無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣大名縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科范照三無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講1/65

無(wú)創(chuàng)通氣概況無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣療效判定無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講2/65無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣定義廣義：指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣一系列方法總稱(chēng)，包含體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。狹義：指經(jīng)過(guò)鼻面罩或口鼻面罩與患者相連無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(Non-vasivePressurePresentVentilation,NIPPV)方法。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講3/65無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣歷史1981年—治療睡眠呼吸暫停綜合征1989年—治療急性呼吸衰竭1998年—美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表NIPPV治療慢性呼衰和急性呼衰指南—英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表NIPPV治療急性呼衰指南—中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表NIPPV治療呼吸衰竭指導(dǎo)性意見(jiàn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講4/655NIPPV適用場(chǎng)所返回ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講5/65無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用情況---國(guó)內(nèi)上海＞北京＞山東齊魯醫(yī)院呼吸科:無(wú)創(chuàng)通氣＞有創(chuàng)通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講6/65無(wú)創(chuàng)通氣定義及使用場(chǎng)所

無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣療效判定無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講7/65有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣區(qū)分(一)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無(wú)方便性不方便方便機(jī)器大小粗笨輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講8/65有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣區(qū)分(二)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通氣容量有確保無(wú)確保觸發(fā)靈敏度低高漏氣賠償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(40~60)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講9/65有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣區(qū)分(三)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)靜劑可用慎用痰液去除輕易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無(wú)有無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講10/65無(wú)創(chuàng)通氣定義及使用場(chǎng)所無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分

無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣療效判定無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講11/65無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在顯著呼吸肌疲勞,但還未到達(dá)呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講12/65無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引發(fā)者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講13/65無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參加，反向呼吸無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講14/65無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講15/65無(wú)創(chuàng)人工通氣優(yōu)點(diǎn)

1.

降低氣管插管及其合并癥2.

降低病者痛苦（不適）3.

無(wú)需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進(jìn)食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過(guò)濾功效8.能夠使用不一樣通氣模式、間歇使用、輕易脫機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講16/65無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥---絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停頓昏迷：但PaCO2升高引發(fā)可試用！自主呼吸微弱,隨時(shí)有呼吸停頓者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其它臟器功效衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無(wú)法佩戴面罩不合作無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講17/65無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥---相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多,排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞:如肺癌精神擔(dān)心,難以配合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講18/65無(wú)創(chuàng)通氣定義及使用場(chǎng)所無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣療效判定無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講19/651、心理?yè)?dān)心、恐懼、幽閉綜合征：講述治療作用和目標(biāo)（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除方法，選取鼻罩或其它連接方法，參觀其它上機(jī)患者或可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機(jī)，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機(jī)病人心理及上機(jī)前教育無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講20/652、不舒適、不一樣時(shí)、呼吸頻率加緊，連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來(lái)正常、平靜呼吸形式，由病人帶動(dòng)并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長(zhǎng)時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講21/65體位

(患者舒適或頭高30度以上）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講22/6523試用和適應(yīng)連接方法輕癥患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無(wú)牙患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴過(guò)程本身對(duì)患者舒適性和耐受性有影響。提議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4~5cmH2O）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講23/6524鼻面罩選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰患者提議使用面罩死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講24/65連接次序

病人鼻（面罩）長(zhǎng)管濕化器短管呼吸機(jī)

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講25/65注意連接次序切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩此時(shí)BiPAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引發(fā)很大漏氣賠償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈連續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過(guò)氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過(guò)大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接收。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講26/65無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用程序---準(zhǔn)備階段具備條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:主要性:放慢呼吸,少說(shuō)話

↓

擺好體位:半臥位

↓

佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講27/65無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用程序---連接階段 無(wú)呼吸環(huán)路,應(yīng)用單根管道,有死腔 怎樣處理重復(fù)呼吸?漏氣，不影響通氣量患者-----面罩------接管-----常規(guī)接管-----機(jī)器 1.面罩側(cè)孔排(漏)氣 2.接管排(漏)氣：條紋管 3.單向閥接管:用于PaCO2較高者.但影響觸發(fā)，不主張應(yīng)用！

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講28/65無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用程序---上機(jī)調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

連接患者:盡可能降低面罩漏氣!

↓

療效判定并調(diào)整參數(shù)

↓制訂療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講29/6530無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講30/6531什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人Pt無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講31/6532什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱病人Pt無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講32/6533什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時(shí)間為病人控制無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講33/6534什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥病人Pt吸氣時(shí)間為機(jī)控?zé)o創(chuàng)機(jī)械通氣宣講34/6535什么是CPAP模式?用于哪些病人?連續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同壓力，幫助病人打開(kāi)氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助病人tP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講35/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---壓力IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講36/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐步升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹顯著PaCO2↓不適心率減慢心率加緊無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講37/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---IPAP標(biāo)準(zhǔn):以最低IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講38/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---EPAP

作用:保持呼氣時(shí)肺泡開(kāi)放,促進(jìn)氧合 范圍:4~25cmH2O初設(shè)4~8cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講39/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---EPAP 慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講40/65無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講41/6542初使參數(shù)設(shè)置

從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5~20min逐步增加到適當(dāng)治療水平（如上述）。整個(gè)NPPV治療過(guò)程還需要依據(jù)患者病情改變隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以到達(dá)緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改進(jìn)動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講42/65NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定時(shí)COPDST模式：提議患者夜間連續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講43/65心源性肺水腫

44有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講44/65胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病45ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講45/65COPD：病理生理氣道阻力高：因而所需IPAP也較高內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過(guò)分充氣，僅需低EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講46/65ARDS：病理生理氣道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高FiO2，VT較少無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講47/65肺間質(zhì)纖維化：病理生理氣道阻力低：IPAP低肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高主要為低氧血癥：較高FiO2無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講48/65無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)氧療使用氧混合器面罩給氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講49/65無(wú)創(chuàng)通氣定義及使用場(chǎng)所無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整

無(wú)創(chuàng)通氣療效判定無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講50/65療效判斷治療有效者臨床表現(xiàn)：氣促改進(jìn)、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加，心率減慢等。動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ委?～2h后復(fù)查）：PaCO2下降>16%,PH>7.30，PaO2>40mmHg無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講51/65療效判斷治療失敗標(biāo)準(zhǔn)神志惡化或煩躁不安不能去除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功效惡化CO2潴留加重

RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小時(shí)后如無(wú)改進(jìn)

(PaCO2<16%,pH<7.30，

PaO2≤40mmHg)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講52/65療程當(dāng)前尚沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文件報(bào)道每次用3-6h，天天1-3次。也有報(bào)道夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天；慢性呼吸衰竭天天治療大于4h，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。假如有效者，能夠長(zhǎng)久應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講53/6554無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講54/65無(wú)創(chuàng)通氣定義及使用場(chǎng)所無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)分無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣療效判定

無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講55/65常見(jiàn)問(wèn)題（1）：不耐受（1）連接方法不適當(dāng)：試用不一樣類(lèi)型連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐步適應(yīng)過(guò)程：（3）人機(jī)不一樣時(shí)：常見(jiàn)原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對(duì)策：新同時(shí)觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動(dòng)追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢驗(yàn)有沒(méi)有漏氣和應(yīng)用同時(shí)性能很好模式（如：PSV，PRVC等）或手控同時(shí)（呼吸頻率>30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時(shí)處理。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講56/65常見(jiàn)問(wèn)題（2）：治療失?。?）適應(yīng)癥不適當(dāng)：（2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道重復(fù)呼吸：（5）氣道阻塞：因?yàn)樘狄鹤枞p睡眠時(shí)上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)鼻塞等（6）漏氣：影響輔助通氣效果、同時(shí)性和舒適性。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講57/65常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（1）胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，防止在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：適當(dāng)罩、調(diào)整罩位置和固定張力﹑間歇松開(kāi)罩或輪換使用不一樣類(lèi)型罩。漏氣：調(diào)整機(jī)器模式，及人機(jī)連接方式無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講58/65常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（2）排痰障礙：間歇主動(dòng)咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。

恐懼（幽閉癥）：適當(dāng)教育和適應(yīng)過(guò)程、觀察其它病人成功應(yīng)用。睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP調(diào)整、下頜抬高。鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣宣講59/65報(bào)警（Alarms）1.

未連接(Disconnect):offon:秒2.

最低分鐘通氣量（LowminVent):offon:20L