肺結(jié)核的規(guī)范化治療專家講座

肺結(jié)核規(guī)范化治療長沙市中心醫(yī)院胸科中心李春香肺結(jié)核的規(guī)范化治療第1頁肺結(jié)核規(guī)范化治療肺結(jié)核治療-----規(guī)范化治療哪些肺結(jié)核需要治療？什么是規(guī)范化治療？肺結(jié)核的規(guī)范化治療第2頁需要治療肺結(jié)核

各種類型活動性肺結(jié)核痰菌陰性結(jié)核菌素試驗陰性結(jié)核抗體陰性不是排除活動性肺結(jié)核依據(jù)肺結(jié)核的規(guī)范化治療第3頁結(jié)核分類原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎菌陰肺結(jié)核氣管-支氣管結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第4頁繼發(fā)性肺結(jié)核主要類型，占全部肺結(jié)核80％包含浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第5頁原發(fā)性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第6頁急性血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第7頁急性血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第8頁慢性血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第9頁肺結(jié)核的規(guī)范化治療第10頁慢性血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第11頁浸潤性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第12頁干酪性肺炎肺結(jié)核的規(guī)范化治療第13頁干酪性肺炎肺結(jié)核的規(guī)范化治療第14頁結(jié)核球肺結(jié)核的規(guī)范化治療第15頁結(jié)核球肺結(jié)核的規(guī)范化治療第16頁結(jié)核球肺結(jié)核的規(guī)范化治療第17頁肺結(jié)核的規(guī)范化治療第18頁結(jié)核空洞與肺癌空洞、肺膿腫空洞判別肺結(jié)核的規(guī)范化治療第19頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第20頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第21頁氣管-支氣管結(jié)核特點經(jīng)典癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰肺內(nèi)無顯著病變，但痰結(jié)核菌陽性

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第22頁氣管-支氣管結(jié)核特點影像學(xué)檢驗：①改變較快肺不張或不足肺氣腫②肺門附近浸潤或塊影、張力性空洞空洞內(nèi)液平③一側(cè)或兩側(cè)肺重復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則支氣管播散灶④經(jīng)典CT影像改變肺結(jié)核的規(guī)范化治療第23頁氣管-支氣管結(jié)核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢驗，所得標(biāo)本應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR檢測及病理鏡下可見：

1.炎癥浸潤型2.潰瘍壞死型

3.肉芽增殖型4.疤痕狹窄型肺結(jié)核的規(guī)范化治療第24頁

患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,于年6月來我院支氣管鏡檢驗示：左主支氣管結(jié)核并狹窄肺結(jié)核的規(guī)范化治療第25頁氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核肺結(jié)核的規(guī)范化治療第26頁結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核的規(guī)范化治療第27頁需要治療肺結(jié)核各種類型活動性肺結(jié)核有呼吸道癥狀結(jié)核菌素試驗強陽性者與結(jié)核進行判別診療肺部病變，需要診療性抗癆治療者肺結(jié)核的規(guī)范化治療第28頁肺結(jié)核規(guī)范化治療抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品療法初治與復(fù)治化療肺結(jié)核的規(guī)范化治療第29頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)選取藥品合理有效，確保化療方案安全結(jié)核病治療五項標(biāo)準(zhǔn)：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量肺結(jié)核的規(guī)范化治療第30頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)早期結(jié)合菌生長繁殖，代謝旺盛時期患者抵抗力強吞噬細(xì)胞活躍肺部病灶可逆性大，防止組織破壞肺結(jié)核的規(guī)范化治療第31頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)律每日一次服藥

切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥肺結(jié)核的規(guī)范化治療第32頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)全程“治必徹底”抗結(jié)核治療2~3周后結(jié)核菌顯著減少，痰菌開始陰轉(zhuǎn)

6-9月短程療法

12月標(biāo)準(zhǔn)療法肺結(jié)核的規(guī)范化治療第33頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合增加藥品協(xié)同作用，降低繼發(fā)耐藥短程化療三藥或四藥聯(lián)合復(fù)治患者防止采取假聯(lián)合

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第34頁抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)適量藥品種類給藥方式患者年紀(jì)有沒有并發(fā)癥肺結(jié)核的規(guī)范化治療第35頁抗結(jié)核藥品合理使用抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品療法初治與復(fù)治化療肺結(jié)核的規(guī)范化治療第36頁抗結(jié)核藥品療法每日療法：每日一次頓服強化期鞏固期殺菌效果與藥品峰濃度相關(guān)間歇療法：結(jié)核菌接觸抗結(jié)核藥品后，一部分被殺死，另一部分受到抑制而進入延緩生長久肺結(jié)核的規(guī)范化治療第37頁抗結(jié)核藥品療法

抗結(jié)核藥品在體外對結(jié)核菌生長延緩時間藥品接觸時間(h)延緩生長天數(shù)異煙肼245-10

利福平62-3

鏈霉素98-10

吡嗪酰胺241-7

乙胺丁醇245-10肺結(jié)核的規(guī)范化治療第38頁抗結(jié)核藥品療法頓服與分服濃度依賴型藥品其療效取決于峰濃度，濃度越高接觸結(jié)核菌時間越長，殺菌或抑菌效果越好肺結(jié)核的規(guī)范化治療第39頁抗結(jié)核藥品療法

異煙肼頓服法與分服法效果比較痰菌陰轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)惡化死亡

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%頓服組4773235800分服組385858142112肺結(jié)核的規(guī)范化治療第40頁抗結(jié)核藥品合理使用抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品療法初治與復(fù)治化療肺結(jié)核的規(guī)范化治療第41頁初治與復(fù)治化療1、初治病例還未開始抗結(jié)核治療病人規(guī)則抗結(jié)核治療但未滿療程病人不規(guī)則抗結(jié)核治療未滿1個月得病人肺結(jié)核的規(guī)范化治療第42頁初治與復(fù)治化療1、初治病例治療標(biāo)準(zhǔn)方案強化期不少于8周，全療程不少于1年鞏固期可間歇用藥，每七天2~3次治療2月痰菌未陰轉(zhuǎn)，延長強化期至3個月，3個月仍未陰轉(zhuǎn)，做藥敏試驗

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第43頁衛(wèi)生部推薦方案

初治菌陽肺結(jié)核

①每日用藥：2HRZE/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3E3/4H3R3

假如第2個月末痰菌仍陽性，則延長

1個月強化期，對應(yīng)縮短1個月鞏固期肺結(jié)核的規(guī)范化治療第44頁衛(wèi)生部推薦方案

初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核）①每日用藥：2HREZ/4HR②間歇用藥:2H3R3E3Z3/4H3R3

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第45頁衛(wèi)生部推薦方案

復(fù)治菌陽肺結(jié)核①每日用藥：2HRZSE/6HRE②間歇用藥：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第46頁急性血行播散型肺結(jié)核治療強化期3種或3種以上殺菌藥聯(lián)用。強化2～3個月，繼之以HRE鞏固至總療程12個月。如合并結(jié)腦療程延長至18個月。嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，加用激素。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第47頁耐藥結(jié)核病自1943年首次應(yīng)用藥品治療結(jié)核病以來，耐藥結(jié)核病發(fā)生率就不停增加。1992年，美國CDC提出耐多藥結(jié)核病MDR-TB概念。年，預(yù)計全球耐多藥結(jié)核病為50萬例。我國年流行病學(xué)調(diào)查中查出總耐藥率28％，耐多藥發(fā)生率8.3％，每年新增耐多藥患者12萬人。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第48頁結(jié)核分支桿菌耐藥分類原發(fā)性耐藥：指從未接收過抗結(jié)核藥品治療結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌對一個或各種抗結(jié)核藥品耐藥。取得性耐藥：指抗結(jié)核藥品治療開始時患者感染結(jié)核分支桿菌反抗結(jié)核藥品敏感，單治療過程中發(fā)展為耐藥。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第49頁結(jié)核分支桿菌耐藥分類初始耐藥：已知結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌對一個或各種抗結(jié)核藥品耐藥，但其治療史不詳。天然耐藥：指結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌在接觸藥品以前發(fā)生了基因突變，從而對藥品產(chǎn)生耐藥，這種菌株也稱為野生型耐藥突變株。INH天然耐藥率為10-6，RFP為10-8，SM為10-5，EMB為10-5。以上是從試驗室細(xì)菌學(xué)角度分類，與細(xì)菌生長繁殖特點相關(guān)。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第50頁耐藥結(jié)核病分類與定義耐藥結(jié)核病

：耐藥結(jié)核病指體外試驗證實結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌對1種或各種抗結(jié)核藥品耐藥單耐藥結(jié)核病

：

即從患者痰或其它體液中分離、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌對一個抗結(jié)核藥品耐藥。

多耐藥結(jié)核?。?/p>

即分離、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌對不一樣時包含異煙肼和利福平在內(nèi)兩種以上抗結(jié)核藥品耐藥。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第51頁耐藥結(jié)核病分類與定義耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）

：指分離、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌最少同時耐異煙肼和利福平兩種藥品。

廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：

指分離、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌不但對異煙肼、利福平耐藥，還對全部氟喹諾酮類藥品及對三種二線抗結(jié)核藥品注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中最少一個耐藥。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第52頁耐藥結(jié)核病分類與定義全耐藥結(jié)核?。═DR-TB）：即分離、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌對全部一線抗結(jié)核藥品和進行藥敏試驗全部二線抗結(jié)核藥品均耐藥。

以上分類與定義適合用于全部初治和復(fù)治結(jié)核患者，包含肺和肺外結(jié)核，該分類著重于耐藥程度及嚴(yán)重性，治療難易，預(yù)后預(yù)計。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第53頁耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因耐藥實質(zhì)是結(jié)核菌基因突變?nèi)旧w靶基因核苷酸突變

形成氨基酸錯位排列

影響藥品與靶位酶結(jié)合肺結(jié)核的規(guī)范化治療第54頁INH抗結(jié)核作用與耐藥(KatG基因)過氧化氫抗氧化功效

過氧化物酶

H2O2

TBB

突變活化存活過氧化氫酶X

INHH2O2

殺菌

抗O2

活化影響(inhA)enoyl-ACP還原酶分枝菌酸細(xì)胞壁突變X

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第55頁RFP抗結(jié)核作用與耐藥DNA指導(dǎo)RNA聚合酶（αββ’δ）R+rPOB基因R+突變

穩(wěn)定化合物

干擾XDNARNA前提物RNA

肺結(jié)核的規(guī)范化治療第56頁耐藥結(jié)核病產(chǎn)生人為原因方案不合理、實施不規(guī)范：鞏固期只有HR,一定程度上存在MDR-TB風(fēng)險，存在單藥應(yīng)用可能；藥品劑量不足，服藥方法，療程，用藥方式存在問題。未實施DOTS，對患者治療缺乏管理或者管理不善。藥品供給不足，種類不全或質(zhì)量不佳。經(jīng)濟困難，藥品副作用多，患者依從性差。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第57頁耐藥結(jié)核病產(chǎn)生人為原因醫(yī)療條件限制：1.試驗室技術(shù)還未廣泛普及。2.因為不了解或不完全了解結(jié)核病治療原則、程序，造成了錯誤治療方案和治療理念。3.藥品研制、開發(fā)更新周期遲緩。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第58頁耐藥結(jié)核病治療肺結(jié)核的規(guī)范化治療第59頁抗結(jié)核藥品分組組別組名藥品1一線口服抗結(jié)核藥品HREZ利福布汀Rfb2注射用抗結(jié)核藥品KmAmCmSm3氟喹諾酮類藥品LfxMfxOfx口服抑菌二線EtoPtoPAS環(huán)絲氨酸Cs抗結(jié)核藥品特立齊酮Trd5療效不確切氯法齊明Cfz利奈唑胺Lz克拉霉素Clr抗結(jié)核藥品阿莫西林/克拉維酸Amx/Clv亞胺培南Ipm氨硫脲Thz肺結(jié)核的規(guī)范化治療第60頁慣用治療策略標(biāo)準(zhǔn)化治療使用有代表性的、患者分類明確的耐藥檢測資料設(shè)計治療方案。同一組或同一類的患者使用同一方案標(biāo)準(zhǔn)化治療，繼而為個體化治療治療初始，某一組的所有患者使用根據(jù)有代表性的患者耐藥檢測數(shù)據(jù)所設(shè)計的方案。得到藥敏試驗結(jié)果后再調(diào)整方案。經(jīng)驗性治療，繼而為個體化治療每一方案都根據(jù)患者的病史進行個體化設(shè)計，當(dāng)?shù)玫剿幟粼囼灲Y(jié)果后再做調(diào)整。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第61頁單耐藥和多耐藥結(jié)核病化療標(biāo)準(zhǔn)1.盡可能選擇對細(xì)菌敏感藥品。2.耐異煙肼或耐利福平者，依據(jù)病情可選擇氟喹諾酮類中氧氟沙星或左氧氟沙星。3.耐鏈霉素者可選取乙胺丁醇替換，也可選擇1種二線注射劑。4.注射劑最少應(yīng)用3個月，耐3-4種藥品者需用6個月。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第62頁單耐藥和多耐藥結(jié)核病化療標(biāo)準(zhǔn)5.PZA可全程應(yīng)用。6.單耐利福平者療程普通為12個月，單耐其它藥品者療程最少9個月，耐2種藥品者療程12個月，耐3-4種藥品者療程最少18個月。7.對病變廣泛者宜同時選擇氟喹諾酮類藥品和注射劑，或適當(dāng)延長療程。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第63頁耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)化療標(biāo)準(zhǔn)1.方案應(yīng)該包含最少4種確定有效關(guān)鍵藥品，或幾乎確定有效藥品，若不確定4種藥品有效性，依據(jù)特定藥品及有效性不確定程度，應(yīng)用5～7種藥品。強化期最好由6-7種藥品組成。2.注射劑使用最少6個月，選擇1種二線注射劑，KM或AM,若其一耐藥再選擇CM。3.首選氟喹諾酮類藥品，以Lfx和Ofx為宜，其中Lfx最符合成本效益標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的規(guī)范化治療第64頁耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)化療標(biāo)準(zhǔn)

3.選擇2-3種口服二線藥，選擇次序為PAS,Cs,Pto。4.對仍敏感一線抗結(jié)核藥品可繼續(xù)選擇應(yīng)用，但不作為方案關(guān)