肝癌醫(yī)學(xué)知識講座專家講座

原發(fā)性肝癌易成四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心primarycarcinomaoftheliver肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第1頁提要肝癌是預(yù)后最差常見惡性腫瘤之一。在我國，乙肝病毒感染是造成肝癌最主要原因。肝癌診療主要依據(jù)影像學(xué)、甲胎蛋白檢驗和肝臟穿刺活檢。手術(shù)是治療肝癌效果最好方法,對不能手術(shù)切除者,主要依靠以介入治療為主綜合治療.肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第2頁第一節(jié)概述原發(fā)性肝癌預(yù)后極差，其死亡率位居我國腫瘤患者死亡率第三位。我國每年有11萬人死于肝癌,約為全世界肝癌死亡數(shù)二分之一。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第3頁第二節(jié)病因

病毒性肝炎黃曲霉素飲水污染肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第4頁第三節(jié)病理學(xué)

肝癌大致分型：彌漫型塊狀型結(jié)節(jié)性小癌型

肝癌組織學(xué)分型

肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌混合性（肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞）癌纖維板層型肝細(xì)胞癌（特殊，罕見）肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第5頁肝臟正常結(jié)構(gòu)重量：1.5kg（成人）血供：肝動脈、門靜脈肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第6頁病理大致形態(tài)分型：彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第7頁

病理

大致形態(tài)分型：

塊狀型：直徑>5cm,>10cm稱巨塊型

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第8頁病理大致形態(tài)分型：結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第9頁病理大致形態(tài)分型：小癌型：<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)和<3cm.肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第10頁組織細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型90%膽管細(xì)胞型10%混合型罕見纖維板型層肝細(xì)胞癌。這種肝癌以癌細(xì)胞巢內(nèi)出現(xiàn)大量平行排列板層狀纖維組織為特點，國內(nèi)少見。病理肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第11頁臨床表現(xiàn)

肝癌臨床癥狀比較隱匿，早期普通沒有任何癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)顯著臨床癥狀，病情往往已是中晚期了

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第12頁癥狀肝區(qū)疼痛消化道癥狀發(fā)燒消瘦和乏力出血傾向下肢水腫急腹癥肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第13頁體征因為原發(fā)性肝癌多是在慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，所以，不少患者常有慢性肝病及肝硬化一些體征，如慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、體質(zhì)虛弱、男性乳房發(fā)育、下肢水腫等，除此之外，肝癌患者亦有一些特殊體征肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第14頁肝性腦?。ǜ位杳裕翰≠|(zhì)蜘蛛痣食道靜脈曲張脾大海蛇頭痔瘡睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育腹水肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第15頁體征肝腫大：觸診時肝臟質(zhì)地較為堅硬，表面不光滑，有或無結(jié)節(jié)感，肝邊緣較為銳利。少數(shù)較大腫塊發(fā)生液化壞死時腫塊質(zhì)地變軟。部分彌漫性肝癌患者肝癌可不腫大。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第16頁體征腹水：中晚期肝癌常見體征，主要因為慢性肝功效受損使白蛋白合成降低或門靜脈高壓等原因所致。血性腹水多因癌結(jié)節(jié)破裂出血所致，是診療肝破裂主要證據(jù)。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第17頁腹水肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第18頁黃疸黃疸是中晚期肝癌常見體征，彌漫性肝癌及膽管細(xì)胞癌最易出現(xiàn)黃疸。黃疸多因膽管受壓或癌腫侵入膽管致膽管阻塞，亦可因肝門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，壓迫膽管所致。部分患者黃疸也可因肝功損害所致。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第19頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第20頁脾大肝癌患者多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，所以部分患者出現(xiàn)脾腫大。單純因肝癌所致脾腫大少見，主要是腫瘤轉(zhuǎn)移至脾臟所致，亦可因癌栓進(jìn)入脾靜脈使之栓塞而造成脾淤血、腫大。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第21頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第22頁其他肝區(qū)血管雜音：

一些巨大肝癌可壓迫或扭曲肝總動脈或腹腔動脈，造成肝區(qū)出現(xiàn)吹風(fēng)樣血管雜音，它是肝癌特殊體征。血管雜音發(fā)生率國內(nèi)報道較低，而國外作者報道則較高。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第23頁Budd-Chiari綜合征：

Budd-Chiari綜合征是肝靜脈流出道被阻塞后引發(fā)肝竇擴(kuò)張、淤血伴有肝大及大量腹水綜合征。臨床表現(xiàn)為：①肝靜脈回流障礙：脾腫大、食管下段靜脈曲張、胃腸道出血、腹水積聚快而多，蛋白含量低，與肝硬化相同。黃疸不突出，腹水偶可呈血性。②下腔靜脈回流障礙：下肢水腫、淺表靜脈曲張、皮膚色素從容或有小腿潰瘍、胸腹壁及背部淺表靜脈曲張、血流方向向上為其特征。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第24頁Budd-Chiari綜合征長箭頭：有血栓形成肝靜脈短箭頭：食道靜脈曲張肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第25頁Budd-Chiari綜合征肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第26頁 癌旁綜合征癌旁綜合征（paraneoplasticsyndromes）是指因為肝癌組織本身分泌一些含有特殊生理活性物質(zhì)如性激素等，引發(fā)一組特殊征候群，這些征候群有伴隨肝癌臨床癥狀出現(xiàn)，有則在肝癌表現(xiàn)出臨床癥狀之前就能夠出現(xiàn)，所以，認(rèn)識這些特殊癌旁綜合征，有利于肝癌早期診療。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第27頁 癌旁綜合征 低血糖癥紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥高鈣血癥男性乳房發(fā)育高膽固醇血癥肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第28頁肝癌并發(fā)癥主要為消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝功效衰竭、感染等，這些并發(fā)癥往往是造成肝癌死亡直接原因。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第29頁 肝癌并發(fā)癥 上消化道出血：是肝癌最常見嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成肝癌死亡最主要原因。造成上消化道出血原因有：（1）食管胃底靜脈曲張。（2）凝血機(jī)制障礙。（3）胃腸粘膜糜爛。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第30頁肝癌并發(fā)癥肝癌結(jié)節(jié)破裂：原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌較常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率9%～22.6%，患者發(fā)病較急，病情兇險，預(yù)后較差，早期診療及時治療對改進(jìn)患者預(yù)后有一定幫助。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第31頁肝癌并發(fā)癥肝性腦?。菏歉伟┙K末期表現(xiàn)，是造成肝癌死亡主要原因（約為35%）。肝性腦病常系癌組織嚴(yán)重?fù)p害肝實質(zhì)或同時合并肝硬化造成肝實質(zhì)廣泛破壞所致。上消化道出血、感染、低鉀血癥、手術(shù)打擊、抽放腹水不妥及應(yīng)用大量利尿劑和有損于肝臟藥品是肝性腦病常見誘因。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第32頁肝癌并發(fā)癥其它并發(fā)癥：血性胸腹水感染及癌性發(fā)燒肝腎綜合征膽道大出血惡病質(zhì)等肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第33頁肝癌診療和判別診療超聲或CT引導(dǎo)下肝臟穿刺是診療肝癌最為理想方法，可取得病理學(xué)結(jié)果，但因為是創(chuàng)傷性檢驗，有一定安全性問題。當(dāng)前肝癌診療主要依靠影像學(xué)結(jié)合甲胎蛋白（AFP）檢驗。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第34頁影像學(xué)檢驗超聲檢驗：最慣用診療方法之一，其價值在于：①能夠查出1cm左右肝內(nèi)占位性病變。②能夠判別占位性病變是惡性還是良性。③明確肝癌在肝內(nèi)位置、數(shù)量、大小及與肝內(nèi)主要血管關(guān)系，指導(dǎo)治療方法選擇④有利于了解門靜脈及其分支，肝靜脈和下腔靜脈內(nèi)有沒有癌栓肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第35頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第36頁影像學(xué)檢驗CT檢驗：定性診療準(zhǔn)確率基本在90%以上其它：MRI肝血管造影肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第37頁CT平掃（1）多有肝硬化，邊緣不足隆起。（2）單個或多個圓形或類原形邊緣含糊腫塊，腫塊多為低密度，少數(shù)為混雜密度。（3）腫瘤出血、壞死和囊變表現(xiàn)為低、等、高密度。（4）巨塊型肝癌中央壞死可出現(xiàn)更低密度區(qū)，少數(shù)邊界清楚可有“假性包膜”。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第38頁CT平掃巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第39頁CT增強(qiáng)動脈期：肝動脈供血腫瘤出現(xiàn)班片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，CT值快速到達(dá)峰值；靜脈期：肝實質(zhì)強(qiáng)化，而腫瘤密度降低；平衡期：腫瘤密度繼續(xù)降低，增強(qiáng)過程展現(xiàn)“快顯快出”現(xiàn)象；血管侵犯或癌栓形成：門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈擴(kuò)張，血管內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)充盈缺損；膽道系統(tǒng)侵犯，膽管擴(kuò)張；肝門部或主動脈旁、腔靜脈旁淋巴結(jié)增大：提醒轉(zhuǎn)移。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第40頁1、平掃：肝右葉混雜密度塊，邊界清楚2、動脈期：腫瘤早期顯影3、平衡期：腫瘤強(qiáng)化消退，密度減低123巨塊型肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第41頁巨塊假包膜型肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第42頁平掃動脈期靜脈期冠狀位矢狀位結(jié)節(jié)型肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第43頁1、平掃：腫瘤呈彌漫性、不均勻性低密度2、動脈期：腫瘤呈不均勻性強(qiáng)化3、靜脈期：腫瘤顯影部分消退123彌漫型肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第44頁平掃動脈期實質(zhì)期靜脈期小肝癌肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第45頁MRI表現(xiàn)T1WI：腫瘤表現(xiàn)稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪性變表現(xiàn)為高信號，壞死、囊變則出現(xiàn)低信號.T2WI：腫瘤表現(xiàn)稍高信號，巨大腫塊信號多不均勻.假包膜T1WI表現(xiàn)圍繞腫瘤周圍低信號.Gd-DTPA增強(qiáng)多期掃描，腫塊增強(qiáng)表現(xiàn)同CT.超順磁氧化鐵增強(qiáng)后，正常肝實質(zhì)呈低信號，而腫瘤則表現(xiàn)為相對高信號，可提升肝腫瘤檢出率.肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第46頁1、肝右葉腫塊，輪廓清楚。2、T1WI呈低、等信號，T2WI呈混雜性高信號。3、腫瘤實質(zhì)部分增強(qiáng)，壞死區(qū)無強(qiáng)化。23123肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第47頁肝癌平掃OutofphaseInphase平掃T2加權(quán)像肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第48頁肝癌肝癌平掃T2像可見假包膜形成.肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第49頁肝癌平掃T1WIT2WI肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第50頁肝癌增強(qiáng)1、T1WI腫塊呈不均勻性信號。2、增強(qiáng)瘤灶不均勻性強(qiáng)化。12肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第51頁診療與判別診療診療：影像檢驗有經(jīng)典表現(xiàn)：DSA見肝動脈供血，腫瘤染色；CT、MRI表現(xiàn)不均勻性腫塊，密度或信號不均，腫塊不均勻性強(qiáng)化；結(jié)合臨床肝大和AFP高可明確診療。不經(jīng)典肝癌需與血管瘤、肝硬化再生結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生等判別。螺旋CT、MRI對比增強(qiáng)多期掃描，發(fā)覺“快進(jìn)快出”征象，假包膜，血管受侵或腫瘤內(nèi)脂肪變性等表現(xiàn)，則支持不經(jīng)典肝癌診療。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第52頁肝動脈造影表現(xiàn)供血肝動脈增粗；肝血管拉直和移位；腫瘤染色；有時可形成動靜脈瘺。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第53頁試驗室和其它檢驗

甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：

AFP是診療肝癌特異度最高標(biāo)識物，國內(nèi)60%～70%肝癌患者AFP高于正常值。凡AFP>500μg/L連續(xù)1個月，或AFP>200μg/L連續(xù)2個月，而無活動性肝病及生殖腺胚胎腫瘤者，應(yīng)高度懷疑肝癌，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢驗加以確診或嚴(yán)密隨訪。

肝炎標(biāo)識物和肝功效檢驗：有利于診療

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第54頁病理學(xué)檢驗

B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢能夠取得病理學(xué)結(jié)果，是肝癌診療中特異度最高方法，但因為存在癌結(jié)節(jié)破裂出血和針道種植危險性，這項檢驗普通是用在一些常規(guī)檢驗難以確診病例。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第55頁針吸活檢肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第56頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第57頁肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)

AFP>400ug/L，能排除妊娠’生殖系胚胎源性腫瘤在、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊肝臟或影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病變者。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第58頁肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)

AFP<400ug/L,能排除妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤,活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(異常凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶、α-L巖藻糖苷酶及CA19-9等)陽性及一個影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病變者。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第59頁肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)有肝癌臨床表現(xiàn)，并有必定肝外轉(zhuǎn)移病灶(包含肉眼可見血性腹水，或在其中發(fā)覺癌細(xì)胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第60頁肝癌判別診療與AFP陽性疾病判別診療：妊娠婦女胚胎源性腫瘤如睪丸、卵巢、惡性畸胎瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤或混合型絨癌消化道腫瘤急慢性活動性肝炎、肝硬化肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第61頁肝癌判別診療與AFP陰性疾病判別診療：肝臟其它一些疾病也會表現(xiàn)為肝占位性疾病良性疾?。焊文夷[、肝包蟲病、肝膿腫從病史及影像學(xué)上易于與肝癌判別。肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝炎性假瘤在影像學(xué)上有時與肝癌頗難判別肝臟良性腫瘤惡性腫瘤：肝轉(zhuǎn)移癌、肝肉瘤等肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第62頁轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第63頁轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第64頁肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第65頁肝癌臨床分期我國肝癌臨床分期主要采取1977年全國肝癌防治協(xié)作會議方案：Ⅰ期：無顯著肝癌癥狀和體征Ⅱ期：超出Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期證據(jù)Ⅲ期：有明確惡液質(zhì)、黃疸、腹水或肝外轉(zhuǎn)移之一肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第66頁

TNM分期原發(fā)腫瘤（T）T0無原發(fā)腫瘤T1≤2cm之孤立結(jié)節(jié)，無血管侵犯T2≤2cm之孤立結(jié)節(jié)，血管侵犯；或多個局限于一葉≤2cm結(jié)節(jié)，未侵犯血管，或單個＞2cm結(jié)節(jié)，無血管侵犯T3＞2cm孤立結(jié)節(jié)，侵犯血管；或多個≤2cm結(jié)節(jié)局限一葉，侵犯血管；或一葉內(nèi)多個＞2cm結(jié)節(jié)，有或無血管侵犯T4多個結(jié)節(jié)，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈淋巴結(jié)（N）N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第67頁

TNM分期Ⅰa：單個腫瘤最大直徑<3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效分級ChildA。Ⅰb：單個或兩個腫瘤最大直徑之和<5cm，在半肝，無癌栓，無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效分級ChildA。Ⅱa：單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左右兩半肝、無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效分級ChildA。Ⅱb：單個或兩個腫瘤最大直徑之和>10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和>5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效分級ChildA。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功效分級ChildB。IIIa：腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功效分級ChildA或B。IIIb：腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功效分級ChildC。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第68頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第69頁

分值1分2

分3分

肝性腦病無

1～23～4

腹水

無

輕

中度及以上

血清膽紅素（μmol/L）

＜34.2

34.2～51.3

＞51.3

血清白蛋白(g/L)

≥35

28～34＜28

凝血酶原時間(秒)≤14

15～17

≥18肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第70頁Child-Pugh改良分級法分三級：A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第71頁肝癌治療

肝癌預(yù)后兇險，治療效果不理想，5年生存率很低。當(dāng)前，還沒有一個治療方法適合用于全部肝癌患者，所以，肝癌治療要強(qiáng)調(diào)綜合治療。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第72頁治療標(biāo)準(zhǔn)能夠手術(shù)盡可能爭取手術(shù)切除。不能手術(shù)切除可依據(jù)情況，分別采取肝動脈化療栓塞（TACE）、放射治療、冷凍治療、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI）、化學(xué)藥品治療等方法或幾個方法綜合利用。部分原先無法切除肝癌患者采取其它方法治療后假如腫塊縮小有可能重新取得切除機(jī)會，應(yīng)爭取II期切除。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第73頁手術(shù)治療

為治療首選，早期切除是提升生存率關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：①診療明確，預(yù)計病變局限于一葉或半肝者；②無顯著黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③肝功效代償尚好，凝血時間不低于正常50%④心、肝、腎功效耐受者。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第74頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第75頁肝癌手術(shù)治療肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第76頁肝移植優(yōu)勢：最大程度地根治性切除腫瘤，同時處理了相關(guān)終末期肝病缺點：移植肝無功效、感染、供體缺乏、長時間供體等候、終生應(yīng)用免疫抑制劑、治療費用較高及移植術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第77頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第78頁肝移植適應(yīng)癥：Milan標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑≤5cm，或是數(shù)量≤3個且每個直徑≤3cm，無主要血管、淋巴結(jié)和肝外侵犯和轉(zhuǎn)移。加州舊金山大學(xué)UCSF標(biāo)準(zhǔn)及匹茲堡移植中心改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。均存在不一樣程度缺點，且太過嚴(yán)格，最少還應(yīng)有深入擴(kuò)展空間。提議作適度改進(jìn)，主要是適當(dāng)放寬對腫瘤體積限制。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第79頁姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療、術(shù)中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機(jī)會肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第80頁非手術(shù)治療肝動脈栓塞化療(TACE)

經(jīng)皮藥品注射治療物理療法放射治療肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第81頁肝動脈栓塞化療(TACE)

原理:

大多數(shù)原發(fā)性肝癌血供來自肝動脈,而肝臟非腫瘤部分血供70%～75%來自于門靜脈系統(tǒng),25%來自肝動脈。肝動脈灌注化療可使化療藥品直接抵達(dá)腫瘤組織并抵達(dá)較高濃度,而不會損傷正常肝臟和其它器官;動脈灌注化療基礎(chǔ)上,使栓塞劑阻斷腫瘤供血動脈,使腫瘤失去氧供給,造成缺血壞死,抵達(dá)治療目標(biāo)肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第82頁肝動脈栓塞化療(TACE)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，對于不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌及肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，如無肝動脈栓塞化療禁忌證慣用栓塞材料有明膠海綿和碘化油肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第83頁適應(yīng)癥：(1)因為各種原因無法手術(shù)切除或患者不接收手術(shù)治療者；

(2)術(shù)前治療，目標(biāo)在于使肝瘤縮小以進(jìn)行二期手術(shù)，并降低術(shù)中出血及擴(kuò)散，同時DSA造影、碘油CT可發(fā)覺衛(wèi)星灶，便于術(shù)中一并處理，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)；(3)HCC朮后復(fù)發(fā)；

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第84頁(4)控制腫瘤出血、疼痛以及較大肝內(nèi)動-門短路；

(5)HCC占據(jù)肝臟70%以下，門靜脈主干無完全阻塞；

(6)各種轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第85頁禁忌癥（1）嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸；

（2）大量腹水，尤其是伴少尿患者；

（3）肝硬化顯著，肝功效嚴(yán)重受損；

（4）肝瘤病變已超出整個肝臟4/5；肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第86頁

（5）全身廣泛轉(zhuǎn)移(若用介入治療以緩解癥狀，則屬例外)；

（6）終末期患者；

（7）門靜脈主干完全性瘤栓阻塞。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第87頁肝動脈栓塞化療(TACE)肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第88頁肝動脈栓塞化療肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第89頁肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第90頁局部消融治療局部消融治療原理：借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)引導(dǎo)對腫瘤靶向定位,局部采取物理或化學(xué)方法殺死腫瘤組織。局部消融治療特點:1.是直接作用于腫瘤,含有高效快速優(yōu)勢;2.二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織,對機(jī)體影響小,能夠重復(fù)應(yīng)用。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第91頁分類化學(xué)消融治療物理消融治療肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第92頁化學(xué)消融化學(xué)消融是指用化學(xué)方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì),如無水酒精、乙酸等)使局部組織細(xì)胞脫水、壞死和崩解,從而到達(dá)滅活腫瘤病灶目標(biāo)。當(dāng)前應(yīng)用于肝癌治療主要有瘤內(nèi)無水酒精注射(PEI)、瘤內(nèi)無水乙酸注射(PAI)肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第93頁物理消融物理消融則是經(jīng)過物理方法,加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶治療方法,主要有射頻消融術(shù)(RFA)、微波固化術(shù)(MCT)、冷凍治療、聚焦超聲消融(HIFU)以及激光消融治療等。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第94頁Instillationchemotherapy灌注化療Interventionaltherapy:Arterialembolism

栓塞治療Radio-frequencyablation射頻消融Alcoholinjection無水酒精注射肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第95頁經(jīng)皮藥品注射治療瘤內(nèi)局部藥品注射是利用藥品毒性作用,直接作用于腫瘤細(xì)胞,使腫瘤細(xì)胞變性壞死。慣用藥品有沒有水乙醇、乙酸、熱鹽水、化療藥品、放射性核素及一些中藥等。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)(PEI)已普遍開展,治療效果已基本必定。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第96頁

無水酒精現(xiàn)有蛋白凝固作用,又含有栓塞功效。瘤灶內(nèi)阻力低于周圍肝組織,無水酒精能夠選擇性地在瘤灶內(nèi)擴(kuò)散,更加好地起到治療作用。缺點是對于有分隔組織區(qū)域彌散較差。

無水酒精注射適應(yīng)證:直徑<5cm小肝癌。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第97頁無水酒精注射肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第98頁物理療法射頻熱凝固治療

激光間質(zhì)熱療

微波固化治療

高強(qiáng)度聚焦超聲

冷凍治療

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第99頁射頻消融治療原理是：在超聲引導(dǎo)下將射頻針直接刺到腫瘤表面，然后推開內(nèi)套針，展開9根電極針，抓住瘤灶，打開電源，局部可發(fā)生100度高溫，凝固腫瘤細(xì)胞蛋白，使腫瘤失活性，然后回收電極針，針眼處貼上創(chuàng)可貼。因為射頻是微創(chuàng)治療，可隨腫瘤重復(fù)發(fā)作進(jìn)行再治療。射頻消融術(shù)肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第100頁適應(yīng)癥(1)通常適合用于單發(fā)腫瘤,最大直徑≤5cm;或腫瘤數(shù)目≤3個,且最大直徑≤3cm。(2)無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)肝功效分級為Child-PughA或B,或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療到達(dá)該標(biāo)準(zhǔn)。(4)對于不能手術(shù)切除直徑>5cm單發(fā)腫瘤,或最大直徑>3cm多發(fā)腫瘤,局部消融能夠作為姑息性綜合治療一部分。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第101頁禁忌癥

(1)腫瘤巨大或者彌漫型肝癌;(2)伴有脈管癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)肝功效分級為Child-PughC,經(jīng)護(hù)肝治療無法改進(jìn)者;(4)治療前1個月內(nèi)有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第102頁(5)不可糾正凝血功效障礙和顯著血象異常,含有顯著出血傾向者;(6)頑固性大量腹水,惡液質(zhì);(7)合并活動性感染,尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等;(8)肝腎、心肺、腦等主要臟器功效衰竭;(9)意識障礙或不能配合治療患者。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第103頁相對禁忌證（1）第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對禁忌證;（2）腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑相對禁忌證;（3）伴有肝外轉(zhuǎn)移病灶不應(yīng)視為絕對禁忌,依然可考慮采取局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第104頁大肝癌射頻消融當(dāng)前,應(yīng)用射頻消融治療儀一次消融能夠到達(dá)消融范圍普通為3~5cm,所以對于>5cm腫瘤,單點射頻治療較難到達(dá)完全消融。文件報道有采取多面體幾何模型多針、多點治療大肝癌布針方案,進(jìn)行重復(fù)屢次消融,能夠使消融范圍到達(dá)7cm以上。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第105頁射頻聯(lián)合其它治療方法射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)或瘤內(nèi)無水酒精注射(PEI)等,能夠提升療效;

尤其對于腫瘤>3cm或者多個腫瘤,聯(lián)合治療是較為合理選擇。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第106頁冷凍治療

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第107頁放射治療

放射治療對肝癌相對不敏感,伴隨腫瘤放射物理學(xué)和生物學(xué)發(fā)展,放射治療設(shè)備、方法和技術(shù)改進(jìn),當(dāng)前放射治療已成為肝癌綜合治療慣用方法之一,對于全身情況很好,肝功效基本正常不足肝癌(主要位于肝右葉),部分病例可獲根治

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第108頁內(nèi)科治療化學(xué)治療生物治療內(nèi)分泌治療分子靶向治療

肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第109頁化療藥品慣用者為順鉑、草酸鉑、阿霉素或表阿霉素、絲裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。在體外和體內(nèi)試驗中，抗癌活性最強(qiáng)是順鉑和阿霉素。在晚期HCC全身治療中,多柔比星是最常應(yīng)用藥品肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第110頁Folfox方案已作為當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)方案，能夠提升近期及遠(yuǎn)期效果（草酸鉑+5-氟脲嘧啶+四氫葉酸鈣）肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第111頁化療前后對比，腫瘤顯著縮小肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第112頁生物治療當(dāng)前慣用者為干擾素、白介素2、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等，但其療效仍有待更多實踐。生物治療適合用于毀滅少許殘癌，故對防治復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有意義，綜合應(yīng)用不一樣生物治療劑可能是一個方向。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第113頁內(nèi)分泌治療肝癌細(xì)胞表示雌激素受體，所以很多研究嘗試用阻斷雌激素方法來治療肝癌，其中應(yīng)用最多是三苯氧氨。薈萃分析發(fā)覺，和撫慰劑相比，三苯氧氨既不能使腫瘤縮小，也不能延長患者生存。其它激素制劑，如孕激素和抗雄激素治療截止當(dāng)前還沒有得到陽性結(jié)果。肝癌醫(yī)學(xué)知識講座第114頁分子靶向治療

Raf激酶在HCC中被激活并過分表示，RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路在HCC生成中起主要作用。HCC可分泌大量