AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識

COPD急性加重期

診療與治療首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所童朝輝AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第1頁COPD定義可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、進(jìn)展判別診療：支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及其纖維化等氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第2頁COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第3頁我國COPD流行情況70年代我國6千多萬人普查，慢支患病率3.82%我國91-92年在部分地域（北京，湖北，遼寧）流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，COPD患病率3%，其中北京房山地域患病率4.5%COPD占我國農(nóng)村地域病死率第一位AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第4頁P(yáng)athogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第5頁AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第6頁AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第7頁AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第8頁ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predictedAECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第9頁SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDèAECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第10頁COPD急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定義：患者癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性改變，這種改變造成了常規(guī)治療對應(yīng)改變AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第11頁AECOPD流行病學(xué)50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒有就醫(yī)I、II級患者院外藥品治療能夠緩解癥狀I(lǐng)V級患者急性加重通常伴伴隨急性呼吸衰竭，需要住院治療AECOPD住院死亡率近10%，1年內(nèi)死亡率可到達(dá)40%，而在年紀(jì)大于65歲老年人，1年內(nèi)死亡率可高達(dá)59%AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第12頁AECOPD診療標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難加重膿性痰增加痰量增加

—迄今為止沒有一個(gè)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第13頁AECOPD分型Ⅰ:具備上述三個(gè)癥狀Ⅱ:具備上述兩個(gè)癥狀Ⅲ:具備上述一個(gè)癥狀及最少下述癥狀之一:

五天內(nèi)有上呼吸道感染

無顯著原因發(fā)燒

喘鳴增加

咳嗽增加

呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%

—有兩個(gè)以上癥狀改變，連續(xù)2天，提醒急性加重開始AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第14頁AECOPD全身癥狀全身不適失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊亂AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第15頁AECOPD誘因原發(fā)誘因

氣管-支氣管感染、空氣污染繼發(fā)誘因

肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功效不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、β-受體阻止劑不適當(dāng)應(yīng)用等

—有1/3AECOPD誘因不明AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第16頁AECOPD誘因

氣管-支氣管感染50-70%急性加重由感染引發(fā)細(xì)菌感染占2/3，排在前三位致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其它常見菌包含假單胞菌、金葡菌等非經(jīng)典致病原及病毒感染占1/3

AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第17頁與AECOPD判別疾病

下述疾病可產(chǎn)生與AECOPD類似癥狀，需加以判別

肺炎

氣胸

胸腔積液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

嚴(yán)重心律失常AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第18頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)

需依據(jù)急性加重前病史、癥狀、體征、肺功效、血?dú)夥治黾捌渌囼?yàn)室檢驗(yàn)綜合判斷AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第19頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)下述征象出現(xiàn)提醒病情較重輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動胸腹矛盾運(yùn)動出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重外周水腫右心衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第20頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)肺功效測定此期患者難以配合進(jìn)行肺功效檢驗(yàn)在評價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大發(fā)作期FEV1與PaO2無關(guān)，與PaCO2有弱相關(guān)性FEV1<1L提醒嚴(yán)重發(fā)作AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第21頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)動脈血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提醒病情危重pH值是疾病嚴(yán)重程度標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣情況急性惡化pH＜7.26提醒預(yù)后不良，與死亡率顯著相關(guān)pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第22頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)胸片23.5%患者出現(xiàn)新浸潤影有利于判別診療心電圖右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第23頁AECOPD嚴(yán)重程度評價(jià)其它血白細(xì)胞增高、核左移痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)生化檢驗(yàn)：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第24頁AECOPD院外治療使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素

幾小時(shí)后重新評價(jià)病情

癥狀改進(jìn)或緩解，繼續(xù)癥狀無緩解或加重當(dāng)前治療或降階梯治療給與口服皮質(zhì)激素

幾小時(shí)后再評價(jià)病情

癥狀惡化，住院治療

AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第25頁AECOPD住院治療指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案失敗嚴(yán)重伴隨疾病新近發(fā)生心律失常診療不明、高齡患者等AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第26頁AECOPD收治RICU指征嚴(yán)重呼吸困難對初始治療反應(yīng)不佳精神紊亂、嗜睡、昏迷氧療及無創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaO2<40mmHg），和（或）高碳酸血癥惡化（PaCO2>60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第27頁AECOPD住院治療方案評定病情嚴(yán)重度氧療應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑給予糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用抗菌素機(jī)械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）其它（水、電解質(zhì)、營養(yǎng)、合并癥等）AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第28頁AECOPD治療-氧療滿意氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

無二氧化碳潴留及酸中毒加重定時(shí)復(fù)查動脈血?dú)?/p>

氧療副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生

給氧路徑包含鼻導(dǎo)管或文丘里面罩AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第29頁AECOPD治療

—支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動劑與抗膽堿能藥品療效相同聯(lián)用可增加療效、降低副作用若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥品

給藥路徑：儲霧罐或霧化吸入

—當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑到達(dá)最大量后再加用另一個(gè)AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第30頁AECOPD治療

—糖皮質(zhì)激素縮短病程、加緊肺功效恢復(fù)最正確治療劑量和時(shí)間沒有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2周與2個(gè)月預(yù)后無差異，延長時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第31頁AECOPD治療

—糖皮質(zhì)激素推薦用量：強(qiáng)松龍30-40mg/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)松龍霧化布奈德（Budesonide)能夠到達(dá)與口服激素一樣療效AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第32頁AECOPD治療

—抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效簡便方法，敏感性94.4%，特異性77%依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選取抗生素重復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間普通為3-14天AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第33頁AECOPD治療

—NIPPV成功率可達(dá)80-85%減輕呼吸困難癥狀改進(jìn)血?dú)猓ń档蚉aCO2，提升pH值）縮短住院天數(shù)降低插管率降低病死率AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第34頁AECOPD治療

—NIPPV適應(yīng)證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參加呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg

）

呼吸頻率＞25次/分AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第35頁AECOPD治療

—NIPPV禁忌證（符合以下條件之一）呼吸抑制或停頓心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第36頁AECOPD治療

—有創(chuàng)通氣適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參加呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動呼吸頻率>35次/分危及生命低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<

200mHg）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸抑制或停頓嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管并發(fā)癥其它并發(fā)癥或NIPPV失敗AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第37頁AECOPD治療

—有創(chuàng)通氣可能并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷撤機(jī)失敗

—因急性呼吸衰竭上機(jī)AECOPD患者住院病死率為17-30%AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料專題知識第38頁AECOPD治療

—撤機(jī)(Weaning)

取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量平衡應(yīng)用撤機(jī)策略能夠縮短撤機(jī)時(shí)間有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中作用

縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短