腦血管疾病知識專家講座

[概述]腦血管?。–VD）是指因為各種血管源性腦病變引發(fā)腦功效障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙快速造成不足或彌漫性腦功效缺損臨床事件。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大死亡原因之一，50-70%存活者遺留嚴(yán)重殘疾。腦血管疾病知識專家講座第1頁一.CVD分類：①依據(jù)神經(jīng)功效缺失連續(xù)時間<24h-TIA，>24h-腦卒中；②依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中（minorstroke）、大卒中（majorstroke）和靜息性卒中（Silentstroke）；③依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）；前者又稱為腦梗死，包含腦血栓形成和腦栓塞；后者包含腦出血和蛛血，1986年我國將CVD分為12類（見表）。腦血管疾病知識專家講座第2頁二、腦血液供給（見后圖）三、腦血液循環(huán)調(diào)整及病理生理腦能量起源主要依賴于糖有氧代謝，幾乎無能量貯備，所以，腦對缺血、缺O(jiān)2性損害十分敏感，不論O2分壓顯著下降或血流量顯著降低都會出現(xiàn)腦嚴(yán)重?fù)p害。

腦血管疾病知識專家講座第3頁

頸內(nèi)A(前循環(huán))腦A系統(tǒng)椎-基底A(后循環(huán))腦血管疾病知識專家講座第4頁眼A脈路膜前A后交通A皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支供給眼、大腦半球前3/5皮層支大腦中A深穿支腦血管疾病知識專家講座第5頁脊髓前A椎A(chǔ)脊髓后A延髓A小腦后下A皮層支椎-基底A大腦后A深穿支(后循環(huán))脈絡(luò)膜后A

基底A小腦前下A小腦上A供給半球后2/5內(nèi)聽A丘腦、腦干、小腦腦橋支腦血管疾病知識專家講座第6頁四、腦卒中病因：1、血管壁病變動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見。2、心臟病和血流動力學(xué)改變，高低部、心功效障礙，心律失常等。腦血管疾病知識專家講座第7頁

3、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病等。4、其它各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。腦血管疾病知識專家講座第8頁五、腦卒中危險原因1、高血壓最主要獨(dú)立危險原因，不論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)。2、心臟病，必定危險原因。3、糖尿病，主要危險原因。4、TIA和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少許飲酒可能對預(yù)防卒中有蓋。腦血管疾病知識專家講座第9頁6、血脂異常，膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險。7、高同型半胱氨酸血癥動脈粥樣硬化、缺血性卒中、TIA獨(dú)立危險原因，葉酸、VB12可治療。8、其它活動少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素攝入等。以上為可干預(yù)危險原因。不可干預(yù)危險原因；高齡、性別、種族、?、卒中家族史。腦血管疾病知識專家講座第10頁短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）腦血管疾病知識專家講座第11頁

[概念]是局灶性腦缺血造成突發(fā)性、短暫性、可逆性神經(jīng)功效障礙。發(fā)作連續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超出2小時常遺留輕微神經(jīng)功效缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)TIA定義時限為24h內(nèi)恢復(fù)。TIA是公認(rèn)缺血性卒中獨(dú)立危險原因，近期頻繁發(fā)作TIA是腦梗死特級警報。腦血管疾病知識專家講座第12頁

[病因及發(fā)病機(jī)制]病因不完全清楚①微栓子學(xué)說；②腦血管痙攣；③血液成份，血流動力學(xué)改變；④血管炎、頸椎病、椎A(chǔ)受壓，當(dāng)前，多傾向于①學(xué)說。腦血管疾病知識專家講座第13頁

[臨床表現(xiàn)]中老年，男>女，發(fā)病突然，很快出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺失癥狀及體征，數(shù)分鐘達(dá)高峰，連續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘?解，不遺留后遺癥；重復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相同。腦血管疾病知識專家講座第14頁一、頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。2、特征性癥狀：①眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼—過性黑朦，對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Hornec征交叉癱。②?半球受累出現(xiàn)失語癥（Broca.Wernicke及傳導(dǎo)性失語）。腦血管疾病知識專家講座第15頁二、椎-基底A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽A缺血）。2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作（dropattack），下肢突然失去張力而跌倒，無意識障礙，很快站立（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；②短暫性全方面性遺忘癥（tr-ansientglobalamnesia,TGA），短時記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。③雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲腦血管疾病知識專家講座第16頁

[輔助檢驗]EEG，CT，MRI大多正常，DWI及PET可見片狀缺血區(qū).DSA可見A粥樣硬化斑塊、狹窄。腦血管疾病知識專家講座第17頁

[診療、判別診療]1、診療就診時癥狀已過，主要靠病史，確定病因十分主要。腦血管疾病知識專家講座第18頁2、判別診療（1）可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失（RIND）>24h，<3周。（2）不足癲癇：不足抽搐或感覺障礙，腦電圖異常，CT，MRI可能發(fā)覺局限病灶。腦血管疾病知識專家講座第19頁（3）美尼爾氏?。?lt;50歲，>24h，常伴耳鳴，耳阻塞感、聽力減退，無N系統(tǒng)定位征。（4）阿-斯綜合征：嚴(yán)重心律失常，因陣發(fā)性全腦供血不足—頭昏、暈倒及意識障礙，但無N定位征，心電圖、超聲心功圖異常。腦血管疾病知識專家講座第20頁

[治療]一、病因治療，最根本治療，降低或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥品治療：預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。1、抗血小板聚集藥：阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。2、抗凝藥品：用于心源性栓子引發(fā)TIA，頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。腦血管疾病知識專家講座第21頁3、血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)容藥品。4、近期頻繁發(fā)作TIA可用尿激酶（UK）；高纖維蛋白血癥可選取降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑等。腦血管疾病知識專家講座第22頁三、手術(shù)治療中一重度血管狹窄50-99%，可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。[預(yù)后]未經(jīng)治療或治療無效，3個1/3。腦血管疾病知識專家講座第23頁腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）腦血管疾病知識專家講座第24頁[概念]CT指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化造成血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引發(fā)腦局部血流降低或供血中止，腦組織缺血缺氧造成軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）總稱，包含腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。腦血管疾病知識專家講座第25頁

[病因及發(fā)病機(jī)制]1、動脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動脈粥樣硬化；各種A?,血液病，腦淀粉樣血管病，MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。2、血管痙攣,抗磷脂抗體綜合征、蛋白C及蛋白S異常，抗凝血酶Ⅲ缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。3、病因未明腦血管疾病知識專家講座第26頁

[病理及病理生理]1、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng)，1/5發(fā)生在椎-基底A系統(tǒng)。閉塞血管依次為頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大前前A及椎-基底A。病理分期：（1）超早期（1-6h）；腦組織改變不顯著；（2）急性期（6-24h）；顯著缺血改變；（3）壞死期（24-48h）；（4）軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4w后）。腦血管疾病知識專家講座第27頁2、病理生理：中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶（ischemicnenumbra）損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功關(guān)鍵。腦血流再通超出了再灌注時間窗（是一個有效時間）時限，腦損傷可繼續(xù)加重--再灌注損傷。腦血管疾病知識專家講座第28頁缺血半暗帶和再灌注損傷提出，更新了急性腦梗死臨床治療觀念，即超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶關(guān)鍵，減輕再灌注損傷關(guān)鍵是主動采取腦保護(hù)辦法。超早期治療時間窗為6h。腦血管疾病知識專家講座第29頁

[臨床類型]1、依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為：（1）完全性卒中（completestroke）:N功效損傷較重、較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（<6h）達(dá)高峰。（2）進(jìn)展性卒中（progressivestroke）：發(fā)病后病情在48h內(nèi)逐步進(jìn)展。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失（RIND）：>24h，<3周。腦血管疾病知識專家講座第30頁2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)影像學(xué)檢驗分為：（1）大面積腦梗死：主干或?支完全性卒中，癥狀重，意識障礙進(jìn)行性加重。（2）分水嶺腦梗死（cerbralwatershedinfarction,CWSI）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血。多由血流動力學(xué)障礙所致。腦血管疾病知識專家講座第31頁（3）出血性梗死（hemorrhagicinfarct）：常繼發(fā)于大面積腦梗死后，A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。（4）復(fù)發(fā)性腦梗死（multipleinfarct）兩個或兩個以上供血系統(tǒng)血管閉塞引發(fā)，常為屢次發(fā)作所致。腦血管疾病知識專家講座第32頁[臨床表現(xiàn)]1、普通特點：中老年，常在平靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。腦血管疾病知識專家講座第33頁2、臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。腦血管疾病知識專家講座第34頁（2）大腦中A閉塞綜合征①主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙②深穿支閉塞：三偏征，失語上部分支：對側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺障礙，下肢不受累，Broca失語③皮層支閉塞下部分支：對側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語腦血管疾病知識專家講座第35頁（3）大腦前A閉塞綜合征：①主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。②皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)肢體短暫性感覺障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。③深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。腦血管疾病知識專家講座第36頁(4)大腦后A閉塞綜合征：①主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球—命名性失語、失讀。②深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。腦血管疾病知識專家講座第37頁(5)椎-基底A閉塞綜合征①主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。②中腦支閉塞：Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運(yùn)動）。③橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對側(cè)偏癱）。腦血管疾病知識專家講座第38頁④基底A類綜合征：神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)，無顯著運(yùn)動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。腦血管疾病知識專家講座第39頁(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg），是腦干梗死最常見類型①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；②交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束查對側(cè)脊丘束）；③同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；④吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（?狀體或小腦）。腦血管疾病知識專家講座第40頁(7)小腦梗死：小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)。[輔助檢驗]頭顱CT、MRI、DSA、MRA、TCD、CSF等。腦血管疾病知識專家講座第41頁[診療及判別診療]1、診療；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋—可能；CT或MRI發(fā)覺病灶—確診。認(rèn)真查找病因及危險原因。2、判別診療：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血判別中，起病狀態(tài)和起病速度最含有診療意義，CT、MRI可確診。（見表8-2）腦血管疾病知識專家講座第42頁

[治療]急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，因為應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療能夠取得很好療效，臨床早期診療和超早期治療非常主要。腦血管疾病知識專家講座第43頁1、急性期治療標(biāo)準(zhǔn)：①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時間窗；②針對腦梗死后缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；③個體化標(biāo)準(zhǔn)，整體化觀念（心、其它臟器、并發(fā)癥等）；④對卒中危險原因干預(yù)。腦血管疾病知識專家講座第44頁2、治療方法（1）對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。腦血管疾病知識專家講座第45頁（2）超早期浴栓治療：①靜脈溶栓法：藥品：UK、rt-PA，病人接收治療必須在含有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力醫(yī)院進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最主要是時間窗<6h。②動脈溶栓。腦血管疾病知識專家講座第46頁（3）腦保護(hù)治療（4）抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，普通用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥品：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。腦血管疾病知識專家講座第47頁（6）抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者死亡率和復(fù)發(fā)率，藥品：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。（7）卒中單元（strokeunit.SU）中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。（8）急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，不宜使用細(xì)胞營養(yǎng)劑腦活素等。腦血管疾病知識專家講座第48頁（9）外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)。（10）康復(fù)治療：早期進(jìn)行，個體化標(biāo)準(zhǔn)。（11）預(yù)防性治療：對有明確卒中危險原因患者應(yīng)盡早進(jìn)行。抗血小板治療。腦血管疾病知識專家講座第49頁腦栓塞（cerebralembolism）腦血管疾病知識專家講座第50頁[概念]指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞，引發(fā)對應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功效障礙。腦血管疾病知識專家講座第51頁

[病因及病理]1、病因①心源性：占腦栓塞60-75%，常見病因為慢性心房纖顫，栓子主要起源是風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物、心肌梗死、二尖瓣脫垂、心臟導(dǎo)管等。②非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落，肺靜脈血栓，脂肪栓、氣栓、高凝狀態(tài)，癌栓等。③起源不明：1/32.病理（略）腦血管疾病知識專家講座第52頁

[臨床表現(xiàn)]青壯年多見高度提醒栓塞性卒中表現(xiàn)是，活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆,起病瞬間即到達(dá)高峰，多呈完全性卒中，起病時發(fā)生癲癇發(fā)作較常見。大多意識清醒，主干閉塞或椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞可發(fā)生意識障礙。神經(jīng)功效障礙與閉塞動脈供血區(qū)功效相對應(yīng)（參考腦血栓）。可發(fā)覺栓子起源原發(fā)病。腦血管疾病知識專家講座第53頁

[輔助檢驗]頭顱CT、MRI合并出血性梗死高度支持，DSA或MRA可發(fā)覺動脈狹窄或閉塞、心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢驗，確定心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常證據(jù)，腦栓塞作為心肌梗死首發(fā)癥狀并不少見，更須注意無癥狀性心肌梗死。超聲心動圖證實心源性栓子。頸動脈超聲評價頸動脈狹窄及斑塊。腦血管疾病知識專家講座第54頁

[診療及判別診療]1、診療：依據(jù)驟然起病，出現(xiàn)神經(jīng)功效缺失癥狀及體征，可伴發(fā)癲癇發(fā)作，數(shù)秒至數(shù)分達(dá)高峰，有栓子起源，可作出臨床診療，CT，MRI可確定栓塞部位、數(shù)目及伴發(fā)出血。2、判別診療：腦血栓、腦出血。腦血管疾病知識專家講座第55頁[治療]1.普通治療與腦血栓形成相同。心源性腦栓塞發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿、麥全冬定或煙酸占替諾。2.抗凝治療：對有房顫或有再栓塞風(fēng)險心源性病因，動脈夾層或高度狹窄病人可用肝素。最近證據(jù)表明，抗凝治療造成梗死區(qū)出血極少給最終轉(zhuǎn)歸帶來不良影響。3.氣栓處理：頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病盡快高壓氧治療。脂肪栓可用擴(kuò)容劑，血管擴(kuò)張劑。感染性栓塞用足量抗生素。

腦血管疾病知識專家講座第56頁腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）腦血管疾病知識專家講座第57頁

[概念]指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。[病因及發(fā)病機(jī)制]1、病因：高血壓最常見病因，其它：腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形，Moyamoya病，腦動脈炎，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。腦血管疾病知識專家講座第58頁2、發(fā)病機(jī)制：長久高血壓致使血管壁發(fā)生微小動脈瘤或透明樣變性是出血原因。急性高血壓也可引發(fā)出血。豆紋動脈呈直角分出，出血好發(fā)部位，稱為出血動脈。出血通常在30分鐘內(nèi)停頓，為穩(wěn)定型；活動型在24h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大。復(fù)發(fā)性出血常見于血液病、腦淀粉樣血管病、腫瘤、竇靜脈閉塞性疾病等。腦血管疾病知識專家講座第59頁

[臨床表現(xiàn)]1、中老年人多見，冬春嚴(yán)寒季節(jié)多，常有高血壓病史，通常在活動和情緒激動時發(fā)病，癥狀數(shù)分鐘到數(shù)小時達(dá)高峰，50%出現(xiàn)頭痛、嘔吐、重者意識障礙，二便障礙。臨床癥狀體征因出血部位及出血量不一樣而異。腦血管疾病知識專家講座第60頁2、常見臨床類型及特點表8-3高血壓腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見橋腦早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小、光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無腦血管疾病知識專家講座第61頁

[輔助檢驗]1、CT:疑診ICH時首選檢驗2、MRI:急性期對幕上及小腦出血價值不如CT，對腦干優(yōu)于CT?？蓞^(qū)分陳舊性腦出血和腦梗死。較CT易發(fā)覺腦血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。3、DSA：懷疑腦動脈瘤、腦動靜脈畸型,Moyamoya病、血管炎、尤其是血壓正常年輕患者。4、CSF：血性。腦血管疾病知識專家講座第62頁

[診療及判別診療]1、診療：中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，快速出現(xiàn)N定位征，頭痛、嘔吐、意識障礙——可能CT確診。2、判別診療：腦梗死（見前）腦血管疾病知識專家講座第63頁

[治療]1、內(nèi)科治療：平靜休息，嚴(yán)密觀察生產(chǎn)征。瞳孔、意識、保持呼吸道通暢，水電解質(zhì)，酸堿平衡。每日輸液量按尿量+500ml計算。（1）控制血壓腦出血后BP升高是對ICP增高為保持正常腦血流量腦血管自動調(diào)整反應(yīng)。應(yīng)用降壓藥有爭議。BP>180/105mmHg，降壓。BP下降，升壓。（2）控制血管源性腦水腫：48h達(dá)高峰，3-5d后逐步消退。ICP↑造成腦疝是ICH主要死因，所以，降低ICP是急性期治療主要步驟，脫水劑：甘露醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。腦血管疾病知識專家講座第64頁（3）普通無須用止血藥，活動型可用：6-氯基已酸，止血環(huán)酸，立止血。（4）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血栓形成；2、外科治療：3、康復(fù)治療：腦血管疾病知識專家講座第65頁珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）腦血管疾病知識專家講座第66頁

[概念]指各種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂急性出血性腦血管病，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，均原發(fā)性SAH。腦實質(zhì)或腦室出血，外傷性硬膜下或硬膜外出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。腦血管疾病知識專家講座第67頁

[病因及發(fā)病機(jī)制]1、病因：①粟粒樣動脈瘤：最常見75%；②動靜脈畸形，占第二位10%，多見于青年人；③梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致，老年人常見；④Moyamoya病，占兒童SAH20%；⑤其它：顱內(nèi)腫瘤、霉菌性動脈瘤、垂體卒中，腦血管炎、血液病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓等，10%原因不明。2、發(fā)病機(jī)制（略）腦血管疾病知識專家講座第68頁

[病理及病理生理]（略）[臨床表現(xiàn)]1、粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于40-60歲，動靜脈畸形10-40歲發(fā)病。動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)異常猛烈全頭痛，新發(fā)生頭痛最有臨床意義，病人描述為“一生中經(jīng)歷最嚴(yán)重頭痛”，1/3患者病前可出現(xiàn)前驅(qū)（信號性或警告性）出血。動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重。腦血管疾病知識專家講座第69頁2、常在猛烈活動中或活動后突然出現(xiàn)爆裂樣頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征。常伴有短暫意識障礙、項背痛或下肢痛。血性Csf。輕者可無顯著癥狀及體征。重者很快死亡。有時腦膜刺激征是唯一臨床表現(xiàn)。視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫。玻璃體膜下片狀出血有診療特異性。也可出現(xiàn)局灶征及精神癥狀。腦血管疾病知識專家講座第70頁3、老年人臨床表現(xiàn)不經(jīng)典、頭痛、腦膜刺激征不顯著，而意識障礙，精神障礙、腦實質(zhì)損害較重。4、誘因：發(fā)病前多有顯著誘因：猛烈運(yùn)動、勞累、激動、用力、排便、咳