ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分及譫妄評估量表

CPOT疼痛評分分值描述面部表情放松、平靜0未見面部肌緊張,小赤、小二?F緊張1存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時流淚）表情痛苦2所有之前的面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或者緊咬氣管導管）身體活動度活動減少或者保持正常體位0完全不動（不代表沒有疼痛）或正常體位（因為疼痛或防衛(wèi)而產生的運動）防護狀態(tài)1緩慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注意焦躁不安2拉扯氣管導管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，襲擊T作人員，試圖翻越床欄人機協調（針對氣管插管患者）或者（二者選）人機協調0通氣順暢，無呼吸機報警嗆咳但尚可耐管1嗆咳，呼吸機報警角蛾:、疼痛時自主呼吸暫停人機對抗2人機不同步、呼吸機頻繁報警語調平穩(wěn)或不出聲0說話時語調平穩(wěn)或不出聲仝土反嚴（針對無氣管導管患者）嘆息、呻吟1嘆息、呻吟哭喊、抽泣2哭喊、抽泣肌緊張當患者處于休眠狀態(tài)時，對其上肢進行被動彎曲和伸展動作，并作出評估;或者被動翻身時，作出評估。放松0對被動運動無抵抗緊張，僵直1抵抗被動運動非常緊張，僵直2對被動運動強烈抵抗，無法完成被動運動分值：目標分值：0-1CPOT:0-8,>=3就故意義RASS鎮(zhèn)定限度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有襲擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦急身體劇烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦急焦急緊張但身體只有輕微的移動0蘇醒安靜蘇醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全蘇醒，但可保持蘇醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)定無法維持蘇醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)定對聲音有反映-4重度鎮(zhèn)定對身體刺激有反映-5昏迷對聲音及身體刺激都無反映鎮(zhèn)定目的-白天RASSOto-2,夜間-1to-3謔妄評估（CAM-ICU）澹妄的診斷重要根據臨床檢查及病史。目前推薦使用“Qin詹妄診斷

的意識》犬態(tài)評估法（Theconfusionassessmentmethodforthe

diagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）,JoCAM-ICU[3

91重要涉及如下幾種方面：病人浮現忽然的意識狀態(tài)變化或波動；注

意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表五）。表五.ICLU詹妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）臨床特性評價指標1、精神狀態(tài)忽然變化或起伏不定病人與否浮現精神狀態(tài)H勺忽然變化？過去24小時與否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)定評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）與否有波動？2、注意力散漫病人與否有注意力集中困難？病人與否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE日勺視覺測試是對10個畫面的回憶精確度；ASE日勺聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中浮現“A”時點頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經脫機拔管，需要判斷其與否存在思維無序或不連貫。常體現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否對W、J回答如下問題：1.石頭會浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.你與否有某些不太清晰日勺想法？2.舉這幾種手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.目前換只手做同樣的動作（檢查者不用再反復動作）。4、意識限度變化（指蘇醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）蘇醒：正常、自主的感知周邊環(huán)境，反映適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒故意識，不能自主、合適的交談，予以輕微刺激就能完全覺醒并應答合適?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、合適的應答。當予強烈刺激時，有不完全蘇醒和不合適的I應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反映狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，予以強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特性1和2,或者特性3,或者特性4,就可診斷為謔妄。SAS:鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛評分，MAAS:肌肉運動評分，GCS:Glasgow昏迷評分謔妄評估流程簡圖第一步:澹妄評估（CAM-ICU問精神狀態(tài)改變的急性發(fā)作或變動（精神 ?二工"’ ’狀態(tài)、RASS.GCS改變）r有則儲 .1 恚者因煩躡或激越，對你的評估的配 1段臺r\注意力篩檢測驗（ASE"隨捫數字測試：對恚者說“我要對你讀十個數字。當你聽VW到數字"1"會住我的手”。用止書的音調讀以下數字VW VWWWW言」“8175141136”鈣：當患者在uln唳握手或當不是T”握手時，都算是錯誤。~骸之3力1若過去24hr內RASS有波動,■^^■1、-2WW,領有雌停止評估無澹妄，停止評估謹妄，*3個〉停止評估無澹多RASS=O~停止評估澹妄澹妄無諾妄思維紊亂評估-是非題1澹妄無諾妄A組（Aor8）4.石頭浮在水面上嗎？1.海里有魚嗎？1.一斤比兩斤重？1.你可以用榔頭釘釘子嗎？IB組1.木頭浮在水面上嗎？1.海里有老虎嗎？I.兩斤比一斤重？4