膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)

病例分享玉溪市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭東娜膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第1頁(yè)病情介紹

患者王某某，女，77歲，因“腹痛4小時(shí)”于-8-31收入我科。既往診療“2型糖尿病、高血壓病、冠心病、腦梗塞”史。入院查體:T37.6℃，P92次/分，R21次/分，BP92/54mmHg，SPO284%，普通情況差，嗜睡、煩躁，GCS評(píng)分10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在。右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌、鼓腮、示齒不能配合。頸軟，無(wú)抵抗。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許細(xì)濕性啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，未聞及雜音。腹肌擔(dān)心、莫非氏征陽(yáng)性、壓痛及反跳痛顯著、腸鳴音消失、肝濁音界消失；左側(cè)肢體肌力III級(jí)，肌張力高，左上肢肘關(guān)節(jié)畸形；右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，肌張力減弱，左下肢巴氏征可疑陽(yáng)性。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第2頁(yè)輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治觯篜H:7.40PCO230mmHgPO2:142mmHgLac:2.6mmol/L血常規(guī)：WBC3.8×10^9/L,NE85.9%;RBC3.88×10^12/L;HB112g/L;PLT102×10^9/L。血生化：尿素氮:19.75mmol/L;肌酐:244.8umol/L;淀粉酶:422.0U/L降鈣素原:22.980ng/mL↑；床旁心臟彩超示：1.左室后壁運(yùn)動(dòng)稍弱（LVEF61%)；2.主動(dòng)脈瓣鈣化并少許反流。腹部CT示：急診腹部CT：1.腹腔內(nèi)散在“游離氣體”（考慮空腔臟器穿孔），腹膜炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，腹腔少許積液。2.直腸擴(kuò)張、腸壁增厚、腫脹（請(qǐng)結(jié)合臨床），必要時(shí)清潔腸腔后復(fù)查。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第3頁(yè)31/8腹部CT膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第4頁(yè)診療考慮：膿毒癥；膿毒性休克；急性空腔臟器穿孔并腹膜炎；急性胰腺炎；急性膽囊炎并膽管結(jié)石；腎功不全；2型糖尿病；高血壓；腦梗塞后遺癥。。。。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第5頁(yè)治療請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，通知病情及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者家眷要求保守治療連續(xù)胃腸減壓抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+環(huán)丙沙星0.4gqd+甲硝唑200mlqd液體復(fù)蘇：30ml/kg，3h內(nèi)（監(jiān)測(cè)中心靜脈壓8-12mmhg、MAP≥65mmhg、尿量≥0.5ml/kg/h）抑酸、抑制胰液分泌、解痙止痛血管活性藥品:去甲腎上腺素(0.05-0.2ug/kg/h)其它：控制血糖、白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡及主要臟器功效支持等對(duì)癥治療。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第6頁(yè)病情改變患者于9月1日19：30左右胃腸減壓呈暗紅色液體，解暗紅色稀便數(shù)次，加強(qiáng)抑酸護(hù)胃，“艾司奧美拉唑”治療，輸血糾正貧血、止血等對(duì)癥治療；同時(shí)加用“烏司他丁”抑制胰酶活性、抑制全身炎癥反應(yīng)。期間患者消化道出血停頓，加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后，患者再次出現(xiàn)解柏油樣稀便，停頓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予對(duì)癥治療，共計(jì)輸入懸浮紅細(xì)胞6u，血漿400ml。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第7頁(yè)乳酸改變?nèi)樗嵋渤曙@著下降趨勢(shì)膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第8頁(yè)P(yáng)CT改變PCT呈顯著下降趨勢(shì)膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第9頁(yè)P(yáng)LT血小板下降，后回升至正常膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第10頁(yè)病情改變經(jīng)過(guò)主動(dòng)對(duì)癥治療，患者腹痛癥狀顯著緩解，感染指標(biāo)逐步下降，抗生素降階梯使用，于4/9停用莫西沙星和甲硝唑；于10/9停用“哌拉西林舒巴坦”。淀粉酶逐步下降，未再嘔血、便血，停用“烏司他丁、生長(zhǎng)抑素”。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第11頁(yè)轉(zhuǎn)歸患者于9月20日好轉(zhuǎn)出院。思索：期間患者重復(fù)出現(xiàn)消化道出血，延長(zhǎng)住院時(shí)間，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否過(guò)早？膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第12頁(yè)膿毒癥膿毒癥新定義：（指南更新關(guān)鍵點(diǎn)）膿毒癥為宿主對(duì)感染免疫反應(yīng)失調(diào)引發(fā)危及生命器官功效障礙。（Sepsis3.0＝infection＋SOFA≥2分）膿毒性休克：屬于膿毒癥次群，新診療標(biāo)準(zhǔn)包含膿毒癥與輸液無(wú)反應(yīng)性低血壓，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加壓劑維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第13頁(yè)SOFA評(píng)分膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第14頁(yè)膿毒癥quickSOFA:①意識(shí)狀態(tài)改變（昏迷指數(shù)未滿15分）②低血壓（收縮壓＜100mmhg）③呼吸急促（呼吸頻率＞22次/分或血氧飽和度＜94%）符合二者加上有證據(jù)顯示感染，可定義膿毒癥。---------有利于快速識(shí)別，早期治療，提升存活率。膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第15頁(yè)

液體復(fù)蘇

抗感染治療糖皮質(zhì)激素機(jī)械輔助通氣對(duì)癥治療器官功效監(jiān)測(cè)和支持免疫調(diào)理治療膿毒癥治療---膿毒癥膿毒癥病例醫(yī)學(xué)知識(shí)第16頁(yè)液體復(fù)蘇容量復(fù)蘇階段Cordemans：三次打擊學(xué)說(shuō)第一期：低灌注，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)早期目標(biāo)--導(dǎo)向治療（EGDT）第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時(shí)之內(nèi)限制性液體治療第三期：水腫，發(fā)病72小時(shí)以后晚期目標(biāo)導(dǎo)向--液體去除