危重患者液體管理

危重患者液體管理什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質(zhì)）、速度的管理正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；危重病人的特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！液體管理的目的補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量病例患者，女，70歲，因“反復(fù)咳痰喘20年，加重1周”入院

既往高血壓、冠心病、心功能III級(jí)、糖尿病、糖尿病腎病

HR120次/分、BP90/50mmHg

血常規(guī)：WBC14*10^9/L血?dú)夥治觯篜O248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L

診斷：AECOPD、感染性休克

冠心病、心功能III級(jí)

糖尿病、糖尿病腎病

高血壓病病例治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差

重要內(nèi)容危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性TheImportanceofEGDTforSepsisIn-hospitalmortality

(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-1377LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume輸液增加COIncreasingFluidVolumeisNotAlwaysAppropriate

FluidResponsivenessinICUPatients

Responders/Non-RespondersResponders(%)Calvin(Surgery81) 20/8 71%Schneider(AmHeartJ88) 13/5 72%

Reuse (Chest90) 26/15 63%Magder(JCritCare92) 17/16 52%Diebel(ArchSurgery92) 13/9 59%Diebel(JTrauma94) 26/39 40%Wagner(Chest9820/16 56%Tavernier(Anesthesiology98) 21/14 60%Magder(JCritCare99) 13/16 45%Tousignant(AnalAnalg00) 16/24 40%Michard(AJRCCM00) 16/24 40%Feissel(Chest01) 10/9 53%Mean 211/195 52%Michard&Teboul.Chest2002;121:2000-8FluidresuscitationinsepticshockSetting:Multicenterrandomizedcontrolledtrial(4centersinVancouver,BritishColumbia,Canada)Design:aretrospectivereviewoftheuseofintravenousfluidsduringthefirst4daysofcareenrolled778patientswhohadsepticshockCritCareMed2011;39:259–265液體輸注過多預(yù)后差CritCareMed2011;39:259–265FluidoverloadassociatedwithlowersurvivalratePatientswithAKI(N=618)AprospectivemulticenterobservationalstudyFluidoverload-definedas>10%increaseinbodyweightrelativetoDialyzedpatientsNon-dialyzedpatientsKidneyInternational2009;76:422–427PersistenttimeoffluidoverloadedstateassociatedwithmortalityMortalityincreasedasthepercentageofdialysisdaysinfluid-overloadedstate(18%to62%)KidneyInternational2009;76:422–427液體治療的困惑---利與弊的評(píng)估？50%ofcriticallyillpatientsrespondtofluidchallengeHypovolemiaPulmonaryEdema早期往往需要液體復(fù)蘇

AKI發(fā)生率高心功能不全呼吸功能衰竭

……重癥患者容易發(fā)生液體過負(fù)荷CritCareMed2008;36:S172–S178Septicshock+ALI實(shí)施晚期限制性液體策略降低病死率P<0.001病死率下降

早期充分液體復(fù)蘇晚期限制性液體復(fù)蘇Chest2009;136:102–109.重要內(nèi)容危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估容量反應(yīng)性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴(kuò)容治療后CO或SV較前明顯增加（≧10%—15%），提示容量反應(yīng)性良好重癥患者的特點(diǎn)高齡

基礎(chǔ)疾病多

器官儲(chǔ)備功能差

病情危重，多臟器功能障礙

急性心臟事件病例治療3天后血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持Lac維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差全身水腫

CRRT液體管理如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論失血性休克評(píng)估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細(xì)胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(mmH2O)<50>1000方案制定原則：依據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液高滲液與等滲液高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊咂咸烟且嚎焖龠_(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級(jí)

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時(shí)

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時(shí)

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時(shí)

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天

18ml/g