D二聚在心臟重癥的意義演示文稿

D二聚在心臟重癥的意義演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日基本資料女性，73歲，農(nóng)民，因“胸悶、心悸4年，再發(fā)伴胸痛1周，加重12小時(shí)”于2016-04-18入院。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，至我科住院治療，按“冠心病高血壓病”予以藥物治療（具體不詳）后癥狀緩解，出院后間斷口服藥物（具體不詳）治療，平時(shí)活動(dòng)耐量差；1周前于夜間休息時(shí)再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸，伴咽部發(fā)緊疼痛、牙痛癥狀，持續(xù)約數(shù)小時(shí)，無(wú)出汗、肩背痛，口服“硝酸異山梨酯”后癥狀逐漸緩解，后至我院門(mén)診按“冠心病”予以“阿司匹林單硝酸異山梨酯”等藥物治療；現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日基本資料12小時(shí)前休息時(shí)再次出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心悸，伴咽部發(fā)緊疼痛、牙痛癥狀，持續(xù)不緩解，門(mén)診以“ACS”收入；高血壓史10余年，最高血壓210/110mmHg，平素口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。特發(fā)性震顫病史3年，主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，頭部及雙上肢不自主抖動(dòng)，現(xiàn)未藥物治療。月經(jīng)史正常，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日體格檢查T(mén)38.3℃P88次／分R20次／分BP140／90mmHg自主體位，構(gòu)音障礙，頭部及雙上肢不自主抖動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以右側(cè)為著，無(wú)胸膜摩擦音，心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，心律齊，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。腹柔軟，右上腹有壓痛，Murphy征可疑陽(yáng)性，肝脾肋下未及，

雙下肢輕度水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日初步診斷1.冠心病急性冠脈綜合征心力衰竭心功能IV級(jí)2.肺栓塞？3.心律失常完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4.高血壓3級(jí)極高危組5.肺部感染6.特發(fā)性震顫7.膽囊炎？現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

WBC8.87×109/LN0.815RBC3.51×1012/L

Hb106g/LPLT175×109/L

血?dú)夥治?/p>

PH7.49PCO220mmHgPO2

65mmHg

HCO3-15.2mmol/LBE-6.6mmol/L

生化全項(xiàng)

K+3.39mmol/LCa+2.03mmol/LNa+

134mmol/L

Bun

4.3mmol/LCr49umol/l

CRP135.6mg/l

心肌壞死標(biāo)記物

cTnI0.001ng/mlMYO43.73ng/ml

CK-MB4ng/mlBNP114.83pg/ml凝血功能

PT14.3sINR1.2APTT40.4sFIB5.83g/LD-D2562ng/ml

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日心電圖現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日心臟彩超

2016-04-18心臟彩超符合高血壓心臟聲像圖改變心肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)并不協(xié)調(diào)主動(dòng)脈瓣退行性病變并返流（少量）二尖瓣后葉鈣化并返流（少量）三尖瓣返流（少量）左室舒張功能減低心包積液現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日腹部及下肢彩超

2016-04-18下肢腹部彩超雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚

脂肪肝膽囊壁毛糙現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日病情變化2016.4.19號(hào)04:35呼吸困難加重，復(fù)查血?dú)夥治?/p>

PH7.49PCO225mmHgPO260mmHgHCO3-19.1mmol/LBE-4.2mmol/L

（呋塞米40mg，低分子5000單位）凝血功能

PT14.9sINR1.21APTT53.8s

FIB7.1g/L

D-D2843ng/ml心肌壞死標(biāo)志物

cTnI0.031ng/ml現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日

遲到的胸片2016-04-18胸片

心影稍大

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日進(jìn)一步檢查

2016-04-19

胸主動(dòng)脈CTA肺動(dòng)脈CTAII型夾層動(dòng)脈瘤心包積液雙肺散在感染雙側(cè)胸膜增厚胸主動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化肺動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯栓塞現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不典型的癥狀：血壓不高，無(wú)典型胸痛；先入為主的思想：嚴(yán)重呼吸困難+D二聚體明顯升高；放過(guò)明確診斷的蛛絲馬跡：胸痛、肌鈣蛋白不高;BNP、心臟彩超;高血壓、UCG：主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣返流，胸片縱膈明顯增寬?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日凝血和抗凝系統(tǒng)防止血凝纖溶系統(tǒng)發(fā)生出血正常狀態(tài)血液流動(dòng)病理情況功能增強(qiáng)血栓形成病理情況凝血系統(tǒng)出血時(shí)正常狀態(tài)功能增強(qiáng)止血功能現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日D-dimer生成凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體FXIIIFXIIIa交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶FDPX,Y,D,E碎片X’,Y’,D’,E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日D-2聚體的概念及意義D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物；增高或陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)；只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日D-dimer的動(dòng)態(tài)改變研究報(bào)道血栓形成后1小時(shí)開(kāi)始升高，半衰期8小時(shí)，至15-20天逐漸恢復(fù)正常[1]；國(guó)內(nèi)肺栓塞動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示30分鐘開(kāi)始升高，1-2小時(shí)達(dá)到高峰，至10天降至血栓前水平[2]。ParentF,MatireS,meyerG,DignosisvalueofD-dimerinpatientswithsuspectedpulmonaryambolism:Resultfromamulticentreoutcomestudy.ThrombosisResearch,2007.120:195-200倪松示，賁素琴，施裕新，黃石兵、實(shí)驗(yàn)性肺血栓栓塞癥血漿D-二聚體的動(dòng)態(tài)研究【J】中華結(jié)合和呼吸雜志2003.26（12）:803-804現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日D-二聚體升高的狀態(tài)□血栓性疾病□

DIC□惡性腫瘤、白血病□外科手術(shù)后□肝臟疾?。ūl(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌）□腎臟疾?。I病綜合征）□心腦血管疾病□溶栓治療后□妊娠期□血栓性血小板減少性紫癜現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日2014ESC主動(dòng)脈疾病指南中D二聚體描述1.在臨床低度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D-二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（IIa,B）；2.在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D-二聚體陽(yáng)性則應(yīng)考慮行進(jìn)一步檢查IIa,B）；3.在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D-二聚體檢查無(wú)額外意義，不建議常規(guī)檢查（III，C）；D-二聚體增加提示患主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日指南指出了D-二聚體可以用于排除臨床上患AAD可能性低的患者，但對(duì)中度和高度可能患AAD的患者無(wú)可奈何，沒(méi)有指出D-二聚體的診斷臨界值;否累及升主動(dòng)脈，以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥如休克、灌注不足和心包積液等，對(duì)D-二聚體水平幾乎沒(méi)有影響，而年齡、癥狀出現(xiàn)間隔D-二聚體檢測(cè)的時(shí)間和是否出現(xiàn)完全血栓型假腔（潰瘍除外）對(duì)D-二聚體的水平有重要的影響。[1]Hazui,H.,etal.,Youngadultpatientswithshortdissectionlengthandthrombosedfalselumenwithoutulcer-Likeprojectionsareliabletohavefalse-negativeresultsofD-dimertestingforacuteaorticdissectionbasedonastudyof113cases.CirculationJournal,2012.70(12):p.1598-1601現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日2014ESC肺栓塞指南中D二聚體描述1、根據(jù)年齡調(diào)整的D二聚體界值：50歲以上的患者中，不再使用〉500ug/L,定義為：年紀(jì)×10ug/L；2.對(duì)于高?；颊?，強(qiáng)調(diào)盡早行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療（ⅠB）；3.非高?；颊哌M(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對(duì)前者強(qiáng)調(diào)行CTPA明確診斷，后者可先行D-二聚體檢查，對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)一步行CTPA（ⅠB）?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日恰當(dāng)使用D-二聚體檢測(cè)可減少對(duì)不必要的影像學(xué)檢查和輻射現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日妊娠患者的正式建議正常的D-二聚體值在妊娠婦女中仍具有除外診斷的價(jià)值（IA）；若D-二聚體異常增高，應(yīng)行下肢靜脈加壓超聲，若發(fā)現(xiàn)近端DVT則需

抗凝治療（IB）；若超聲檢查結(jié)果陰性，應(yīng)進(jìn)一步檢查，胸片、CT血管造影等的輻射劑量均遠(yuǎn)低于對(duì)胎兒造成損傷的危險(xiǎn)輻射劑量閾值，但仍應(yīng)優(yōu)先選擇肺同位素灌注顯像（IIA）。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日D-二聚體急診臨床共識(shí)D-二聚體檢測(cè)的急診臨床應(yīng)用分為兩大部分：1.與靜脈血栓癥相關(guān)的疾病如APE、DVT、CVST；2.非靜脈血栓癥如AAD、CVA、DIC、ACS、COPD?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日

D-dimer急診臨床應(yīng)用篩查高危的心臟/大血管疾?。▌?dòng)脈和靜脈）患者，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);Sevresepsis/DIC/CVST等疾病的危險(xiǎn)分層。