧自由基過氧化反應(yīng)降低腦細胞死亡國際心肺復(fù)蘇第16頁

新用藥方案NewMedicationProtocols

腎上腺素：作為CPR期間最慣用血管升壓藥，腎上腺素有較強α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，造成冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提升復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害。當(dāng)前提議心臟驟停成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給藥。腎上腺素，血管加壓素半衰期短不理想，腎上腺素α受體功效很強，毛細血管前括約肌收縮，心肌供血降低，有爭議。國際心肺復(fù)蘇第17頁

新用藥方案NewMedicationProtocols加壓素：被提議作為CPR期間替換血管升壓藥，也有很強血管收縮作用。尚無研究證實，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提升復(fù)蘇成功率，但無法改進長久生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強惡化趨勢。依據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替換第一劑或第二劑腎上腺素。

國際心肺復(fù)蘇第18頁新用藥方案NewMedicationProtocols抗心律失常藥與其它靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥應(yīng)用缺乏足夠資料或教授共識。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效室顫或無脈性室速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述提議依據(jù)有限臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較撫慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。

國際心肺復(fù)蘇第19頁

新用藥方案NewMedicationProtocols

（New）：不再提議在治療無脈性心電活動/心搏停頓時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持心臟驟停流程中去掉。有脈搏心動過速流程已簡化。提議使用腺苷，腺苷用于診療和治療穩(wěn)定性、節(jié)律規(guī)整形態(tài)一致、寬QRS波心動過速。腺苷不得用于不規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會造成室顫。

（New）：相關(guān)給予鈣劑提議比早期版本中提議更嚴(yán)格：假如未確診低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不提議為兒童心肺復(fù)蘇常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。國際心肺復(fù)蘇第20頁新用藥方案NewMedicationProtocols（New）：勉勵搶救操作者為全部胸部不適患者開啟搶救系統(tǒng)。在等候搶救人員抵達過程中，假如患者沒有阿司匹林過敏病史或近期沒有消化道出血，搶救操作者應(yīng)提議患者咀嚼一片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林。Why：假如胸部不適是急性冠狀動脈綜合癥引發(fā)，阿司匹林會起作用。即使專業(yè)人員也極難確定胸部不適是心臟病引發(fā)。所以，切勿因給予阿司匹林延誤開啟搶救系統(tǒng)。（New）：假如氧合血紅蛋白飽和度高于94%，則無需為沒有呼吸窘迫癥狀患者補充氧氣。對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)慎重給予嗎啡。國際心肺復(fù)蘇第21頁新用藥方案NewMedicationProtocolswhy：搶救醫(yī)務(wù)人員對懷疑患有急性冠脈綜合癥患者進行初始治療時給氧。不過，當(dāng)前證據(jù)不足以支持在治療無并發(fā)癥急性冠脈綜合癥時常規(guī)性地使用氧。假如患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有顯著心力衰竭癥狀，則操作者應(yīng)逐步調(diào)整給氧以確保氧合血紅蛋白飽和度在94%以上。假如硝酸甘油不能緩解胸部不適，則指示為STEMI使用嗎啡。對于不穩(wěn)定型心絞痛非STEMI應(yīng)慎重使用嗎啡，因為在一些大樣本研究中給予嗎啡會造成死亡率上升。國際心肺復(fù)蘇第22頁停頓為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)

成人

實施復(fù)蘇操作倫理學(xué)問題EthicalIssues：

全部醫(yī)務(wù)人員在為需要復(fù)蘇個人提供治療時，都需要考慮倫理、法律和文化原因。即使操作者在復(fù)蘇過程中會參加決議，但應(yīng)該綜合科學(xué)、個人或其代理者意愿以及當(dāng)?shù)卣呋蚍梢蟆?/p>

“終止基礎(chǔ)生命支持復(fù)蘇規(guī)則”1.院外心臟驟停，接收了基礎(chǔ)生命支持成人有以下情況，在使用救護車轉(zhuǎn)移之前，終止基礎(chǔ)生命支持：?搶救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停?完成三輪心肺復(fù)蘇和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊國際心肺復(fù)蘇第23頁2.現(xiàn)場有高級生命支持搶救人員，并為發(fā)生院外心臟驟停成人提供救治情況，有以下情況可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：?

心臟驟停沒有任何目擊者?

未實施旁觀者心肺復(fù)蘇?

在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)?

未給予電擊3.有家眷出示“生前預(yù)囑”（LivingWill）文本時，能夠考慮終止復(fù)蘇。“生前預(yù)囑”（LivingWill）原創(chuàng)基姆·托維(JimTowey),是天主教神父、律師、志愿者等。她寫“五個愿望(FiveWishes)”

作為“生前預(yù)囑”文本，很流行。1993年，美國總統(tǒng)克林頓與夫人希拉里曾雙雙簽下自己“生前預(yù)囑”。國際心肺復(fù)蘇第24頁

心臟性猝死患者評定EvaluationofSuddenCardiacDeathVictims（NewTopic）：假如兒童或年輕人不明原因地發(fā)生心臟性猝死，應(yīng)取得完整既往病例和家族病史（包含昏厥病史、癲癇、不明原因意外/溺水或者50歲以下不明原因突然死亡），并研究以前心電圖。對于全部嬰兒、兒童和年輕人不明原因突然死亡，應(yīng)在資源允許情況下進行無限制全方面尸檢，應(yīng)保留組織供基因分析以確定是否患有通道疾病。Why：越來越多證據(jù)證實，部分嬰兒、兒童和年輕人猝死可能與基因突變造成心肌鈣離子通道運輸缺點（稱通道疾?。┫嚓P(guān)，該病會造成致命心律失常，正確作出診療對其親友極為主要。國際心肺復(fù)蘇第25頁（New）：基礎(chǔ)生命支持流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后次