syy抗菌藥物合理應(yīng)用

★甲類傳染病（2）：細(xì)菌-鼠疫、霍亂

★乙類傳染?。?7）

病毒--傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲--阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾?！锉悅魅静。?0）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--麻風(fēng)病、感染性腹瀉病（除外霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）、流行性和地方性斑疹傷寒寄生蟲--黑熱病、包蟲病、絲蟲病

傳染病39種現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期一★呼吸系統(tǒng)感染★消化系統(tǒng)感染★泌尿生殖系統(tǒng)感染★皮膚軟組織感染★骨關(guān)節(jié)感染★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★血流感染★感染性心內(nèi)膜炎

普通細(xì)菌感染病現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期一抗菌藥物

Antibacterialagents★在一定濃度下對細(xì)菌有抑制和殺滅作用的藥物▲抗生素由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)?！瘜W(xué)合成藥磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類、惡唑烷酮類等。現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期一

藥物種類作用機理抗菌活力★

β-內(nèi)酰胺類

抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)類碳青霉烯類青霉烯類

氧頭孢烯類酶抑制劑復(fù)核制劑★糖肽類抑制菌細(xì)胞壁中期合成繁殖期殺菌劑萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧

★磷霉素類抑制菌細(xì)胞壁早期合成繁殖期殺菌劑現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期一

藥物種類作用機理抗菌活力氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素林可酰胺類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上低-抑，高-殺利奈唑胺

鏈陽菌素類

同上低-抑，高-殺現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期一

藥物種類作用機理抗菌活力喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑

磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑多粘菌素B

多粘菌素E環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜快效殺菌劑達(dá)托霉素現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期一內(nèi)容▲細(xì)菌病▲抗菌藥物種類▲合理應(yīng)用策略

√現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期一策略為實現(xiàn)目標(biāo)而制定的方案集合2.據(jù)形勢發(fā)展而制定的行動方針與方法3.注意方式方法的斗爭藝術(shù)

現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期一

目標(biāo)Safety

安全Efficacy

有效Economic

經(jīng)濟Convenience

方便現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期一

抗菌藥物應(yīng)用方案集合1.了解國家與醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

2.熟悉權(quán)威指南和參考文獻(xiàn)3.熟悉抗菌藥物

特性、PK/PD、毒副作用4.確定是否病原菌感染5.熟悉常見感染及其病原體

感染部位、病原特點、經(jīng)驗治療6.重視病原學(xué)診斷

確診依據(jù)可行可靠目標(biāo)治療7.關(guān)注病原菌耐藥狀況

天然耐藥獲得耐藥8.基于生理、病理、免疫等選藥選對藥物9.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

用對藥物10.避免違規(guī)11.注意特殊病原菌感染

12.加強綜合治療處理感染灶控制基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期一

值得重視依法執(zhí)業(yè)獲取抗菌藥物處方權(quán)處方權(quán)限非限制限制特殊使用三級管理處方管理辦法通用名抗菌藥物與感染診斷、社保匹配醫(yī)療文書記錄抗菌藥物選用及更換理由現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期一

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

《藥品管理法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《處方管理辦法》

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》

《醫(yī)院處方點評管理辦法》

《中國國家處方集》

《國家基本藥物目錄》

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》

《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》

各類專業(yè)指南

相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期一

熟悉抗菌藥物

1.質(zhì)量是關(guān)鍵

2.PK/PD特性

3.適應(yīng)證

4.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期一依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期一熟悉抗菌藥物—藥物相互作用抗菌藥物類別配伍藥物相互作用結(jié)果β-內(nèi)酰胺類四環(huán)素、林可霉素、磺胺、氯霉素拮抗作用氨基糖苷類頭孢唑林加重腎毒性氨基糖苷類（去甲）萬古霉素、多粘菌素兩性霉素B加重腎毒性大環(huán)內(nèi)酯類避孕藥、雌激素增加肝毒性(膽汁淤積)林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，相互降效甲硝唑口服抗凝劑增強抗凝作用，致出血兩性霉素B糖皮質(zhì)激素、增加低血鉀噻嗪類利尿劑增加低血鉀和腎毒性環(huán)孢素增加腎毒性現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期一定性：是否感染→感染中毒癥狀

寒戰(zhàn)、高熱；

譫妄癥候群、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠；

呼吸增快、呼吸衰竭；

心率加快、心音減弱、外周循環(huán)衰竭；

惡心、嘔吐、腹瀉、臌腸。定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”

局部感染灶的查找；

全身性感染的確定：

明顯的感染中毒癥狀；

未發(fā)現(xiàn)局部癥狀體征；

發(fā)現(xiàn)的局部癥狀體征很輕微、與嚴(yán)重全身癥狀不一致；

發(fā)現(xiàn)多部位感染癥狀體征。3.定因：感染病原→經(jīng)驗推測+分離培養(yǎng)

常有例外

確診依據(jù)、選藥依據(jù)

確定是否病原菌感染現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期一我國成人社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年或無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期一

膽道感染經(jīng)驗治療經(jīng)驗用藥首選

哌拉西林/他唑巴坦氨芐、阿莫/舒巴坦

替卡西林/克拉維酸厄他培南

亞胺培南美羅培南

熱病2008P-14經(jīng)驗用藥次選

三代頭孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑

環(huán)丙沙星+甲硝唑莫西沙星聯(lián)合引流或手術(shù)干預(yù)細(xì)菌構(gòu)成需氧菌腸桿菌科：68%

腸球菌屬：14%厭氧菌類桿菌屬10%

梭狀桿菌7%真菌念珠菌極少見現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期一

急性前列腺炎經(jīng)驗治療經(jīng)驗用藥首選1.大劑量廣譜頭孢菌素類2.臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。

▲對適于口服用藥的病人，可選氟喹諾酮類環(huán)丙沙星0.5，bid28d左氧氟沙星0.5，qd

28d

▲對不能耐受或?qū)ΨZ酮類過敏者，可選用SMZ/

TMP

960mg，bid

28d前列腺炎治療指南臨床療效組織（泌尿生殖醫(yī)學(xué)及性病相關(guān)社會醫(yī)學(xué)協(xié)會）

細(xì)菌構(gòu)成1.革蘭陰性菌大腸埃希菌變形桿菌克雷伯菌假單孢菌2.腸球菌3.金黃色葡萄球菌4.厭氧菌與類桿菌

現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期一葡萄球菌常見感染１.皮膚軟組織感染２.肺炎３.尿路感染４.敗血癥心內(nèi)膜炎５.導(dǎo)管相關(guān)性感染６.骨關(guān)節(jié)感染

呂曉菊攝于2009-03-16現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期一葡萄球菌感染選藥★不產(chǎn)酶：青霉素G、阿莫西林、氨芐西林

★產(chǎn)酶：耐酶青霉素類

頭孢菌素類頭霉素類其他β-lactam

★耐甲氧西林(MRS)：首選-（去甲）萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧可聯(lián)用--利福平、氨基糖苷類,夫西地酸現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期一

99株MRSA耐藥性（2009成都）抗菌藥物MRSA（n=99）RIS利奈唑胺00100去甲萬古霉素00100萬古霉素00100頭孢西丁10000利福平50.5049.5阿米卡星47.521.231.3莫西沙星75.84.020.2克林霉素79.81.019.2紅霉素86.91.012.1磺胺甲惡唑10000頭孢唑啉75.80

24.2現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期一

重視病原學(xué)診斷可行性？可靠性？1.確診金標(biāo)準(zhǔn)2.借助有條件醫(yī)院進(jìn)行培養(yǎng)3.反復(fù)培養(yǎng)4.培養(yǎng)及藥敏結(jié)果僅供參考5.讀懂培養(yǎng)與藥敏報告

現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期一關(guān)注細(xì)菌耐藥

--天然耐藥

支原體衣原體立克次體:作用于細(xì)胞壁藥物耐藥腸球菌屬1～4代頭孢菌素類耐藥

肺炎鏈球菌:丁氨卡那

耐藥

腸桿菌科細(xì)菌：青霉素G苯唑西林耐藥沙門菌、志賀菌：1～4代頭孢氨基糖苷類耐藥

產(chǎn)單核李斯特菌:1-4代頭孢菌素類耐藥嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期一無細(xì)胞壁細(xì)菌感染對作用于細(xì)胞壁藥物耐藥對氨基糖苷類耐藥★支原體大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類多西環(huán)素★衣原體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類氟喹諾酮類利福平★立克次體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氯霉素

現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期一天然耐藥

1～4代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類

有效氨芐西林2givgttq4h+氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h+磺胺美羅培南2givgttq8h利奈唑胺+利福平？？？產(chǎn)單核李斯特菌感染現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期一嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥：產(chǎn)MBL青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類敏感性較高的藥物復(fù)方新諾明替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星

頭孢哌酮/舒巴坦ImipenemImipenem+EDTA現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期一腸球菌天然耐藥

★1-4代頭孢菌素類★氨基糖苷類★林可酰胺類

★SMZ/TMP體外敏感，但臨床無效，故不報告“敏感”耐藥類型選用藥物VanA：青霉素S、非HLAR青/氨芐+慶大

青霉素R、非HLAR環(huán)丙沙星+慶大

VanB：非HLAR替考拉寧+慶大HLAR替考拉寧MDR株：惡唑烷酮類

現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期一“沙門菌屬、志賀菌屬

天然耐藥”★

--氨基糖苷類--1-2代頭孢菌素--

頭霉素類

體外可能敏感，但臨床治療無效，不應(yīng)報敏感CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期一β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期一針對腸桿菌科產(chǎn)酶菌的治療

產(chǎn)ESBL菌感染的治療

碳青霉烯類:治療成功率高?。?！加酶抑制劑復(fù)方（5%～8%耐藥)頭孢菌素:避免使用氨曲南：禁用氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期一華西醫(yī)院70株

尿源產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥性

陳科帆呂曉菊等待發(fā)表抗菌藥物耐藥率%抗菌藥物耐藥率%

亞胺培南0頭孢曲松

100

哌拉西林/他唑巴坦12.90頭孢他啶100替卡西林/棒酸18.60頭孢吡肟100阿莫西林/克拉維酸22.90阿米卡星11.40氨芐西林/舒巴坦85.70慶大霉素68.60頭孢西丁17.10妥布霉素72.90哌拉西林100環(huán)丙沙星90.00氨芐西林100左氧氟沙星88.60

頭孢噻肟100加替沙星82.90氨曲南100復(fù)方新諾明75.70頭孢唑啉100現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期一華西醫(yī)院70例產(chǎn)ESBL大腸埃希菌尿路感染經(jīng)驗治療效果

陳科帆呂曉菊等待發(fā)表藥名使用例數(shù)有效（例）進(jìn)步（例）無效（例）哌拉西林/他唑巴坦15942阿洛西林100010左氧氟沙星9018頭孢哌酮/舒巴坦9027環(huán)丙沙星8008美羅培南7610頭孢西丁6231亞胺培南4400現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期一產(chǎn)AmpC酶菌感染的治療碳青霉烯類?。?！第四代頭孢菌素非β-內(nèi)酰胺類（阿米卡星和左氧氟沙星）現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期一老人感染特點☆易發(fā)生細(xì)菌感染☆常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥☆常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理☆腎功減退，半減期長，血濃度高☆肝解毒功能降低☆組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌☆水量減少，藥物在脂肪中濃度高☆白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)☆肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥☆注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡關(guān)注特殊病理生理狀態(tài)現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期一☆血容積大，腎血流量大，分布容積大☆劑量宜增，對藥物毒性敏感☆藥物通過胎盤，影響胎兒孕婦抗菌藥藥理☆藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)☆哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳☆乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、☆乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類哺乳期患者

抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期一抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

ABCDXFDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南萬古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期一小兒抗菌藥藥理☆藥物酶系不成熟，血濃度偏高☆腎發(fā)育不全，藥物排泄減少☆胞外溶液量大，藥物消除慢☆與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療☆劑量宜低☆避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：☆氨基糖苷、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮☆避免肌注現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期一★特殊年齡要求