跌倒風險評估與干預對策

跌倒風險評定與干預對策**科**跌倒風險評估與干預對策第1頁四、防跌倒管理流程及相關要求三、跌倒風險評定量表二、外在原因一、內(nèi)在原因跌倒風險評定與干預對策跌倒風險評估與干預對策第2頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征

關節(jié)肌肉疾病?心臟疾病心力衰竭、心律失常?內(nèi)環(huán)境紊亂脫水、血生化指標異常、糖尿病低血糖?知覺障礙視覺、聽覺、平衡能力、認知能力?體位性低血壓年紀、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）幫助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認知力、記憶力下降憂郁、精神上意識欠情或躁動不安對風險認知態(tài)度、缺乏自信或害怕跌倒飲酒、利尿劑、瀉藥、心血管藥品（洋地黃、異搏定、合心爽）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）、抗抑郁藥三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）、抗精神病類藥品（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）與病人疾病相關與病人健康相關與病人心理相關與使用藥品相關一、內(nèi)在因素跌倒風險評估與干預對策第3頁缺乏適當陪護者訓練以及監(jiān)控機制、缺乏或未使用適當約束工具、

環(huán)境改變、病室走廊堆積雜物、

不適當使用床欄、不適當輔助器具、不良臨床警報系統(tǒng)、地面濕滑（浴室、廁所）、光線不足二、外在因素跌倒風險評估與干預對策第4頁多個研究表明：病人跌倒時有陪護者比無陪護者多②主要原因：1、認識不足。不知怎樣正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒；2、異性兒女照護病人如廁之困境；3、病人不愿叫醒家眷幫助4、病人以及家眷低估其跌倒風險；5、

陪護者普遍缺乏預防跌倒基本知識和培訓，部分對護理指導遵從性低；6、

陪護者對幫助病人日常生活起主要作用陪護者主要性跌倒風險評估與干預對策第5頁危險程度MFS分值方法零危險0—24普通方法低度危險25—45標準預防跌倒方法高度危險>45高危險預防跌倒方法測評跌倒相關心理以及自我信念測評平衡功效以及體能Berg平衡量表⑥計時起立-步行試驗⑦測評綜合原因莫爾斯跌倒評定量表托馬斯跌倒風險評定工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒風險評定模型三、跌倒風險評定量表Morse跌倒危險原因評定量表

項目

評分標準MFS分值近3月有沒有跌倒無：0有：25多于一個疾病診療無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接收藥品治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10嚴重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分跌倒風險評估與干預對策第6頁莫爾斯跌倒評定量表使用中存在問題③

不一樣護士對于莫爾斯跌倒評定量表認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。**造成差異主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功效障礙、殘疾三個概念2、以問詢代替觀察3、忽略患者認知能力以及對護理指導遵從性。

計時起立-步行試驗

完成時間

測試者統(tǒng)計患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現(xiàn)跌倒危險性。

評定方法：患者著日常穿鞋子，坐在有扶手背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標識。當測試者發(fā)出“開始”指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時走路步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。

工具：秒表、一張有扶手凳子<20s,說明患者有獨立活動能力；完成時間>30s說明患者需要幫助方可完成大部分活動。跌倒風險評估與干預對策第7頁除普通及標準護理辦法外，還應包含以下辦法：Δ在床頭卡上做顯著標識Δ盡可能將患者安置距離護士站較近病房Δ通知家眷應有專員陪護患者Δ通知醫(yī)生患者高危情況進行有針對性治療Δ加強對患者夜間巡視Δ將兩側(cè)四個床檔抬起Δ必要時限制患者活動，適當約束

跌倒/墜床提供足夠燈光，去除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，通知衛(wèi)生間防滑方法（淋雨時有些人陪同）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導患者漸進坐起、漸進下床方法專員陪住，患者活動時有些人陪同穿舒適鞋及衣褲高危險預防跌倒辦法標準護理辦法跌倒風險評估與干預對策第8頁防跌倒管理流程管理層執(zhí)行層制訂預防跌倒/墜床規(guī)范掌握方法與責任跌倒/墜床風險評定發(fā)覺跌倒/墜床人群掌握高危人群信息實施預防跌倒/墜床辦法檢驗指導排除環(huán)境危險原因巡視觀察發(fā)覺跌倒/墜床事件快速評定受傷程度及時處理快速匯報填寫跌倒/墜床登記匯報表查看患者指導追蹤明確責任制訂改進辦法執(zhí)行連續(xù)改進總結(jié)分析跌倒風險評估與干預對策第9頁注：對有跌倒危險病人進行以下方法宣傳教育，并在宣傳教育方法欄內(nèi)打√，因各種原因無法落實方法，請在欄內(nèi)填“×”。預防病人跌倒方法宣

教

時

間提升防范意識懸掛預防跌倒/墜床標志，列入交班內(nèi)容向病人及家眷宣傳教育預防方法教病人怎樣使用呼叫鈴通知病人體位轉(zhuǎn)移或行走時尋求護士幫助指導病人勿跨越床欄及從床尾下床指導病人勿扶持家俱輔助步行通知病人從臥位至下床活動需做到3個30秒通知家眷需陪同病人身邊隨身備帶病人慣用具如眼鏡、鞋、助聽器等滿足需求呼叫鈴放在病人可觸及位置幫助病人入廁或及時給予便器助行器使用安排適當助行器并教會正確使用方法盡可能讓病人使用慣用助行器助行器放置在病人隨手可取位置病房物品使用及時鎖上病床及輪椅輪軸病床調(diào)至適當高度運輸病人輪椅及平車需加安全帶或護欄約束使用為有需要病人上肢體約束和床欄坐輪椅時上安全帶穿著指導給予病人合身衣物，以免絆倒指導病人穿防滑鞋藥品反應評定病人現(xiàn)用藥品效果及副作用并及時通知病人環(huán)境足夠照明地面干爽，尤其是病人活動范圍行人道通暢，無家俱雜物阻路盡快使病人熟悉病房環(huán)境指導病人使用病房及洗手間扶手其它方法護士署名海南省人民醫(yī)院防跌倒護理辦法

科室：

姓名：

年紀：

性別：

床號：

住院號：海南省人民醫(yī)院住院患者預防跌倒

/墜床通知書科室：性別：年紀：住院號：診療：尊敬

患者：

當前我們對您進行跌倒/墜床評定，分值為

分，屬高危險，即您在住院期間存在跌倒/墜床風險，請您在住院期間注意以下幾個問題：（1）因您行動不便，無法自我照料

,

家眷需陪同在您身邊。（2）如您需要幫助，請呼叫器呼叫護士幫助。（3）當您服用鎮(zhèn)靜劑或降壓藥時，下床活動應注意安全，必要時給予幫助。（4）病床不宜過高并固定床腳剎車，必要時拉起床檔；下床時，請您先放下床檔，切勿翻越；當您或家眷使用完床搖把后馬上還納至原位，防止絆倒。（5）您上下輪椅時，須固定輪椅剎車，收起腳踏板。（6）地面有水時請待干后再行走，防止滑倒。（7）請您隨時收納物品，保持病房走道整齊、通暢，無雜物。（8）改變體位應恪守

"三步曲

",即平躺

30秒、坐起30秒、站

30秒后再行走，防止體位改變性低血壓，尤其是夜間。（9）當您在行走時出現(xiàn)頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，馬上原地坐下，并叫他人幫助。（10）術后情況許可時由護士攙扶去廁所大小便

,假如病情危重則在床上正確使用便器。（11）請勿扶持家俱輔助步行。（12）若您衣褲過長，請更換適當衣褲，防止絆倒。病人陳說：本人已詳細閱讀以上通知內(nèi)容，了解住院期間可能發(fā)生跌倒/墜床危險，了解以上預防跌倒/墜床辦法并遵照執(zhí)行。患者署名：家眷署名：家眷與病人關系：通知人：

日期：跌倒風險評估與干預對策第10頁科別：發(fā)生日期：上報日期：A：病人普通資料：患者姓名：年紀：性別：床號：住院號：入院時間：診療：MFS分值：B：跌倒/墜床情況：跌倒/墜床經(jīng)過：傷情評定：跌倒/墜床對病人影響：C：跌倒/墜床后處理方法：責任護士或當班護士：護士長：病人跌倒/墜床登記匯報表備注：登記匯報表由病區(qū)護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份上交，另一份留科室觀察統(tǒng)計。跌倒風險評估與干預對策第11頁四、干預辦法干預辦法健康教育防范意識改進環(huán)境疾病治療功效鍛煉風險評定跌倒風險評估與干預對策第12頁健康教育教育病人增加下肢肌力方法；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用鞋子；教誨使用警報器和呼叫鈴；所需物品放在伸手可及范圍；通知病房設備位置并教誨怎樣尋求幫助；教誨病人采取漸進式活動以改變姿勢；教育病人跌倒風險以及認識本身行動限制。防范意識醒目標防跌倒警示對認知障礙、生活自理能力差、有跌倒史患者，日常活動（如起床、散步、如廁、洗澡等）應確保隨時有些人照料。對跌倒高風險病人，護士應患者與家眷進行溝通，將患者病情、可能跌倒危險原因、護理采取辦法做詳盡說明，以取得了解和配合。跌倒風險評估與干預對策第13頁改進環(huán)境定時探視病人；醫(yī)療設備安全；病褲應長短適當；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用鞋子；廁所和浴室應有防滑設計，設置扶手、呼叫器等；地板、臺階和地面斜面落差處應清楚易辨，可裝設扶手；

改進照明，電燈開關應設于伸手可及處，裝置自動感應燈；防止使用過長床單地板病房隨時保持開門狀態(tài)，降低障礙物和開門動作。病房通道保持通暢，防止堆放過多雜物更改病房設計和家俱擺放，提供更寬大更舒適活動空間防止電線或其它管線橫跨地面造成絆