心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展專家講座

心肺腦復(fù)蘇新進(jìn)展《中華急診醫(yī)學(xué)》雜志編委中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)危重病教授委員會(huì)全國(guó)常委吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)搶救復(fù)蘇?？品謺?huì)常務(wù)委員吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專科分會(huì)常務(wù)委員吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部搶救醫(yī)學(xué)科主任

劉曉亮教授心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第1頁(yè)概論心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitationCPCR)指心搏，呼吸驟停和意識(shí)喪失意外情況發(fā)生時(shí)，以快速有效人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)建立同時(shí)，主動(dòng)保護(hù)大腦，最終使大腦功效完全恢復(fù)等系列復(fù)蘇過(guò)程。心臟驟停(Cardiacarrest)

指在未能預(yù)計(jì)到時(shí)間內(nèi)，心臟突然停跳，病人是“臨床死亡”狀態(tài)，經(jīng)主動(dòng)搶救治療有可能復(fù)蘇成功。心臟停搏指在慢性疾病狀態(tài)下，心臟發(fā)生停搏。這是疾病發(fā)生必定結(jié)果，病人“生物死亡”是無(wú)法挽救。心肺腦復(fù)蘇是無(wú)意義。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第2頁(yè)病因常分為心源性或非心源性

心源性

非心源性

冠狀動(dòng)脈疾病神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌炎中毒、電擊、毒物等

肥厚性心肌病嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂馬凡氏綜合癥梅毒性主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Q-T間期延長(zhǎng)綜合征預(yù)激綜合癥

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第3頁(yè)臨床表現(xiàn).Nervoussystem突然意識(shí)喪失。普通情況下，心跳停頓10-15s后意識(shí)喪失，30-40s后瞳孔散大，5min后大腦皮層發(fā)生不可逆損害。.Respiratorysystem呼吸運(yùn)動(dòng)停頓或點(diǎn)頭樣、嘆息樣呼吸。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第4頁(yè)Circulationsystem皮膚粘膜紫紺或蒼白，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無(wú)心音，血壓測(cè)不出。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第5頁(yè)心電監(jiān)護(hù)室顫、室撲電-機(jī)械分離心室停搏

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第6頁(yè)診療神志喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停頓，大小便失禁瞳孔散大（停搏>45″）固定（1-2′）ECG心室顫動(dòng)，心室停頓，及電機(jī)械分離。

注意：1+2既可下結(jié)論，應(yīng)馬上開(kāi)始搶救，禁忌總重復(fù)聽(tīng)診，或ECG診療，會(huì)延誤搶救時(shí)間。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第7頁(yè)心臟驟停病理生理改變

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第8頁(yè)機(jī)體代謝失衡：主要表現(xiàn)酸中毒，缺O(jiān)2

心臟驟停呼吸停頓

↓

PaO2<30mmHg

↓

細(xì)胞內(nèi)線粒體能量代謝為無(wú)氧代謝CO2儲(chǔ)留↓

糖酵解

↓產(chǎn)生能量?jī)H為有氧時(shí)1/12丙酮酸↑乳酸↑磷酸↑↓↓機(jī)體缺O(jiān)2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒

可使藥品無(wú)效至室顫高血鉀心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第9頁(yè)細(xì)胞代謝損害主要臟器對(duì)于缺血耐受：發(fā)生不可逆損害時(shí)間大腦4-6min

心臟和腎小管細(xì)胞30min腦0-15min

肝細(xì)胞1-2h

肺組織更長(zhǎng)延髓20-30min脊髓45min交感神經(jīng)節(jié)60min心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第10頁(yè)機(jī)體對(duì)供血最低要求：維持組織灌流量為正常25-30%大多數(shù)器官和組織細(xì)胞可經(jīng)過(guò)糖分解取得最低需要ATP，此時(shí)心臟可能會(huì)復(fù)跳，腦功效亦有機(jī)會(huì)恢復(fù)。15-25%以內(nèi)：ATP逐步耗竭，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境被破壞。10%以下，ATP快速耗竭，細(xì)胞變性壞死。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第11頁(yè)再灌注損傷定義：缺血性心肌在恢復(fù)再灌注后損傷反而加重。機(jī)理：因?yàn)樾募￠L(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧已發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，再灌注帶來(lái)各種有害物質(zhì)如Ca++，氧自由基、

Fe++等，加速了細(xì)胞死亡。另外,缺氧后→循環(huán)障礙→毛細(xì)血管血栓形成→再灌后部分區(qū)域無(wú)血流→加重細(xì)胞壞死。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第12頁(yè)當(dāng)代臨床復(fù)蘇術(shù)大量資料表明：

時(shí)間主要性4分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇50%可被救活4-6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇10%可被救活>6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇4%可被救活>10分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇

可能性低心臟復(fù)蘇普通分為三個(gè)時(shí)間心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第13頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇：即基礎(chǔ)生命支持，建立有效人工循環(huán)。二期復(fù)蘇：即高級(jí)生命支持，通常在一期復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用藥品或電技術(shù)如除顫式起搏，恢復(fù)自主心律和呼吸。后期復(fù)蘇：即連續(xù)生命支持，主要以腦復(fù)蘇為主，并治療原發(fā)病和并發(fā)癥。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第14頁(yè)基礎(chǔ)生命搶救

BasiclifeSupportBLSCPCR搶救程序，依據(jù)1979年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和1985年美國(guó)全國(guó)心肺復(fù)蘇與心臟搶救會(huì)議決議條件，均主張按A、B、C、D、E等進(jìn)行。在實(shí)際情況下，應(yīng)將B和C調(diào)換一下，更符合實(shí)際情況，因?yàn)樾呐K驟停后，肺內(nèi)還有大量空氣，所以按壓心臟以維持大腦組織所需血液，然后口對(duì)口呼吸。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第15頁(yè)A（airWay）去除呼吸道內(nèi)雜物：假牙、嘔吐物、血液等。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第16頁(yè)體位：病人平臥在平地或硬板上，采取仰頭抬頜法，使病人口腔與咽喉成直線。操作方法：術(shù)者站在病人右側(cè)，左手放在病人前額，用力將充頭部下壓，右手置于病人下頜骨下緣，將顏部向上，向前抬起，能夠起到通暢呼吸道作用心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第17頁(yè)B（Breathing）人工呼吸正常人呼吸氣有21%O2和2%CO2，所以口對(duì)口呼吸簡(jiǎn)單有效，方法以下：術(shù)者立于患者左側(cè)，右手緊捏病人鼻孔（預(yù)防漏氣）。用左手托起病人頜部使頭后仰，術(shù)者深吸氣后，口唇對(duì)口唇，用力吹氣。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第18頁(yè)注意事項(xiàng)吹氣要求快而深，以胸廓上抬為準(zhǔn)。準(zhǔn)備下一次吹氣，同時(shí)放松捏鼻手。每次約吹入800-1200ml氣量。吹氣頻率12-16次/分單人心臟按壓與人工呼吸為15：2，雙人則5：1。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第19頁(yè)C（Circulation）人工循環(huán)心前區(qū)叩擊：可能觸發(fā)心臟電興奮使心肌收縮。要求在停搏1分鐘內(nèi)進(jìn)行。用拳頭向病人胸骨中點(diǎn)猛力叩擊1-2次對(duì)缺氧而跳動(dòng)心臟，易致室顫，不易用。室速而循環(huán)未停者不宜用胸壁拳擊法。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第20頁(yè)胸外按壓法：正確操作方法體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床上。術(shù)者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界處。右手交叉在左手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力下壓，使胸骨下陷3-4cm后突然放松。頻率80-100次/分。按壓放手后，手掌不離開(kāi)原位。因搶救需要，如做心電圖等不宜>15秒。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第21頁(yè)胸外按壓法圖示心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第22頁(yè)心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第23頁(yè)按壓有效指征大動(dòng)脈搏動(dòng)能觸到收縮壓≥60mmHg皮膚轉(zhuǎn)色，瞳孔縮小，對(duì)光有反應(yīng)。自主呼吸恢復(fù)。胸內(nèi)心臟按壓法（略）心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第24頁(yè)深入生命搶救

AdvanceLifeSupportALSALS是指在BLS基礎(chǔ)上采取輔助儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，以促進(jìn)心搏和呼吸深入恢復(fù)。應(yīng)與BLS同時(shí)進(jìn)行。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第25頁(yè)氣管內(nèi)插管

人工氣道建立男性用8.0-8.5mm內(nèi)徑導(dǎo)管女性用7.5-8.0mm內(nèi)徑導(dǎo)管心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第26頁(yè)心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第27頁(yè)心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第28頁(yè)直流電非同時(shí)除顫胸外按壓5-6分鐘后，尤其是用藥后，仍不復(fù)跳，無(wú)須等ECG證實(shí)為室顫，即可胸外電除顫，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟驟停原因絕對(duì)大多數(shù)為VF主張“盲目除顫”，即使無(wú)室顫電擊也無(wú)損害。電擊前先靜脈注入100mg利多卡因，可提升除顫成功率作為常規(guī)用藥。電極上用鹽水紗布。如為細(xì)顫應(yīng)靜注0.1%腎上腺素1ml變?yōu)榇诸潱缓笤匐姄舴接幸饬x。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第29頁(yè)心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第30頁(yè)電擊部位不分正、負(fù)，一個(gè)電極板放于心尖部，另一電極放在心底部（右胸第二肋間）。電擊能量首次200J第二次300J第三次360J心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第31頁(yè)建立靜脈通道當(dāng)前認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)不易心內(nèi)注射理由是：延誤胸外按壓。心內(nèi)注射常刺破心包上肺葉，發(fā)生氣胸影響復(fù)蘇。如靜脈通道來(lái)不及建立，能夠經(jīng)過(guò)氣管插管或吸鼻管將需要藥品稀釋到10ml等滲鹽水，直接注入氣管，肺內(nèi)吸收很快，完全能滿足要求，一樣收到心內(nèi)注射效果。假如無(wú)靜脈通道及氣管插管，可考慮專心臟注射法。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第32頁(yè)心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第33頁(yè)

D（Drugs）復(fù)蘇時(shí)藥品曾在我國(guó)盛行一時(shí)三聯(lián)針（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和三聯(lián)針（腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品或利多卡因）在實(shí)踐中即無(wú)充份理論依據(jù)，亦無(wú)必定療效，而其中有藥品弊大于利，已不予采取。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第34頁(yè)復(fù)蘇第一線藥品當(dāng)前仍為CPCR首選藥品，含有α和β受體興奮作用：可加緊心率；中度增強(qiáng)心肌收縮力；增加周圍血管阻力，增強(qiáng)組織灌流量；使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，以利電除顫。使用方法：0.1%腎上腺素0.5-1.0mg時(shí)靜注或加入10ml鹽水稀釋后靜推。腎上腺素：

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第35頁(yè)阿托品M-膽堿能受體阻滯劑，經(jīng)過(guò)解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房率和改進(jìn)房室傳導(dǎo)。使用方法：阿托品1mg靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后重復(fù)使用。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第36頁(yè)利多卡因含有抗室性心律失常作用，是處理室顫一線藥品，也能夠在電除顫前使用。使用方法：50-100mg，可10分鐘后重復(fù)使用，總量不超出300mg。也可靜脈點(diǎn)滴，有效濃度為1-4mg/min。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第37頁(yè)復(fù)蘇初步成功時(shí)用藥過(guò)去曾作為第一線藥品。當(dāng)前不主張?zhí)纭⑻鄳?yīng)用5%NaHCO3理由是心臟驟停時(shí)早期酸中毒主要為呼酸而非代酸，若能盡快建立呼吸通道，排除潴留CO2，就可很好改進(jìn)呼酸。

碳酸氫鈉心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第38頁(yè)加重組織缺氧5%NaHCO3→血紅蛋白對(duì)氧親和力↑→氧離曲線左移

→組織攝氧↓5%NaHCO3→CO2↑→細(xì)胞內(nèi)酸中毒5%NaHCO3→高鈉、高滲血癥→血粘稠度↑→血栓形成→組織缺氧壞死。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第39頁(yè)降低心肌收縮力5%NaHCO3→H2O→CO2進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)→酸中毒→抑制心肌收縮力。細(xì)胞內(nèi)酸中毒→低K+→誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。高鈉、高滲→血液粘稠→血栓形成→心肌細(xì)胞壞死心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第40頁(yè)抑制腦細(xì)胞功效大腦缺血、缺氧→ATP生成↓→鈉泵失靈→腦細(xì)胞內(nèi)Na+↑→加重腦細(xì)胞水腫。高鈉血癥→加重腦水腫代謝性堿中毒→加重腦缺氧所以，當(dāng)前認(rèn)為復(fù)蘇最初10分鐘不宜用NaHCO3,使用時(shí)標(biāo)準(zhǔn)為寧酸勿堿。使用方法：所需用5%NaHCO3ml數(shù)=[要求糾正CO2CP－測(cè)得CO2CP]×0.5×體重（kg）心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第41頁(yè)多巴胺：為去甲腎上腺素前體小劑量時(shí)：1-2μg/kg體重/min興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈中等劑量時(shí)：2-10μg/kg體重/min興奮β-受體，增加心肌收縮力，增加心排血量和冠脈血流，血壓輕度升高。大劑量時(shí)：20-30μg/kg體重/min興奮α-受體，周圍血管收縮，血壓上升心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第42頁(yè)間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，對(duì)腎血流量影響不顯著，主要升高平均動(dòng)脈壓對(duì)腦供血有利，常與多巴胺聯(lián)用。劑量：20-100mg加入靜點(diǎn)。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第43頁(yè)去甲腎上腺素

普通不用

利尿劑

用于治療肺水腫和腦水腫，對(duì)心臟作用可在5′后開(kāi)始，利尿作用在20′后開(kāi)始。使用方法：一次靜推20-40mg，15′后可重復(fù)更大劑量。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第44頁(yè)用于改進(jìn)心功效藥品多巴酚丁胺：興奮β受體發(fā)揮強(qiáng)心作用。使用方法：2.5-20μg/kgmin靜滴劑量>20μg/kgmin心率加緊，可加重心肌缺血肥厚性心肌病禁用。硝普鈉（擴(kuò)張周圍動(dòng)靜脈）使用方法：0.5-1.0mg/kgmin靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，輸液器和滴管均應(yīng)用黑紙包裹避光。硝酸甘油：松馳靜脈血管平滑肌，降低心臟前負(fù)荷。使用方法：10μg/分，靜滴最大200μg/分副作用：低血壓和頭痛5E（Electricity）電技術(shù)電除顫

電復(fù)律

人工起搏心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第45頁(yè)持

續(xù)

生

命

支

持

ProlongedLifeSupport(PLS)可用腎上腺素，快速輸液（包含血漿代用具）和血管活性藥品如多巴胺，阿拉明等方法快速升高血壓達(dá)平均動(dòng)脈壓120-140mmHg，5-10分鐘后動(dòng)脈壓90mmHg。因?yàn)槟X灌注壓≈平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓，所以，還應(yīng)降低顱內(nèi)壓。維持有效腦灌注壓心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第46頁(yè)控制性過(guò)分換氣CPCR時(shí)要保持2-4小時(shí)或更多時(shí)間控制性過(guò)分換氣使PaCO2在25-35mmHg，PaO2≥100mmHg，血PH在7.35-7.45，保持PaCO2在一定低限值，可使腦內(nèi)受損害較輕部位血管收縮，較重部位無(wú)反應(yīng)，這就使血流由較輕部位流向較重部位，改進(jìn)局部供血，使腦血流分布更合理。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第47頁(yè)系統(tǒng)脫水20%甘露醇：利用其高滲性，促進(jìn)正常腦組織內(nèi)水分回流血管，減輕腦水腫。250ml甘露醇與地塞米松5-10mg，or25-50%GS60-100ml，每6-8H交替使用，輔以利尿劑，增強(qiáng)脫水療效。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第48頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)毛細(xì)血管完整性，預(yù)防腦水腫。消除自由基消除溶解體酶。使用方法：地塞米松1mg/kg，然后0.2mg/kg，普通不超出3-5天。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第49頁(yè)鈣拮抗劑

因?yàn)樾呐K停頓后，細(xì)胞內(nèi)Ca++超載再灌注時(shí)Ca++增加使細(xì)胞破壞，所以有些人主張?jiān)谀X復(fù)蘇早期使用鈣拮抗劑，并認(rèn)為是十分緊迫辦法，也是腦復(fù)蘇關(guān)鍵之一。臨床慣用尼莫地平。使用方法：尼莫地平10mg加入10%GS或NS250ml，ivd，

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第50頁(yè)去除氧自由基慣用有：超氧化物歧化酶（SOD）VitEVitC：最慣用，可用至5-10g/日，強(qiáng)調(diào)大劑量使用心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第51頁(yè)改進(jìn)腦微循環(huán)灌注低右（706代血漿）：可降低血粘度，解除RBC聚集。也可適量用小分子肝素，阻止出血傾向。血管擴(kuò)張藥罌栗堿60-90mg，加5%GS250ml中ivd。心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第52頁(yè)改進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥細(xì)胞色素CVit類ATP、COA只能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)才有效，在細(xì)胞外液無(wú)效，所以療效不必定，可選取

胞二磷膽堿0.5-0.75g或

腦活素10-30ml，加入5-10%，連用7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間。

心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展第53頁(yè)血栓素拮抗劑試驗(yàn)