PFNA治療股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折的現(xiàn)狀：1、股骨粗隆部是老年人骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，股骨粗隆骨折是老年人常見骨折，患者平均年齡在70歲2、美國每年發(fā)生大約20萬以上股骨粗隆間骨折（intertrochantericfracture,IT）,病死率在15~20%，預(yù)計(jì)每年的醫(yī)療費(fèi)用約為80億美元；3、我國人口迅速老齡化，其中60歲以上老人已超過10%，我國骨質(zhì)疏松患者已超過6000萬人，每年發(fā)生的老年股骨粗隆骨折患者數(shù)目龐大，如何安全有效地治療老年股骨粗隆骨折是非常重要的?，F(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期一老年性股骨粗隆間骨折病死率、致殘率高，主要是由于長期臥床引起的并發(fā)癥以及并存的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病惡化所致。因此控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥是治療老年性股骨粗隆間骨折的重點(diǎn)；臥床時(shí)間越短，死亡率越低。在患者全身情況允許的情況下應(yīng)首選手術(shù)治療。現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期一手術(shù)方法的選擇1、髓外固定：動力髖釘板系統(tǒng)（DHS）股骨近端鋼板，包括鎖定鋼板。2、髓內(nèi)固定：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN；現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期一髓外固定缺點(diǎn)暴露廣泛，創(chuàng)傷大，失血多，老年人多有并存疾病，應(yīng)考慮手術(shù)耐受的問題；如果是不穩(wěn)定性骨折，股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，小粗隆移位，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，髓外固定，內(nèi)固定物上應(yīng)力增大，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，鋼板斷裂等情況；且手術(shù)時(shí)骨膜剝離過多而致骨折不愈合、螺釘切割，鋼板下再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率高?，F(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期一髓內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)手術(shù)切口小，出血少，多可閉合復(fù)位而置入，對骨折部位影響小，術(shù)后可早期負(fù)重，更符合微創(chuàng)原則。與髓外固定比較，承受應(yīng)力的軸心內(nèi)移，可以承受更大應(yīng)力，F(xiàn)riedw與CurtisMJ通過研究發(fā)現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)釘所能承受的最大應(yīng)力明顯高于髓外固定，在同樣的應(yīng)力下，其形變量明顯小于髓外固定，可滿足早期下床活動的需要，減少并發(fā)癥的發(fā)生；尤其是彎曲應(yīng)力，可以減少內(nèi)固定斷裂的可能性，對骨折端提供更大的穩(wěn)定性?，F(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期一Gamma釘Gamma釘為最先使用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但在臨床中大量的應(yīng)用，除了具有髓內(nèi)固定的的優(yōu)點(diǎn)外，發(fā)現(xiàn)了自身抗旋轉(zhuǎn)能力不足，骨折斷端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切割股骨頭、遠(yuǎn)端鎖釘易發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)后股骨干骨折等一系列并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期一PFN PFN是AO/ASIF在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)出來的，它既有Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動加壓的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還增加了防旋髖螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承重，大大增加了防旋、抗拉及抗壓能力，隨著PFN的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥，主要是起承重作用的拉力螺釘松動造成的退釘或起防旋作用的髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)（“Z”效應(yīng)—兩枚螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚就可能會進(jìn)一步穿透股骨頭）。有文獻(xiàn)報(bào)道PFN螺釘切割股骨頸的概率是0．6％，術(shù)后加壓螺釘滑出的概率是21．4％。因此嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人Gamma釘、PFN手術(shù)應(yīng)慎用?，F(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期一PFNAPFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的，繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，有類似的生物力學(xué)特點(diǎn)，在設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，使固定更牢靠，操作更簡單，并發(fā)癥更少。現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期一3現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期一另外值得一提的是，在國外的文獻(xiàn)中還可見到一種股骨近端髓內(nèi)釘——TrochantericFixationNail(TFN)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PFNA并無不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計(jì)和末端稍有差異。因此本課件中部分內(nèi)容直接應(yīng)用了TFN相關(guān)的資料。

現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期一PFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別：

PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn),生物力學(xué)特點(diǎn)相同,另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì),對骨質(zhì)起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(415～9mm),確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力,打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程,在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后,刀片不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動退出,PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力

得到提高,更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細(xì)的患者,操作簡單易行。

現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期一另外,PFNA在主釘上有以下改進(jìn):

①主釘設(shè)計(jì)為空心,只需一小切口,令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后,即可順利完成后續(xù)操作,置入主釘,主釘具有6°外偏角,方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入,進(jìn)入髓腔。PFN的主釘為實(shí)心,入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確,如果入釘點(diǎn)位置不佳,常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位,致插入困難,可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長,創(chuàng)傷加重。因此,PFNA操作更簡單,創(chuàng)傷更小,符合微創(chuàng)原則。

②PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔,可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定,在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中,由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定,須采用斜行打入鎖定釘,如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折,可選擇垂直打入的動態(tài)鎖定釘。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì),可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中,減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期一TFN，和PFNA很類似。主要的差別有兩點(diǎn)：

1、螺旋刀片的尾部是斜行的，與股骨外側(cè)皮質(zhì)向一致，以免突起于皮質(zhì)外；

2、其鎖定機(jī)制與PFNA也有差異，PFNA通過螺旋刀片尾端的螺紋鎖定，而TFN的螺旋刀片是一個(gè)整體，尾端部分有一凹槽，通過髓內(nèi)釘近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定螺旋刀片。

現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期一總結(jié)體會現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期一1、復(fù)位骨折的有效復(fù)位及正確的進(jìn)釘點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，盡量閉合下達(dá)到解剖復(fù)位，尤其是必須糾正短縮移位，但避免過牽引起骨折端分離，從而導(dǎo)致插入導(dǎo)針或主釘時(shí)易從骨折端穿出，必要時(shí)可切開復(fù)位。對于嚴(yán)重粉碎性骨折，不必強(qiáng)求完全解剖復(fù)位，以恢復(fù)力線為目的。準(zhǔn)確的復(fù)位能使手術(shù)安全順利施行，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期一2、進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3,偏內(nèi)可能導(dǎo)致插入困難，偏外可能導(dǎo)致大粗隆劈裂，大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針后，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)，套筒保護(hù)下用高轉(zhuǎn)速緩慢進(jìn)入，可防止骨折塊分離。置入主釘時(shí)用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力捶擊，防止骨折移位，患肢與軀體軸線呈15o內(nèi)收有利于主釘插入。現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期一3、螺旋刀片的長度螺旋刀片的長度需合適，尤其不應(yīng)過長，因骨折端存在間隙，以及術(shù)后螺旋刀片可能向內(nèi)移動?，F(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期一4、尾釘擰入上尾釘時(shí)可以松掉牽引，稍屈髖屈膝，方便尾釘擰入，縮短手術(shù)時(shí)間?，F(xiàn)在是62頁\一共有68頁\編輯于星期一結(jié)語PFNA適應(yīng)癥廣泛，幾乎適于所有粗隆部骨折，尤其適合不穩(wěn)定型骨折，如反粗隆間骨折，及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA系統(tǒng)雖然十分優(yōu)秀，但價(jià)格昂貴，仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，至今還無法完全取代其他內(nèi)固定物，應(yīng)根據(jù)患者年齡，全身情況，骨折類型，經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮選擇合適內(nèi)固定方式，嚴(yán)格手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合等情況制定合理的下地負(fù)重及行走時(shí)間，能有效預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)在是63頁\一共有68頁\編輯于星期一疑問現(xiàn)在是64頁\一共有68頁\編輯于星期一1、我們在手術(shù)操作過程中，上螺旋刀片時(shí)，只是評感覺及經(jīng)驗(yàn)來判斷前傾角，如果出現(xiàn)打偏了，怎么辦，能否重打？現(xiàn)在是65頁\一共有68頁\編輯于星期一