VAP診斷預(yù)防與治療

優(yōu)選VAP診斷預(yù)防與治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎；撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一流行病學(xué)國(guó)外國(guó)內(nèi)VAP發(fā)病率6-52%或1.6-52.7/1000機(jī)械通氣日4.7-55.8%或8.4-49.3/1000機(jī)械通氣日病死率14-50%（MDR/XDR70%）19.4-51.6%機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4-14.5d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1-17.6d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11-12.5d（在美國(guó)，住院費(fèi)用增加超過(guò)4000美元/每次住院）早發(fā)VAP(≤4d)晚發(fā)VAP（≥5d）病原菌組成大部分抗菌藥物敏感（金葡、肺克）MDR/XDR（PA、AB、MRSA）在我國(guó)，VAP致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷一、臨床診斷二、微生物學(xué)診斷三、感染的生物標(biāo)志物四、感染和定植的鑒別分析五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)六、臨床肺部感染評(píng)分現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷一、臨床診斷注：需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷二、微生物學(xué)診斷1.標(biāo)本的留取2.分泌物涂片：有助于VAP診斷和病原微生物類(lèi)型的初步判別（1C）非侵入性侵入性分類(lèi)經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA）經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）陽(yáng)性閾值≥10^5CFU/mL≥10^3CFU/mL≥10^4CFU/mL敏感性38-100%50（38-62）%65（54-74）%特異性14-100%90（79-97）%82（71-91）%推薦：開(kāi)始藥物選擇診斷VAP準(zhǔn)確性更高現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷三、感染的生物標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白前降鈣素原人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1,3-B-D葡聚糖半乳甘露聚糖現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷四、感染和定植的鑒別分析五、血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)VAP敏感性<25%，源自肺炎的菌血癥<10%胸腔積液培養(yǎng)在VAP診斷中研究尚少ETA≥10^5CFU/mLPSB≥10^3CFU/mLBAL≥10^4CFU/mL低于標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬及抗菌藥物使用情況，綜合評(píng)估現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一診斷六、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）CPIS診斷VAP的敏感性為65%，特異性64%。推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化方案現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施1.呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)的整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面2.呼吸回路的更換推薦：無(wú)需定期更換呼吸回路（1A），破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換3.濕化器類(lèi)型對(duì)VAP發(fā)生的影響推薦：可采用熱濕交換器（HMEs）或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器（HHs）作為濕化裝置（2B），二者均不影響VAP的發(fā)生現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一4.熱濕交換器的更換推薦：每5-7d更換一次，當(dāng)其污染或氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（1B）5.細(xì)菌過(guò)濾器建議：不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器（2C），TB應(yīng)與呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器6.吸痰裝置及更換頻率建議：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換（1B）7.纖維支氣管鏡VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嚴(yán)格管理內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護(hù)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎并及時(shí)治療（2B）建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不能降低VAP發(fā)病率（2C）2.聲門(mén)下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流（1B）持續(xù)吸引與間斷吸引均可明顯降低VAP發(fā)病率現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一3.氣管切開(kāi)的時(shí)長(zhǎng)建議：早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)病率（2B）4.動(dòng)力床治療建議：應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）5.抬高床頭使患者保持半臥位（30-45°）推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)病率（1C）6.俯臥位通氣于仰臥位相比，不能降低VAP發(fā)病率及死亡率7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力建議：定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊壓力（2C）持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP發(fā)病率（2B）9.控制外源性感染推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)生率（1C）10.口腔衛(wèi)生推薦：使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎VAT建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）12.早期康復(fù)治療尚未見(jiàn)報(bào)道其與VAP發(fā)病率的關(guān)系現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一三、藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物建議：不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（2C）2.靜脈使用抗菌藥物機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP3.益生菌建議：不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP（2B）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一4.選擇性消化道去污（SDD）選擇性口咽去污（SOD）定義清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的是SDD的一部分，主要清楚口咽部的潛在病原體現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一PTA（P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B）PTA方案：0.5gPTA凝膠或2%PTA糊涂抹口咽每日4次口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，每日4次

建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP（2B）5.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胃粘膜保護(hù)劑胃酸抑制劑硫糖鋁抗酸劑，質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，硫糖鋁可降低VAP發(fā)病率，但需評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一四、集束化方案口腔護(hù)理清除冷凝水手衛(wèi)生戴手套翻身推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施集束化方案（1C）現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一治療推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1C）雖無(wú)證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但早期物理治療可能有助患者早期康復(fù)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一一、抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)間初始經(jīng)驗(yàn)性治療：臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開(kāi)始抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性給藥病原菌未明確延遲給藥（病原學(xué)明確）時(shí)機(jī)延遲-病死率升高未能覆蓋-治療不當(dāng)推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（1C）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一2.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低危組，無(wú)需選擇廣譜抗菌藥物晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗生素并減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一3.抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)治療單藥/聯(lián)合用藥決策推薦：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，常規(guī)選用適當(dāng)（恰當(dāng)）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療（1B）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一二、抗菌藥物目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療：是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。VAP致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌，多為：MDR、XDR、PDR細(xì)菌，包括：銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、MRSA、產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一M聯(lián)合用藥降低不充分治療及無(wú)效治療發(fā)生率選擇兩類(lèi)或三類(lèi)的抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療鮑氏不動(dòng)桿（XDR/PDR）避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素產(chǎn)ESBL腸桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）MRSA萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺利奈唑胺有較強(qiáng)的肺組織穿透性MRSA與G-菌混合感染及肝腎功能不全患者------替加環(huán)素銅綠假單胞菌（MDR）現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一三、經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物常見(jiàn)副作用：支氣管痙攣、氣道梗阻、室上性心動(dòng)過(guò)速霧化微粒d＜1um＞20um1-5um最合適隨呼氣被清除沉積鼻、咽、喉及上部氣管沉積在細(xì)支氣管及肺泡超聲霧化（3-3.6um）、噴霧、吸氣增強(qiáng)型噴霧及振蕩篩噴霧建議：對(duì)MDR的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素類(lèi)等藥物治療（2C）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一四、抗菌藥物使用療程1.抗感染治療療程：短療程：初始經(jīng)驗(yàn)治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無(wú)膿腫及免疫功能正常者。延長(zhǎng)療程：初始抗感染治療無(wú)效、MDR感染、有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及免疫缺陷者。推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d，如患者臨床療效不佳、MDR感染或免疫缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)療程（1B）現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一2.抗感染治療的降階梯治療對(duì)VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h后，需及時(shí)評(píng)估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略（1C）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期一3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清降鈣素原（PCT）/臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）研究表明