院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇專(zhuān)家講座

態(tài)度決定一切院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第1頁(yè)眼觀六路

耳聽(tīng)八方院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第2頁(yè)意識(shí)障礙（consciousdisorder

）

鄭州市第三人民醫(yī)院急診科馬婉前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第3頁(yè)意識(shí)障礙＝昏迷嗎意識(shí)障礙＝昏迷嗎＝意識(shí)喪失嗎意識(shí)障礙怎么檢驗(yàn)意識(shí)障礙怎么處理意識(shí)障礙怎么通知院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第4頁(yè)病例（代）主訴：意識(shí)喪失10分鐘?，F(xiàn)病史：10分鐘前生氣后跌倒于地，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴抽搐及惡心，嘔吐一次，噴射狀。呼120.體檢：血壓：180/110mmHg.意識(shí)喪失，昏迷，雙重瞳孔等大，直徑1.0mm,對(duì)光反射消失,心肺未見(jiàn)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，右側(cè)肢體癱瘓，肌力0級(jí)，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。診療：腦出血。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第5頁(yè)定義：

意識(shí)---是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中刺激含有應(yīng)答能力（意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確，表示能力機(jī)敏）。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第6頁(yè)發(fā)生機(jī)制：

意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容和覺(jué)醒狀態(tài)(意識(shí)內(nèi)容及其“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng))。

意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功效活動(dòng)，包含定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，還有經(jīng)過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)絡(luò)能力。意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)包含經(jīng)典感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第7頁(yè)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第8頁(yè)意識(shí)障礙解剖與生理基礎(chǔ)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第9頁(yè)意識(shí)障礙：（consciousdisorder

）

指不能正確認(rèn)識(shí)本身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激做出正確反應(yīng)一個(gè)病理過(guò)程

。

因?yàn)楦呒?jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)受損引發(fā)，

嚴(yán)重意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷?？梢?jiàn)，意識(shí)障礙是一個(gè)譜，而不是一個(gè)點(diǎn)。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第10頁(yè)意識(shí)障礙解剖與生理基礎(chǔ)一大腦皮層:

由神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及神經(jīng)纖維組成，是機(jī)體全部功效活動(dòng)最高調(diào)整器。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第11頁(yè)意識(shí)障礙解剖與生理基礎(chǔ)二丘腦:

由許多核團(tuán)組成，依據(jù)核團(tuán)功效可分為特異性丘腦核和非特異性丘腦核：特異性丘腦核組成丘腦特異性投射系統(tǒng)，向大腦皮層傳遞特異性感覺(jué)信息；

非特異丘腦核接收腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層部位投射，終止于大腦皮層各葉和各層，組成非特異性投射系統(tǒng)，參加維持大腦皮層覺(jué)醒狀態(tài)。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第12頁(yè)意識(shí)障礙解剖與生理基礎(chǔ)三、腦干ARAS:主要作用是維持大腦皮層興奮性，以維持覺(jué)醒狀態(tài)和產(chǎn)生意識(shí)活動(dòng)

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第13頁(yè)發(fā)生機(jī)制：

意識(shí)維持是經(jīng)過(guò)橋腦以上腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)---及其投射至雙側(cè)丘腦纖維---以及雙側(cè)大腦半球大腦皮層之間功效活動(dòng)相互聯(lián)絡(luò)結(jié)果。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺(jué)醒狀態(tài)相關(guān)，丘腦向大腦皮層傳遞感覺(jué)信息，而大腦皮層與意識(shí)內(nèi)容相關(guān)，是完整意識(shí)高級(jí)中樞。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第14頁(yè)發(fā)生機(jī)制：

意識(shí)正常取決于大腦皮質(zhì)功效完整性和意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)。

凡能引發(fā)大腦皮質(zhì)和“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)不一樣部位與不一樣程度損害，均可發(fā)生不一樣程度意識(shí)障礙。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第15頁(yè)1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒主要結(jié)構(gòu)

發(fā)生機(jī)制院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第16頁(yè)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)一覺(jué)醒度改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙：1.嗜睡2.昏睡

3.昏迷院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第17頁(yè)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)一覺(jué)醒度改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙：1.嗜睡（somnolence）

是最輕、早期意識(shí)障礙表現(xiàn)，是一個(gè)病理性倦睡，患者陷入連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答下列問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激除去后很快又再次入睡。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第18頁(yè)臨床表現(xiàn)（二）2.昏睡（stupor）

是靠近于不省人事意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第19頁(yè)3.昏迷（coma）

意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一個(gè)睡眠樣狀態(tài)，對(duì)刺激無(wú)意識(shí)樣反應(yīng)，不能被喚醒?；颊咂鸩顟B(tài)、癥狀和體征可能提醒昏迷病因。

按昏迷程度可分為三個(gè)階段：

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第20頁(yè)

①

輕度昏迷：

意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第21頁(yè)②中度昏迷：

對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于猛烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有改變。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第22頁(yè)

③深度昏迷：

全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第23頁(yè)包含覺(jué)醒與認(rèn)知兩方面障礙，為早期覺(jué)醒功效低下，并有認(rèn)知障礙、心煩意亂、思索力下降、記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力力渙散，感覺(jué)遲鈍，對(duì)刺激反應(yīng)不及時(shí)、不確切，定向不全。二意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙

1意識(shí)含糊-----恍惚院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第24頁(yè)患者對(duì)周?chē)h(huán)境接觸程度障礙：認(rèn)識(shí)自己能力減退，思維、記憶、了解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。二意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙

2精神錯(cuò)亂

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第25頁(yè)意識(shí)內(nèi)容清楚度降低，伴有睡眠一覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。精神錯(cuò)亂+顯著幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想。幻覺(jué)以視幻覺(jué)最為常見(jiàn)，其次為聽(tīng)幻覺(jué)?；糜X(jué)內(nèi)容極為鮮明、生動(dòng)和逼真，常含有恐怖性質(zhì)?；颊弑砬榭謶?，發(fā)生躲避、逃跑或攻擊行為，以及運(yùn)動(dòng)興奮等，言語(yǔ)能夠增多，不連貫或不易了解，有時(shí)則大喊大叫。3譫妄狀態(tài)-----較前者嚴(yán)重院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第26頁(yè)晚間加重，含有波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙顯著，間歇期可完全清楚，隨病情改變而改變，連續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)、數(shù)日甚至數(shù)周不等。

3譫妄狀態(tài)(deliriumstate)

-----較前者嚴(yán)重院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第27頁(yè)三特殊類(lèi)型意識(shí)障礙-----

去皮質(zhì)綜合征無(wú)動(dòng)性緘默癥，也稱為：

醒狀昏迷或睜眼昏迷院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第28頁(yè)一去皮質(zhì)狀態(tài)：①無(wú)意識(shí)睜眼閉眼，或出現(xiàn)無(wú)目標(biāo)眼球游動(dòng)；②對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)反應(yīng)或有目標(biāo)肢體活動(dòng)；③腦干反射及自主神經(jīng)功效存在；

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第29頁(yè)④因腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損，故保持覺(jué)醒-睡眠周期，可無(wú)意識(shí)咀嚼和吞咽。⑤缺乏情感反應(yīng)；⑥可出現(xiàn)上肢屈曲、下肢伸直去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征；------見(jiàn)于缺氧性腦病、腦血管病及外傷造成大腦皮質(zhì)廣泛受損。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第30頁(yè)二無(wú)動(dòng)性緘默（腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）：

①患者對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體征；可出現(xiàn)自發(fā)無(wú)目標(biāo)眼球運(yùn)動(dòng)；②沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)言語(yǔ)或活動(dòng)能力；

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第31頁(yè)

③伴自主神經(jīng)功效紊亂，如體溫高、心率或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿儲(chǔ)留或失禁

④四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；⑤肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生；⑥睡眠－覺(jué)醒周期保留或呈過(guò)分睡眠，；⑦EEG呈廣泛慢波。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第32頁(yè)判別診療三閉鎖綜合征---因?yàn)殡p側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損，造成幾乎全部運(yùn)動(dòng)功效受喪失，橋腦及以下腦神經(jīng)均癱瘓，表現(xiàn)四肢癱，不能講話及吞咽，可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意，看似昏迷，實(shí)為清醒，腦電圖正常，多見(jiàn)于腦血管病引發(fā)腦橋基底部病變。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第33頁(yè)四失語(yǔ)

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第34頁(yè)1.精神抑制狀態(tài)強(qiáng)烈精神刺激后，患者表現(xiàn)出僵臥不語(yǔ)，對(duì)外界刺激如呼喚、甚至疼痛刺激常不發(fā)生反應(yīng)。雙目緊閉，扳開(kāi)眼瞼時(shí)有顯著抵抗感，并見(jiàn)眼球向上翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼快速緊閉。瞳孔大小正常，光反應(yīng)靈敏，眼腦反射正常，無(wú)病理反射。經(jīng)適當(dāng)治療可快速?gòu)?fù)常。(二)精神疾病所致幾個(gè)貌似昏迷狀態(tài)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第35頁(yè)2.木僵

見(jiàn)于精神分裂癥、反應(yīng)性精神病。不語(yǔ)不動(dòng)，不飲不食，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，貌似昏迷或無(wú)動(dòng)性緘默，大多伴有蠟樣屈曲和違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)。部分病人有發(fā)紺、流涎、體溫過(guò)低和尿潴留等自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀，腦干反射正常。脫離木僵后，病人能回想木僵時(shí)期所受環(huán)境刺激，。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第36頁(yè)3.發(fā)作性睡病

一個(gè)睡眠障礙性疾病。病人在正常人不易人睡場(chǎng)所下，如行走、騎自行車(chē)、工作、進(jìn)食、駕駛車(chē)輛等時(shí)均能出現(xiàn)難以控制睡眠，其性質(zhì)與生理性睡眠無(wú)異，連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，但可隨時(shí)喚醒。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第37頁(yè)

意識(shí)障礙分級(jí)及判別關(guān)鍵點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，顯著）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無(wú)改變中昏迷重刺激極少遲鈍輕度改變深昏迷顯著改變?cè)呵凹本冉虒W(xué)之意識(shí)障礙篇第38頁(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以了解2能了解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第39頁(yè)我們處理了意識(shí)障礙＝昏迷嗎＝意識(shí)喪失嗎院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第40頁(yè)昏迷患者(Patientwithcoma)檢驗(yàn)

病情危重,首先對(duì)癥搶救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn),

以及必要輔助檢驗(yàn)盡快明確病因&確診有效治療院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第41頁(yè)病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥品\毒物\農(nóng)藥中毒史引發(fā)昏迷內(nèi)科疾病短暫昏迷需問(wèn)詢癲癇史并注意與暈厥判別院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第42頁(yè)意識(shí)障礙診療思緒診療程序：1、先問(wèn)會(huì)不會(huì)死？有沒(méi)有呼吸道阻塞、嚴(yán)重休克、外傷出血、腦疝等，有－－緊急搶救處理。最快速度完成：呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓、脈搏、血糖、心電圖檢驗(yàn)。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第43頁(yè)診療思緒2、再問(wèn)（1）是不是昏迷？（2）昏迷程度怎樣?（3）引發(fā)昏迷病因是什么?是顱內(nèi)疾病抑(或)全身性疾??？是顱內(nèi)不足病變抑(或)彌漫性病變?是位于幕上抑或幕下?

詳細(xì)病因是什么？若是全身性疾病，詳細(xì)病因是什么?院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第44頁(yè).昏迷病因推斷主要從以下幾方面進(jìn)行：

(1)起病形式：急性起病：腦卒中、心肌梗死、藥品中毒、顱腦外傷。亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥。逐步發(fā)?。猴B內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫。陣發(fā)性：肝性腦病、問(wèn)腦部位腫瘤。一過(guò)性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stok·s綜合征。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第45頁(yè)昏迷病因推斷（2）首發(fā)癥狀

猛烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高。

高熱、抽搐起?。骸ＤX炎、各系統(tǒng)嚴(yán)重感染、癲癇。

早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦病。

眩暈起病：后顱凹出血、梗死、第四腦室腫瘤。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第46頁(yè)昏迷病因推斷

（3）發(fā)病環(huán)境：

高溫環(huán)境：中暑密團(tuán)不通風(fēng)環(huán)境：缺氧性腦病等。電源接觸史；藥品毒物中毒：尤其注意問(wèn)詢分析車(chē)禍、高空作業(yè)。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第47頁(yè)昏迷病因推斷

(4)既往史：高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死。顱腦外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。糖尿病史：低血糖昏迷、高滲性昏等;院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第48頁(yè)昏迷病因推斷腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中。心臟病史：心肌梗死、心腦綜合征、腦栓塞。肝臟病史：肝性腦病、門(mén)脈側(cè)支循環(huán)腦病。慢性肺部疾病史：肺性腦病。惡性腫瘤病史：腦轉(zhuǎn)移瘤。中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫。內(nèi)分泌病史：艾迪生病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第49頁(yè)【急診輔助檢驗(yàn)】1.床旁快速血糖糖代謝異常造成各種急癥－－－急診意識(shí)障礙誤診常見(jiàn)疾?。旱脱腔杳哉`診為腦血管病、精神病等。糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸中毒誤診急腹癥等。2、心電圖院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第50頁(yè)昏迷患者普通檢驗(yàn)高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功效低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類(lèi))過(guò)量1.體溫院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第51頁(yè)昏迷患者普通檢驗(yàn)先發(fā)燒后有意識(shí)障礙----重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)燒--------見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥品中毒等；1.體溫院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第52頁(yè)

遲緩有力：顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min)：房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速：休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無(wú)力：休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第53頁(yè)3.呼吸伴呼吸遲緩：

是呼吸中樞受抑制表現(xiàn)，見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第54頁(yè)3.呼吸外周性深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥品中毒昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第55頁(yè)3.呼吸中樞性—多有呼吸節(jié)律改變①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)分呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)分呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第56頁(yè)③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟(jì)失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第57頁(yè)A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)分呼吸昏迷患者普通檢驗(yàn)3.呼吸--異常節(jié)律院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第58頁(yè)C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸昏迷患者普通檢驗(yàn)3.

呼吸--異常節(jié)律院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第59頁(yè)過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第60頁(yè)袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式測(cè)量血壓已沒(méi)有準(zhǔn)確性院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第61頁(yè)快速而有效

判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈

SBP>60mmHg院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第62頁(yè)5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第63頁(yè)患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥品中毒發(fā)紺:心肺疾病等引發(fā)缺氧

多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類(lèi)\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第64頁(yè)望診可見(jiàn)

①眶周淤斑稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者普通檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第65頁(yè)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失8.腦膜刺激征昏迷患者普通檢驗(yàn)屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第66頁(yè)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類(lèi)中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類(lèi)中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第67頁(yè)②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提醒雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)1.眼征院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第68頁(yè)定位腦功效障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)可判斷有沒(méi)有偏癱面部疼痛表情可判斷有沒(méi)有面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者疼痛反應(yīng)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第69頁(yè)2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)去腦強(qiáng)直中腦損害致大腦與腦干聯(lián)絡(luò)中止。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過(guò)伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引發(fā)角弓反張。去皮層強(qiáng)直彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第70頁(yè)觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)降低--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提醒該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第71頁(yè)損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)分中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲病變受累水平可依據(jù)呼吸模式\瞳孔改變\反射性眼球運(yùn)動(dòng)&對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位4.腦干功效昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第72頁(yè)下行性小腦幕疝（大腦中心疝）昏迷神經(jīng)體征4.腦干功效昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第73頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)—有所為有所不為一：最初處理標(biāo)準(zhǔn)：1保持呼吸道通暢2維持循環(huán)功效3控制過(guò)高血壓及過(guò)高體溫、顱高壓4納洛酮應(yīng)用5糾正水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)6控制癲癇發(fā)作二：病因治療三：并發(fā)癥處理四：腦保護(hù)與代謝活化劑應(yīng)用院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第74頁(yè)昏迷最初處理

保持呼吸道通暢

窒息常是昏迷患者致死常見(jiàn)原因之一。分泌物填塞、舌質(zhì)墜、呼吸麻痹等。有效方法是：舌后墜－－改變頭部位置、仰抬額頜、使用開(kāi)口器，用鉗子將舌拉出并保持于伸位。下部氣道被痰、血液或嘔吐物填塞，－－－吸引器、通氣管、氣管插管，同時(shí)應(yīng)給予吸氧。

院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第75頁(yè)二、開(kāi)放氣道及檢驗(yàn)呼吸

仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第76頁(yè)人工呼吸院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第77頁(yè)維持循環(huán)功效腦血液灌注不足直接影響腦對(duì)糖和氧等能源物質(zhì)攝取與利用，加重腦損害。盡早開(kāi)放靜脈，選取大號(hào)針頭，建立輸液通路(1～3個(gè))有休克，快速擴(kuò)充血容量，使用血管活性藥物，有心律失常者應(yīng)給予糾正；心跳驟停，馬上行心肺復(fù)蘇。院前急救教學(xué)之意識(shí)障礙篇第78頁(yè)納洛酮應(yīng)用納洛酮，嗎啡受體拮抗劑，有效拮抗內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。麻醉藥過(guò)量、酒精中毒、卒中等應(yīng)激情況下，常伴有內(nèi)啡肽釋放增加，使用納洛酮后可使昏迷和呼吸抑制減輕。慣用劑量每次0.4～0.8mg，靜脈注射或肌注，無(wú)反應(yīng)可隔10～15min重復(fù)用藥；