精神科臨床路徑

精神科臨床路徑第1頁/共58頁精神科臨床路徑第2頁/共58頁定義臨床路徑（Clinicalpathway)

-針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序-一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南

來促進治療組織和疾病管理的方法-最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)

量的作用第3頁/共58頁臨床路徑的特點相對于指南來說，臨床路徑內(nèi)容更簡潔，易讀適用于多學(xué)科多部門具體操作（醫(yī)療、護理、康復(fù)、檢驗等輔助科室）針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性注重治療的結(jié)果注重時間性第4頁/共58頁臨床路徑管理的實施意義保證患者所接受的治療項目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風(fēng)險控制縮短住院周期，降低費用第5頁/共58頁臨床路徑的起源歷史背景：20世紀(jì)80年代末，美國人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，較60年代增加了20多倍。美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律的形式實行了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs－PPS)1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。后來人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical

pathway

，CP）第6頁/共58頁臨床路徑流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：-疾病的治療進度表-完成各項檢查及治療項目的時間、流程-治療目標(biāo)-有關(guān)的治療計劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整-有效的監(jiān)控組織與程序第7頁/共58頁執(zhí)行內(nèi)容具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：-病歷及病程記錄

-以日為單位的各種醫(yī)療活動多學(xué)科記錄-治療護理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行人員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動后簽字欄-變異記錄表-特殊協(xié)議內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或指南保持一致該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整第8頁/共58頁變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑實施流程圖第9頁/共58頁衛(wèi)計委對精神科臨床路徑工作的要求2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，臨床路徑管理試點工作于2010年正式啟動。最初公布的22個專業(yè)的臨床路徑方案并未包含精神科。衛(wèi)生部于2012年11月16日公布了雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個重性精神病病種的臨床路徑。2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知中提出臨床路徑管理試點醫(yī)院對于符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標(biāo)。

第10頁/共58頁我院精神科臨床路徑管理工作簡介第11頁/共58頁我院精神科臨床路徑工作開展情況我院精神科自2010年起即試行臨床路徑管理工作2010年已成立了完整的臨床路徑管理組織我院精神科自2010年起制定了五個病種的臨床路徑方案及相應(yīng)的工作表單：急性精神分裂癥樣精神障礙，偏執(zhí)型精神分裂癥，首發(fā)抑郁癥，雙相情感障礙（目前為抑郁發(fā)作），雙相情感障礙（目前為躁狂發(fā)作）。2013年初，以衛(wèi)生部制定的臨床路徑方案為基礎(chǔ)，結(jié)合我院精神科的臨床診療實踐及既往臨床路徑工作經(jīng)驗，修改、制定了我院新的精神科臨床路徑方案，并依據(jù)制定好的新方案重新修訂了臨床路徑工作表單。2013年上半年將我院精神科的臨床路徑方案、工作表單、診療工作內(nèi)容整合到了我院電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)生工作站中，實現(xiàn)了臨床路徑工作的電子化管理，便于統(tǒng)計分析及質(zhì)量監(jiān)控。第12頁/共58頁我院臨床路徑工作的組織管理第13頁/共58頁臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：

制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實施臨床路徑的病種審核臨床路徑文本組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施第14頁/共58頁臨床路徑指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)

制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析

根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施第15頁/共58頁臨床路徑實施小組實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整第16頁/共58頁臨床路徑個案管理員實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)牽頭臨床路徑文本的起草工作指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告第17頁/共58頁我院臨床路徑的具體實施流程第18頁/共58頁方案培訓(xùn)在臨床路徑實施前對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度；每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報臨床路徑管理委員會。第19頁/共58頁方案實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第20頁/共58頁路徑的退出在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況第21頁/共58頁變異及處置臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處置：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。第22頁/共58頁臨床路徑評價與改進實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。精神科患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第23頁/共58頁我院精神科臨床路徑方案簡介第24頁/共58頁臨床路徑方案臨床路徑方案包含下列內(nèi)容：適用對象診斷依據(jù)治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)住院日進入路徑的標(biāo)準(zhǔn)入院后的檢查項目主要的藥物選擇出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析參考住院費用標(biāo)準(zhǔn)第25頁/共58頁示例：雙相情感障礙臨床路徑方案第26頁/共58頁（一）適用對象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）第27頁/共58頁雙相情感障礙（ICD-10：F31）F31.0雙相情感障礙，輕躁期F31.1雙相情感障礙，無精神病癥狀的狂躁期F31.2雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期F31.3雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期F31.4雙相情感障礙，無精神病癥狀的重度抑郁期F31.5雙相情感障礙，有精神病癥狀的重度抑郁期F31.6雙相情感障礙，混合期F31.7雙相情感障礙，緩解期F31.8其他雙相情感障礙Ⅱ型雙相情感障礙

反復(fù)狂躁癥發(fā)作F31.9未明確的雙相情感障礙第28頁/共58頁（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)第29頁/共58頁（三）治療方案的選擇1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.

對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療（工娛治療）、物理治療（腦電治療、中頻脈沖治療、經(jīng)顱磁刺激、音樂治療等）。第30頁/共58頁（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）住院參考費用：10000-22000元（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第31頁/共58頁（七）住院后的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（生化常規(guī)）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、甲狀腺功能、性激素組合；（3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險因素評估量表、自殺風(fēng)險因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、誘發(fā)電位、P300認(rèn)知電位、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、MMPI、EPQ、韋氏智測等。第32頁/共58頁（八）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。第33頁/共58頁2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等，也可以使用非苯二氮卓類藥物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等）。第34頁/共58頁心境穩(wěn)定劑A.常用心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日），丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）B.候選心境穩(wěn)定劑第二代抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）第35頁/共58頁抗抑郁藥物A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西?。?0mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）第36頁/共58頁其他的藥物治療如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）預(yù)防性保肝藥物：復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊賓葡甲胺、九味肝泰、葡醛內(nèi)酯、護肝寧、多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單胺S、谷胱甘肽、硫普羅寧等。改善睡眠的中成藥。改善微循環(huán)及腦細(xì)胞代謝的藥物。營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂的病例：補液、支持及糾正電解質(zhì)紊亂等處理。如出現(xiàn)便秘，可予酚酞、開塞露、比沙可啶、一清膠囊、麻仁軟膠囊等處理第37頁/共58頁3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。第38頁/共58頁（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%4.自知力開始恢復(fù)5.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案第39頁/共58頁（十）變異原因及分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。既往合并有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。第40頁/共58頁我院精神科臨床路徑工作表單第41頁/共58頁臨床路徑工作表單臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑方案確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。我院精神科臨床路徑表單已整合到電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了工作表單的電子化。第42頁/共58頁示例：雙相情感障礙臨床路徑表單第43頁/共58頁表單示例第44頁/共58頁表單示例第45頁/共58頁表單示例第46頁/共58頁表單示例第47頁/共58頁臨床路徑方案和電子醫(yī)囑系統(tǒng)的整合第48頁/共58頁需要將路徑方案中規(guī)定的每一項診療工作用實際的醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確表達(dá)有利于進一步規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為進一步規(guī)范了進入路徑患者診療工作的時效性在一定范圍內(nèi)允許醫(yī)生依據(jù)患者的實際病情做出可供選擇的醫(yī)療決定有助于提高臨床路徑管理質(zhì)量及管理效率便于各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析第49頁/共58頁示例：雙相情感障礙電子醫(yī)囑細(xì)則第50頁/共58頁示例第一天：必選醫(yī)囑：長期醫(yī)囑精神病護理飲食心理治療一級護理精神科監(jiān)護臨時醫(yī)囑HMAD精神護理觀察量表日常生活能力評定尿常規(guī)躁狂狀態(tài)評定量表第51頁/共58頁示例第一天：可選醫(yī)囑：長期醫(yī)囑保護性約束行為觀察及治療工娛治療腦電治療（每周五次，一療程10次）中頻脈沖治療（每周五次，一療程10次）經(jīng)顱磁刺激（每周五次，一療程10次）貼敷療法低頻脈沖經(jīng)皮神經(jīng)電刺激超聲藥物透入治療第52頁/共58頁示例第一天，可選醫(yī)囑，長期醫(yī)囑（續(xù)）10.抗精神病藥物治療A.典型抗精神病藥物：奮乃靜(20-60mg/日），氯丙嗪（200-600mg/日），泰爾登（200-600mg/日），氟哌啶醇（6-20mg/日），舒必利（800-1600mg/日）（均應(yīng)從起始劑量開始使用）。B.非典型抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），利培酮（2-6mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日），阿立哌唑（10-30mg/日），齊拉西酮（80-160mg/日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均應(yīng)以起始劑量開始使用），利培酮微球針劑（25-50mg肌注1/2W）11.心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日）,丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）12.非苯二氮卓類藥物唑吡坦（10mg/日）、扎萊普隆（5-10mg/日）、佐匹克?。?.5mg/日），百樂眠等13.口服苯二氮卓類藥物艾司唑侖（1-12mg/日）、阿普唑侖（0.4-10mg/日）、硝西泮（5-15mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（2.5-40mg/日）、勞拉西泮（2-9mg/日）14.肌注苯二氮卓類藥物地西泮（2.5-40mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）15.肌注短效抗精神病藥物氟哌啶醇針劑（5-10mg/次，不超過每日3次）第53頁/共58頁示例第一天，可選醫(yī)囑，長期醫(yī)囑（續(xù)）16.如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）17.可選的抗抑郁藥物：A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西?。?0mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）18.其他精神科藥物：甲狀腺素片、丁螺環(huán)酮19預(yù)防性保肝藥物：復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊賓葡甲胺、九味肝泰、葡醛內(nèi)酯、護肝寧、多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單胺S、谷胱甘肽、硫普羅寧等。第54頁/共58頁示例第一天，可選醫(yī)囑，