單病熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展,中醫(yī)診斷學(xué)論文

單病熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展,中醫(yī)診斷學(xué)論文隨著中醫(yī)當(dāng)代化的進(jìn)程，為了愈加方便中醫(yī)臨床診療工作、促進(jìn)中醫(yī)科研工作的開展，規(guī)范中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)成了當(dāng)前工作的熱門。熱證作為中醫(yī)基本證型之一，雖有歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行過具體闡述，但當(dāng)前尚未有公認(rèn)規(guī)范的診斷及量化標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)熱證診斷、分級(jí)量化及其應(yīng)用于療效評(píng)價(jià)的研究進(jìn)行綜述，希望為熱證的分級(jí)診斷及量化工作提供參考。1熱證分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展綜合歸納當(dāng)前諸多有關(guān)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，我們以為，以單一證素排列組合為基礎(chǔ)的分層多級(jí)證候診斷形式，即把熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)分為一級(jí)診斷、二級(jí)診斷、三級(jí)診斷和四級(jí)診斷將會(huì)愈加符合臨床應(yīng)用的實(shí)際，不僅使用起來(lái)愈加便捷，也使證候的分級(jí)量化工作變得容易。我們的設(shè)想是：一級(jí)診斷即為熱證診斷；二級(jí)診斷則是在一級(jí)診斷下的實(shí)熱證和虛熱證診斷；三級(jí)診斷是在二級(jí)診斷實(shí)熱證和虛熱證的基礎(chǔ)上加上風(fēng)、暑、濕、燥、火、痰、瘀、郁、毒、陽(yáng)、氣、血、陰、津等單一病性證素做出的診斷，如實(shí)熱證包括風(fēng)熱證、暑熱證、濕熱證、炎熱證、熾熱證、痰熱證、瘀熱證、郁熱證、毒熱證、氣熱證、血熱證、津熱證等，虛熱證包括陽(yáng)虛熱證、氣虛熱證、血虛熱證、陰虛熱證、津虛熱證等；四級(jí)診斷就是在三級(jí)診斷的基礎(chǔ)上加上臟、腑、奇恒之腑、十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、上中下三焦等單一病位證素得出的診斷，如實(shí)熱證診斷系列可得出肝濕熱證、肝經(jīng)濕熱證、下焦?jié)駸嶙C等診斷，虛熱證診斷系列可得出肝血虛熱證、肝經(jīng)血虛熱證等。如遇有復(fù)合證候〔即具有多個(gè)單證組合〕的患者，可按上述系列的層級(jí)診斷方式逐一作出診斷后再進(jìn)行組合診斷為規(guī)范的復(fù)合證候?；厥捉陙?lái)有關(guān)熱證診斷的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前雖有各種各樣的有關(guān)熱證的診斷定義，但多是對(duì)熱證不規(guī)范且又混亂的三級(jí)、四級(jí)診斷，對(duì)于一級(jí)和二級(jí)診斷的研究則相對(duì)較少，特別不利于我們對(duì)于熱證的深切進(jìn)入研究。1.1熱證的一級(jí)診斷熱證的一級(jí)診斷看似簡(jiǎn)單，但由于熱證病機(jī)的復(fù)雜性，使得熱證很難簡(jiǎn)單闡述，因而，對(duì)于熱證的一級(jí)診斷闡述較少，而且沒有廣為認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)。如(中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)〕[1]中列舉了熱證〔一級(jí)診斷〕的臨床表現(xiàn)，主要有高熱、惡熱脈滑數(shù)有力；或煩躁失眠、夢(mèng)遺失精脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)等，實(shí)際上這還是從實(shí)熱和虛熱這兩個(gè)二級(jí)診斷層級(jí)對(duì)熱證進(jìn)行的描繪敘述，所以雖可借鑒，但仍需改良。(中醫(yī)診斷學(xué)〕[2]中亦把發(fā)熱、惡熱喜冷、口渴欲飲、面赤舌紅、苔黃燥少津、脈數(shù)等定義為熱證。劉四軍等[3]以文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻率確定指標(biāo)，應(yīng)用條件概率換算方式方法建立異常感覺和狀態(tài)體征賦分表，得到27個(gè)熱證診斷指標(biāo)，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行賦分，應(yīng)用最大似然判別法確定量化診斷閾值，最后計(jì)算出大于63分即可診斷為熱證。這一研究為熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究建立了很好的方式方法，但欠缺熱證的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且沒有進(jìn)一步對(duì)27個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主次分析，沒有得出簡(jiǎn)單易用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2熱證的二級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1虛熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)證候規(guī)范〕[4]中將虛熱證的臨床表現(xiàn)從主癥、主舌、主脈、或見癥、或見舌、或見脈及典型表現(xiàn)7方面加以闡述，制定了7條均可用于診斷的標(biāo)準(zhǔn)。這一規(guī)范不僅闡述了虛熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且具體闡述了血熱證等三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及小腸實(shí)熱、心實(shí)熱、大腸濕熱等諸多四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。如此諸多的熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)固然為今后深切進(jìn)入研究打下了良好基礎(chǔ)，但其闡述卻顯得有些雜亂，缺乏條理性。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分〕[5]中列舉了虛熱證和虛火證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，華而不實(shí)虛熱證是以低熱不退、盜汗顴紅脈細(xì)數(shù)等為常見癥的證候；虛火證則是以心煩失眠、口燥咽干脈細(xì)數(shù)等為常見癥的證候。本標(biāo)準(zhǔn)闡述了虛熱證和虛火證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，火為熱之極，火熱程度上的不同導(dǎo)致兩者診斷標(biāo)準(zhǔn)略有出入。為了使問題簡(jiǎn)化且易于把握，二者合二為一制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可，能夠根據(jù)分級(jí)量化的原則具體表現(xiàn)出二者的區(qū)別。上述標(biāo)準(zhǔn)雖已比擬具體地闡述了虛熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它們沒有對(duì)相關(guān)證候進(jìn)行量化及分級(jí)的工作，使得所述標(biāo)準(zhǔn)留有欠缺，一些標(biāo)準(zhǔn)還將虛熱證與本該分在三級(jí)診斷中的陰虛熱證混在一起沒有進(jìn)行區(qū)別，這也是后續(xù)研究工作中應(yīng)該避免的。1.2.2實(shí)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前為數(shù)不多的單獨(dú)闡釋實(shí)熱證的標(biāo)準(zhǔn)見于國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的(中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分〕[5],其有關(guān)實(shí)熱證的標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)熱、口渴飲冷脈數(shù)或洪數(shù)等為常見異常感覺和狀態(tài)。當(dāng)前對(duì)于實(shí)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究很少，應(yīng)當(dāng)在今后的研究中予以加強(qiáng)。1.3熱證的三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.3.1與病性證素結(jié)合的虛熱證三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)虛熱證與陽(yáng)、氣、陰、血、津等病性證素結(jié)合，能夠包含陽(yáng)虛熱證、氣虛熱證、陰虛熱證、血虛熱證、津虧熱證等，但至今僅關(guān)于陰虛熱證的研究較多，如1986年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病防治研究專業(yè)委員會(huì)在河南省鄭州市召開學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)1982年制訂的虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深切進(jìn)入討論，華而不實(shí)為陰虛證制訂了4項(xiàng)主癥和3項(xiàng)次癥[6],明確闡述了陰虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為之后其他陰虛熱證標(biāo)準(zhǔn)的研究提供了重要參考；而有關(guān)陽(yáng)虛熱證、氣虛熱證、血虛熱證和津虧熱證的診斷研究卻相對(duì)缺乏，如(中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)〕[1]中僅描繪敘述了氣虛發(fā)熱證的臨床表現(xiàn)。1.3.2與病性證素結(jié)合的實(shí)熱證三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年趙金鐸主編的(中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)〕[7]具體介紹了血熱、濕熱、痰熱、毒熱、瘀熱、風(fēng)熱等證候的臨床表現(xiàn)，雖未制訂規(guī)范的實(shí)熱證三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但為后來(lái)標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了基礎(chǔ)。1990年鄧鐵濤主編的(中醫(yī)證候規(guī)范〕[4]則具體闡述了血熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把血熱證臨床表現(xiàn)分為主癥、主舌、主脈、或見癥、或見舌、或見脈及典型表現(xiàn)7項(xiàng)，并規(guī)定了3個(gè)并列的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此規(guī)范中對(duì)于臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的描繪敘述層次分明、清楚明晰可見，對(duì)于今后制定熱證的三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了良好參考。近年出版的(中醫(yī)證候辨治軌范〕[8]不僅從主癥、次癥及舌脈三個(gè)方面闡述了血熱、痰熱、毒熱、瘀熱、暑熱等證候的臨床表現(xiàn)，而且給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.4熱證的四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.4.1與病位證素結(jié)合的實(shí)熱證四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔試行〕〕[9]中闡釋了胃熱證的臨床研究指導(dǎo)原則，將胃熱證定義于熾熱熾盛、壅滯于胃所致的證候，實(shí)為胃熾熱證的四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。該原則中對(duì)胃熱證的診斷、分級(jí)量化及療效評(píng)價(jià)均做了具體介紹，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備3項(xiàng)主癥，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)；對(duì)除舌脈以外的9個(gè)異常感覺和狀態(tài)按輕、中、重3個(gè)級(jí)別進(jìn)行了分級(jí)量化；還制訂了臨床痊愈、顯效、有效及無(wú)效4個(gè)級(jí)別的療效斷定標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)為后來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的研究提供了一個(gè)客觀、量化的證候療效評(píng)價(jià)形式，具有重要參考價(jià)值并已被多加引用。但可能是考慮到舌脈觀察的主觀性較強(qiáng)，該標(biāo)準(zhǔn)排除了舌脈在證候評(píng)價(jià)方面的價(jià)值，其做法值得商榷。在2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)發(fā)布的(中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)〕[10]中，列舉了中醫(yī)常見證124個(gè)，具體介紹了每個(gè)證的定義、必備證素及常見證候，并對(duì)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分級(jí)量化，華而不實(shí)除了單純實(shí)熱證的二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，還牽涉了如心、肺、脾胃、肝膽、膀胱、胞宮等的四級(jí)實(shí)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于熱證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂較前而言相對(duì)合理，首先確定了病位這個(gè)證素，然后針對(duì)不同病位參加病性證素，這樣使得整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條理清楚，易于把握，也更符合臨床，為今后制訂更完善的熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但本標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)各個(gè)病位參加的病性證素往往為兩個(gè)或兩個(gè)以上同時(shí)參加，這顯然不符合依證素原則進(jìn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則，所以仍不適用于基礎(chǔ)研究和臨床科研工作。1.4.2與病位證素結(jié)合的虛熱證四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)除四級(jí)實(shí)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)外，(中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)〕[10]同時(shí)也列舉了心陰虛、肺陰虛、胃陰虛、肝陰虛、腎陰虛等虛熱證的四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鄧鐵濤主編的(中醫(yī)證候規(guī)范〕[4]亦具體列舉了肺虛熱證、肝虛熱證、腎虛熱證等臟腑虛熱證的四級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒有將虛熱證更明晰地進(jìn)行陽(yáng)虛、氣虛、血虛、陰虛、津虧等分類。除此之外，杜雪翠[11]通過收集文獻(xiàn)、專家評(píng)測(cè)、統(tǒng)計(jì)學(xué)挑選等制訂了心悸的證候診斷模型和診斷閾值，得出與心陰虛診斷有關(guān)的5個(gè)條目，即心慌、多夢(mèng)、