VTE的預防和治療演示文稿

VTE的預防和治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有117頁\編輯于星期一內(nèi)容提要概念理解VTE的流行病學情況醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估醫(yī)院內(nèi)患者VTE預防的路徑及策略醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施DVT臨床表現(xiàn)DVT診斷DVT治療建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預防體系的必要性VTE的防治和管理現(xiàn)在是2頁\一共有117頁\編輯于星期一概念理解現(xiàn)在是3頁\一共有117頁\編輯于星期一靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻《中國血栓之窗》專家論壇：VTE的流行病學與危險因素現(xiàn)在是4頁\一共有117頁\編輯于星期一PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍?，F(xiàn)在是5頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE的流行病學情況現(xiàn)在是6頁\一共有117頁\編輯于星期一普通人群中VTE的發(fā)病率為1~3/1000。美國VTE的發(fā)生例數(shù)＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37.64萬例癥狀性DVT。PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀性DVT。現(xiàn)在是7頁\一共有117頁\編輯于星期一國內(nèi)流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%。現(xiàn)在是8頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.現(xiàn)在是9頁\一共有117頁\編輯于星期一所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT現(xiàn)在是10頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估現(xiàn)在是11頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。現(xiàn)在是12頁\一共有117頁\編輯于星期一對每位入院患者應進行VTE風險評估發(fā)生VTE危險因素包括：患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、＞40歲、脫水、肥胖[體重指數(shù)(BMI)＞30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）現(xiàn)在是13頁\一共有117頁\編輯于星期一ICU患者發(fā)生VTE的危險因素：原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥物等。可單獨存在，亦可同時存在、協(xié)同作用。增加患者VTE發(fā)生的危險因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、APACHERⅡ＞12分、機械通氣、留置中心靜脈導管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等。推薦意見：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)。ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)———中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會現(xiàn)在是14頁\一共有117頁\編輯于星期一《內(nèi)科學》第八版現(xiàn)在是15頁\一共有117頁\編輯于星期一骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動術(shù)中應用止血帶骨科大手術(shù)：特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery,HFS)。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會現(xiàn)在是16頁\一共有117頁\編輯于星期一注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間＜45min，年齡＜40歲，無危險因素中度危險手術(shù)時間＜45min，年齡40~60歲，無危險因素手術(shù)時間＜45min，有危險因素手術(shù)時間＞45min，年齡＜40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間＜45min，年齡＞60歲，有危險因素手術(shù)時間＞45min，年齡40~60歲，有危險因素極高度危險手術(shù)時間＞45min，年齡＞40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險度中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會現(xiàn)在是17頁\一共有117頁\編輯于星期一RAPT≤5分為低風險，DVT的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，DVT的發(fā)生率為16.1%；＞14分位高風險，DVT的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者現(xiàn)在是18頁\一共有117頁\編輯于星期一出血風險評估：患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜100×109/L等；基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質(zhì)等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞110mmHg；可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個月內(nèi))，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）現(xiàn)在是19頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)患者VTE預防的路徑及策略現(xiàn)在是20頁\一共有117頁\編輯于星期一針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估VTE風險和出血風險。根據(jù)患者發(fā)生VTE風險和出血風險情況制定適當?shù)念A防措施。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）現(xiàn)在是21頁\一共有117頁\編輯于星期一需要進行VTE預防性治療的內(nèi)科患者：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2)及高齡(年齡≥75歲)?，F(xiàn)在是22頁\一共有117頁\編輯于星期一鑒于VTE的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關(guān)知識教育與病情告知。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）現(xiàn)在是23頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施現(xiàn)在是24頁\一共有117頁\編輯于星期一(一)一般預防措施現(xiàn)在是25頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術(shù)者操作精細微創(chuàng)。骨科大手術(shù)基本預防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。現(xiàn)在是26頁\一共有117頁\編輯于星期一(二)物理預防措施現(xiàn)在是27頁\一共有117頁\編輯于星期一分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低DVT風險12%；與抗凝藥物合用，進一步提高療效?，F(xiàn)在是28頁\一共有117頁\編輯于星期一LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動現(xiàn)在是29頁\一共有117頁\編輯于星期一梯度壓力襪類型Knee-length膝長型Thigh-lengthwithbelt

連腰大腿長型Thigh-length大腿長型現(xiàn)在是30頁\一共有117頁\編輯于星期一Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder<63.5cmnormalsizingapplies,ifgreaterthan>81cm,use測量大腿根圍長-如果<63.5cm,使用標準規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用：x-largesizesthighlength&thighlengthwithbelt,orkneelengthstocking.

特大號大腿長型&連腰大腿長型,或膝長型Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length

測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸Takecorrectsize選用正確規(guī)格測量及型號選擇現(xiàn)在是31頁\一共有117頁\編輯于星期一梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術(shù)細節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預防方法?！? ——J.CapriniMD.現(xiàn)在是32頁\一共有117頁\編輯于星期一間隙氣泵壓力裝置（IPC，IntermittentPneumaticCompression）模擬骨骼肌的泵血功能；對于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用GCS和IPC比單獨使用GCS，可降低70%的DVT發(fā)生率?，F(xiàn)在是33頁\一共有117頁\編輯于星期一T.E.D構(gòu)造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關(guān)重要UsingtheKendallTEDstockingswhichapplythecorrectpressureprofile,Holford(B.M.J.1976,2969-970)showedthatTEDstockingsreducedtheincidenceofdeepveinthrombosisinsurgicalpatientsfrom49%to23%andconcluded”…improperdesign,constructionorfitcanbedangerous.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶OtherAntiembolismStocking其它抗血栓壓力帶Inlaycircumferentialknit圓周鑲嵌編織法horizontalstretchkeepsstockinginplace單向水平伸展確?？寡▔毫У墓潭–ircumferentialknitdeliversone-waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落現(xiàn)在是34頁\一共有117頁\編輯于星期一Sigel1973Used7recumbentvolunteersandwatermanometerswith5inflatablecuffstolookatbloodflowvelocity.7位半臥位自愿者，5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度DefinedOptimalcompressionprofile18,14,8,10,8mmHg.確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg.“Atthiscompression,averagefemoralveinbloodflowvelocityisincreasedby138.4%ofbaseline.”相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。TheSigelprofilehasremainedthe“Goldstandard”forGCSsincethen.Sigel壓力分布仍然被認為是GCS的“金標準”現(xiàn)在是35頁\一共有117頁\編輯于星期一8mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mmHgThighgusset大腿三角緩沖繃帶Poplitealbreak腘靜脈的壓力釋放CompressionProfile,3styles壓力分布現(xiàn)在是36頁\一共有117頁\編輯于星期一間隙氣泵壓力裝置（IPC）SCDSEQUEL

SCDRESPONSESCDEXPRESS現(xiàn)在是37頁\一共有117頁\編輯于星期一38現(xiàn)在是38頁\一共有117頁\編輯于星期一IPC裝置連續(xù)——從踝關(guān)節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；梯度——多腔壓縮，由踝關(guān)節(jié)往上遞減，最大化減少返流；圓周——擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對高血流；血管再充盈檢測(VRD)——評估不同患者血管再充盈的時間自動調(diào)整，將血液量排空達到最大化；8小時鋰電池——方便移動。量身定做，小巧輕便，隨時隨地預防深靜脈血栓現(xiàn)在是39頁\一共有117頁\編輯于星期一

Duringimmobilisation制動期間Pre-,intra-andpost-operative術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后24hours(dayandnight)24小時（白天和夜間）全天侯使用現(xiàn)在是40頁\一共有117頁\編輯于星期一足底靜脈泵(venousfootpumps,VFPs):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防深靜脈血栓(DVT)等疾病的空氣脈沖物理治療儀現(xiàn)在是41頁\一共有117頁\編輯于星期一對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的VTE患者可給予物理預防。機械預防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流瘀滯。機械預防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生?，F(xiàn)在是42頁\一共有117頁\編輯于星期一機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。推薦意見：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。物理預防措施的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形。現(xiàn)在是43頁\一共有117頁\編輯于星期一(三)藥物預防措施現(xiàn)在是44頁\一共有117頁\編輯于星期一對于出血風險低的VTE患者，可根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物。對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。低分子肝素(LMWH)，依諾肝素，達肝素磺達肝葵鈉(fondaparinux)普通肝素(UFH)華法林LMWH和UFH是臨床最常用的預防DVT發(fā)生的藥物?，F(xiàn)在是45頁\一共有117頁\編輯于星期一普通肝素(UFH)：可以降低DVT的發(fā)生，但治療窗窄；5000U，2次/d；常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素相關(guān)性血小板減少癥引起的出血；長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。現(xiàn)在是46頁\一共有117頁\編輯于星期一低分子肝素(LMWH)：可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測；依諾肝素：40mg，皮下注射，1次/天；達肝素：5000U，皮下注射，1次/天；現(xiàn)在是47頁\一共有117頁\編輯于星期一Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥；間接Xa因子抑制劑：磺達肝葵鈉，2.5mg,皮下注射；直接Xa因子抑制劑：利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險?，F(xiàn)在是48頁\一共有117頁\編輯于星期一維生素K拮抗劑：華法林價格低廉，可用于DVT的長期預防；主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3會增加出血風險；易受藥物和食物的影響?，F(xiàn)在是49頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦意見：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦發(fā)生出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的患者，應采用LMWH或UFH預防(1A)。推薦意見：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B)。推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1B)。現(xiàn)在是50頁\一共有117頁\編輯于星期一藥物預防的注意事項：由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝葵鈉不適用于嚴重腎損傷患者。行椎管內(nèi)操作(手術(shù)、穿刺)前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝葵鈉半衰期長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用?，F(xiàn)在是51頁\一共有117頁\編輯于星期一藥物預防禁忌證絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20~100)×109/L；類分濕視網(wǎng)膜病患者?，F(xiàn)在是52頁\一共有117頁\編輯于星期一(四)腔靜脈濾器現(xiàn)在是53頁\一共有117頁\編輯于星期一不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預防措施。對存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風險的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是54頁\一共有117頁\編輯于星期一“時間差”1.O’Meara,P.M.,andKaufman,E.E.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.1990;13(2):173–178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125–130.現(xiàn)在是55頁\一共有117頁\編輯于星期一Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.時間差機械（物理）預防的空窗期現(xiàn)在是56頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是57頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是58頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是59頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是60頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是61頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是62頁\一共有117頁\編輯于星期一主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)?，F(xiàn)在是63頁\一共有117頁\編輯于星期一嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高?，F(xiàn)在是64頁\一共有117頁\編輯于星期一靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍?，F(xiàn)在是65頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT診斷現(xiàn)在是66頁\一共有117頁\編輯于星期一輔助檢查：血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的敏感度較高(＞99%)，＞500ug/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評價、VTE復發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。現(xiàn)在是67頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是68頁\一共有117頁\編輯于星期一螺旋CT靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值?，F(xiàn)在是69頁\一共有117頁\編輯于星期一臨床可能性評估：現(xiàn)在是70頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT診斷流程：現(xiàn)在是71頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是72頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT治療現(xiàn)在是73頁\一共有117頁\編輯于星期一一、早期治療現(xiàn)在是74頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?，F(xiàn)在是75頁\一共有117頁\編輯于星期一普通肝素：治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，之后以10~20U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整；APTT國際比值(INR)保持在1.5~2.5；可引起HIT；HIT一旦診斷成立，應停用普通肝素?，F(xiàn)在是76頁\一共有117頁\編輯于星期一低分子肝素：出血副作用??；HIT發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測凝血功能；臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射；腎功能不全慎用?，F(xiàn)在是77頁\一共有117頁\編輯于星期一直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子量低，能進入血栓內(nèi)部；對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素；HIT及存在HIT風險的患者更適合使用?，F(xiàn)在是78頁\一共有117頁\編輯于星期一間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：治療劑量個體差異小；每日一次；無需監(jiān)測凝血功能；對腎功能影響小于低分子肝素。現(xiàn)在是79頁\一共有117頁\編輯于星期一維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝的主要口服藥物；效果評價需要監(jiān)測INR；治療劑量范圍窄，個體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.5~6.0mg/d，2~3d后開始監(jiān)測INR，當INR穩(wěn)定在2.0~3.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療?，F(xiàn)在是80頁\一共有117頁\編輯于星期一直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異?。粺o需監(jiān)測凝血功能；單藥治療DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林)療效相當?，F(xiàn)在是81頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝?，F(xiàn)在是82頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射；維持量60~120萬U/d，維持48~72小時，必要時持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用?，F(xiàn)在是83頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生?，F(xiàn)在是84頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g／L應停藥，TT的INR應控制在2.0~3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓?，F(xiàn)在是85頁\一共有117頁\編輯于星期一手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腡靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。現(xiàn)在是86頁\一共有117頁\編輯于星期一合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈剩纳浦委熜Ч?，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞?，F(xiàn)在是87頁\一共有117頁\編輯于星期一下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是88頁\一共有117頁\編輯于星期一下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)?，F(xiàn)在是89頁\一共有117頁\編輯于星期一二、長期治療現(xiàn)在是90頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。現(xiàn)在是91頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝治療：抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測?，F(xiàn)在是92頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為l~2年與3~6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；現(xiàn)在是93頁\一共有117頁\編輯于星期一伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應用低分子肝素3~6個月后．長期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的?，F(xiàn)在是94頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~12個月或更長：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分予肝素3~6含月后．長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝．但需定期進行風險效益評估。現(xiàn)在是95頁\一共有117頁\編輯于星期一其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。現(xiàn)在是96頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是97頁\一共有117頁\編輯于星期一投入效益比現(xiàn)在是98頁\一共有117頁\編輯于星期一防血栓的成本高嗎？外科病人住院10天來來算物理預防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日BIDX10=960）藥物預防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日QDX10=900）總計約2200或1300元如果DVT形成……如果PTE了……如果死亡了……？現(xiàn)在是99頁\一共有117頁\編輯于星期一構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系現(xiàn)在是100頁\一共有117頁\編輯于星期一我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對VTE的預防認識不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預防。2011年2月衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》，將DVT和PTE的兩項指標納入七大類監(jiān)控指標中的手術(shù)并發(fā)癥類指標中?，F(xiàn)在是101頁\一共有117頁\編輯于星期一衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》明確指出：要求具有評估大型手術(shù)和高危手術(shù)VTE的發(fā)生風險采取VTE預防常規(guī)措施降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率將VTE預防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量管理的高度。現(xiàn)在是102頁\一共有117頁\編輯于星期一建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預防體系。醫(yī)院組成多學科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預防管理組。根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預防與處理方案并推進實施。醫(yī)院應定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果并作出改進。定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)務人員舉辦VTE知識培訓，提高全院醫(yī)務人員對VTE的防治意識與能力?，F(xiàn)在是103頁\一共有117頁\編輯于星期一關(guān)于啟用《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》的通知

各臨床科室：

為進一步規(guī)范、科學地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務處制定了《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》（附件1）和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》（附件2）。請各科室認真組織學習并遵照執(zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關(guān)評估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務處

2015年6月10日現(xiàn)在是104頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是105頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是106頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE的防治和管理——國外現(xiàn)在是107頁\一共有117頁\編輯于星期一美國骨外科醫(yī)生學會（AAOS）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會（AORN）英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署（NICE）均已出相關(guān)VTE預防指南現(xiàn)在是108頁\一共有117頁\編輯于星期一Manageme