昏迷的急診處理專(zhuān)家講座

2023年4月20日1廣州醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院彭翔副主任醫(yī)師

昏迷急診處理昏迷的急診處理第1頁(yè)2023年4月20日2暈厥

暈厥（昏厥）是一個(gè)短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，因?yàn)橐粫r(shí)性廣泛腦供血不足所引發(fā)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。普通為突然發(fā)作，快速恢復(fù)，少有后遺癥昏迷的急診處理第2頁(yè)2023年4月20日3【概念】昏迷——各種病因引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制病理狀態(tài)昏迷的急診處理第3頁(yè)2023年4月20日4特征

嚴(yán)重意識(shí)障礙隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功效障礙昏迷的急診處理第4頁(yè)2023年4月20日5臨床特點(diǎn)與識(shí)別昏迷的急診處理第5頁(yè)2023年4月20日6臨床特點(diǎn)昏迷的急診處理第6頁(yè)2023年4月20日7覺(jué)醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停頓后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒連續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而含糊回答很快又再入睡?；杳缘募痹\處理第7頁(yè)2023年4月20日8昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在。對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于猛烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失昏迷的急診處理第8頁(yè)2023年4月20日9【識(shí)別】識(shí)別思路一、病史二、昏迷程度判斷三、病因診療四、判別診療昏迷的急診處理第9頁(yè)2023年4月20日10一、病史詳細(xì)了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查工作生活情況過(guò)去史昏迷的急診處理第10頁(yè)2023年4月20日11起病形式(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并連續(xù)昏迷者

ACVD、外傷等(2).遲緩起病，逐步加重：

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等昏迷的急診處理第11頁(yè)2023年4月20日12

首發(fā)癥狀以猛烈頭痛起病者：以高熱起病者：以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：昏迷的急診處理第12頁(yè)2023年4月20日13伴隨癥狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：昏迷的急診處理第13頁(yè)2023年4月20日14有沒(méi)有安眠藥、農(nóng)藥等提醒中毒痕跡及受傷物證等現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查昏迷的急診處理第14頁(yè)2023年4月20日15

了解患者職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況工作生活情況昏迷的急診處理第15頁(yè)2023年4月20日16高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。–OPD）、心、肝、腎等方面疾病。過(guò)去史：昏迷的急診處理第16頁(yè)2023年4月20日17按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法二、昏迷程度判斷

對(duì)指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后含有主要意義昏迷的急診處理第17頁(yè)2023年4月20日18格拉斯哥昏迷計(jì)分法昏迷的急診處理第18頁(yè)2023年4月20日19

顱內(nèi)顱外（全身性）三、病因診斷

昏迷的急診處理第19頁(yè)2023年4月20日20

顱內(nèi)疾病不足神經(jīng)體征：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、不足抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞（包含栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等昏迷的急診處理第20頁(yè)2023年4月20日21原發(fā)病變?cè)陲B外臟器繼發(fā)性腦彌散性損害腦損害為非特異性無(wú)不足神經(jīng)體征，無(wú)腦膜刺激征

全身性疾病昏迷的急診處理第21頁(yè)2023年4月20日22主要見(jiàn)于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂昏迷的急診處理第22頁(yè)2023年4月20日23病因診療病史體檢輔助檢驗(yàn)昏迷的急診處理第23頁(yè)2023年4月20日24體格檢驗(yàn)血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功效有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等昏迷的急診處理第24頁(yè)2023年4月20日25輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢驗(yàn)：心電圖、X線(xiàn)、CT、MR等昏迷的急診處理第25頁(yè)2023年4月20日26四、判別診療昏迷的急診處理第26頁(yè)2023年4月20日27精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵

：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)不足病變昏迷的急診處理第27頁(yè)2023年4月20日28對(duì)已作出初步診療昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補(bǔ)充診療。昏迷的急診處理第28頁(yè)2023年4月20日29搶救與處理昏迷的急診處理第29頁(yè)2023年4月20日30急診原則及時(shí)生命支持辦法;及時(shí)病因治療；恢復(fù)腦功效;防治并發(fā)癥?；杳缘募痹\處理第30頁(yè)2023年4月20日31維持基礎(chǔ)生命功效

保持呼吸道通暢打開(kāi)氣道：如呼吸停頓按CPR處理

充分吸痰昏迷的急診處理第31頁(yè)2023年4月20日32供氧，維持呼吸功效監(jiān)測(cè)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧昏迷的急診處理第32頁(yè)2023年4月20日33面罩—?dú)饽夜┭趸杳缘募痹\處理第33頁(yè)2023年4月20日34氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)昏迷的急診處理第34頁(yè)2023年4月20日35維持基礎(chǔ)循環(huán)功效盡快建立靜脈通道

判斷循環(huán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓昏迷的急診處理第35頁(yè)36處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢驗(yàn)快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷

------輸液及胰島素治療昏迷的急診處理第36頁(yè)37高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴。處理各種危象昏迷的急診處理第37頁(yè)2023年4月20日38如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等昏迷的急診處理第38頁(yè)2023年4月20日39院前搶救:

分秒必爭(zhēng)，邊采集病史邊搶救，及時(shí)給予生命支持辦法。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功效，及時(shí)病因治療；恢復(fù)腦功效，防治并發(fā)癥。搶救側(cè)重昏迷的急診處理第39頁(yè)2023年4月20日40患者基礎(chǔ)生命功效相對(duì)穩(wěn)定

及時(shí)運(yùn)回醫(yī)院搶救院前搶救昏迷的急診處理第40頁(yè)2023年4月20日41院內(nèi)搶救

普通處理：

搶救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征

護(hù)理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等?；杳缘募痹\處理第41頁(yè)2023年4月20日42加強(qiáng)支持治療在監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)上做必要臟器功效支持；維持營(yíng)養(yǎng)和熱量；注意水、電解質(zhì)平衡?；杳缘募痹\處理第42頁(yè)2023年4月20日43

腦水腫和腦疝處理

高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素昏迷的急診處理第43頁(yè)2023年4月20日44病因治療低血糖：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)；大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)?；腦膜炎:足量有效抗生素；癲癇連續(xù)狀態(tài)：全身性病因：如化學(xué)藥品或其它毒物急性中毒者，按急性中毒搶救標(biāo)準(zhǔn)處理；昏迷的急診處理第44頁(yè)2023年4月20日45降低腦代謝，降低腦耗氧量、改進(jìn)腦缺氧:

可采取頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥品應(yīng)用：能量合劑、腦活素、腦復(fù)康等