精神藥物急性中毒及處理

精神藥物急性中毒及處理第1頁/共52頁精神藥物急性中毒及處理

第2頁/共52頁前言急性精神藥物中毒屬于內科急癥，需要急診搶救處理，以便及時挽救病人生命。在精神病人中，以抗精神病藥，三環(huán)類抗抑郁藥、碳酸鋰、安定類藥物中毒多見。這些藥物常為病人的日常用藥，精神科處方一般用藥劑量大，服用時間長，病人易于在門診得到，如果將一次處方總量吞服能引起嚴重中毒癥狀。我院急診常見中毒藥物有冬眠靈，氯氮平，阿米替林，碳酸鋰，安定等。住院病人中也有因自殺觀念驅使而吞服過量精神藥物的情況發(fā)生，應注意防范。第3頁/共52頁臨床表現(xiàn)主要有三類中樞神經系統(tǒng)抑制表現(xiàn)中樞和外周抗膽堿副作用的表現(xiàn)軀體并發(fā)癥(低血壓,吸入性肺炎,心衰,呼衰，腎衰，深靜脈血栓形成等)第4頁/共52頁臨床表現(xiàn)氯丙嗪中毒,(致死量2.5-5.0)意識障礙,從嗜睡到昏迷,瞳孔縮小對光反射遲鈍,抽搐,低體溫,低血壓,心動過速,持久休克肌強直,震顫,少數(shù)人可見惡性癥狀群.第5頁/共52頁臨床表現(xiàn).氯氮平中毒(>2.0－１６)未服過藥者250mg就可以引起昏迷中樞抑制,譫妄及昏迷,癲癇發(fā)作約占8%.白細胞下降或升高瞳孔擴大,流延,支氣管炎和肺炎較多見,病情進行性加重.應引起充分重視。第6頁/共52頁氯氮平屬三環(huán)二苯氧氮平類，中毒的表現(xiàn)可以用其受體藥理學來解釋。

氯氮平的藥代動力學，在慢性精神分裂癥病人平均半衰期為10.5h，分布容量Vd為7L/kg，肝臟首過效應減少其生物活性的50%，蛋白結合率高，代謝主要通過肝細胞色素P450酶Cyp1A2、Cyp3A4、和Cyp2D6至去甲氯氮平和無活性的甲氧氯氮平。氯氮平較傳統(tǒng)抗精神病藥與毒蕈堿受體的結合率小，但是在高劑量時仍可見抗膽堿副作用。典型的中毒癥狀包括鎮(zhèn)靜，心動過速，流涎，低體溫。胃腸蠕動減慢。第7頁/共52頁1992年瑞士生產商報道了該藥上市后他們在藥物檢測中心觀察到的150例歐洲人氯氮平過量病例。報告描述的癥狀與受體藥理學輪廓一致，包括：心血管系統(tǒng)（心動過速，低血壓，心律紊亂少見）；神經系統(tǒng)（瞌睡，嗜睡，精神錯亂，定向障礙，譫妄，昏迷，抽搐，反射消失）；自主神經系統(tǒng)（流涎過多，瞳孔擴大，視物模糊，呼吸抑制，低體溫）。中毒癥狀最常見的是精神活動損害和心動過速，但這些癥狀不會持續(xù)。吸入性肺炎是最常見的并發(fā)癥。有極少數(shù)氯氮平過量的病例，報告了繼發(fā)于低血壓的急性腎功能衰竭，胰腺炎，肝炎，成人呼吸窘迫綜合征和心肌炎?？偹劳雎始s為12%，第8頁/共52頁氯氮平在治療時和藥物過量時的作用和副作用，大部分可以用受體藥理學來解釋?？咕癫∷幬锏闹委熜Чc其競爭性抑制多巴胺D2受體有關。氯氮平屬于非典型抗精神病藥，其受體結合與老一代抗精神病藥非常不同，這賦予它特殊的療效。由于它優(yōu)先作用于中腦邊緣系統(tǒng)的D2受體而不是黑質紋狀體的D2受體，因此較少引起錐體外系的副反應，并且不發(fā)生遲發(fā)性運動障礙的，同樣由于氯氮平與垂體前葉D2受體結合少，使血清催乳素釋放較少，這方面的副作用輕。氯氮平的副作用來源于其對非多巴胺受體的交互作用?？功?-2受體可引起較強的交感神經效應，包括低血壓等。抑制毒蕈堿M1受體產生抗膽堿能的副作用，而部分激動M1受體產生流涎反應，這是氯氮平最令人討厭的副作用之一。其它常見問題如體重增加，刺激食欲是由于抗組織胺和五羥色胺效應。氯氮平還有加重癲癇的危險，并且是劑量依賴性的。第9頁/共52頁臨床表現(xiàn)三環(huán)類TCA中毒，致死量950mg(38片)可引起復雜的臨床癥狀包括：中樞神經系統(tǒng)和心血管中毒反應，死亡的主要原因是，嚴重的心臟毒性引起心律紊亂，室內傳導阻滯，伴QRS波群增寬，房室傳導阻滯，心室纖顫和難以處理的心肌抑制，第10頁/共52頁TCA的藥理學效應是抑制生物胺再攝取，α受體阻滯，毒蕈堿樣乙酰膽堿能受體阻滯和奎尼丁樣“膜穩(wěn)定”效應。嚴重的低血壓是由受體阻滯導致血管擴張引起，由于交感腎上腺素能神經對去甲腎上腺素再攝取阻滯導致兒茶酚胺耗竭，心肌鈉通道阻滯，損害了心肌的收縮性。中樞神經系統(tǒng)的效應是，激越，嗜睡，昏迷和癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)第11頁/共52頁臨床表現(xiàn)碳酸鋰中毒１、急性鋰中毒２、慢性鋰中毒（蓄積）３、慢性過量合并急性中毒，其臨床癥狀和實驗室異常很廣泛。輕度中毒，血鋰水平1.5—2.0mEq/L中度中毒，血鋰水平2.1—2.5mEq/L重度中毒，血鋰水平大于2.6mEq/L第12頁/共52頁50年來鋰主要用于治療雙相障礙的病人，對70—80%的雙相障礙病人有效。鋰治療急性躁狂和長期預防雙相障礙復發(fā)療效肯定。由于其治療指數(shù)低，在長期服鋰的病人中，常有偶然中毒或蓄意中毒的病例發(fā)生。鋰治療的毒性是普遍的，75~90%服用鋰治療的病人在療程的某些時期會有鋰中毒的癥狀。雖然已證明鋰的有效血濃度范圍在0.6-1.2mmol/L，但在此血濃度時病人會發(fā)生許多副反應，血鋰水平＞1.5mmol/L會發(fā)生輕度中毒的癥狀和體征，包括：明顯震顫，惡心，腹瀉，視力模糊，眩暈，意識混濁，腱反射亢進。血鋰濃度＞2.5mmol/L，病人可出現(xiàn)更嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，例如：癲癇，昏迷，心律紊亂和持久性的神經系統(tǒng)損害。第13頁/共52頁鋰幾乎完全經胃腸道快速吸收。常用碳酸鋰的重量是74道爾頓。從上消化道吸收后分布在全身體液中，但濃度較高的只有少數(shù)特殊部位如：腦白質和腎臟遠曲小管上皮細胞。標準劑型的達峰時間為2h，緩釋劑達峰時間為4h到數(shù)天。鋰的半衰期在普通人與老年人之間顯著不同，普通人是12-17h，老年人伴有腎功能減退者或長期鋰治療者可達到2天。增加腎鈉重吸收的因素也可以增加鋰的攝取，大約60%的鋰在近曲小管重吸收，20%的鋰在髓襻重吸收，增加血管內鈉含量因素（如排出低滲尿），有升高血鋰的危險。在血容量供應充足的病人襻利尿劑明顯增加鋰的排泄。相反，任何減少血容量和損害腎的因素（例如：多尿癥、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、硫氮雜苯利尿劑、飲水量過少，應用非固醇類抗炎藥，或血管緊張素轉化酶抑制劑）都能顯著增加腎臟對鋰的部分重吸收。第14頁/共52頁可能增加鋰中毒的其他危險因素有：同時服用其他藥物，出現(xiàn)藥物的交互作用；合并軀體疾病導致循環(huán)血容量減少。血鋰水平的高度和高血鋰的持續(xù)時間兩者都與中毒的危險性有關。在急性中毒時臨床癥狀與血鋰水平相關，長期服藥病人，中毒癥狀變化很大。當長期服藥病人增加劑量或遇到促進鋰鹽吸收的因素時，（通常是使血容量減少的情況）慢性中毒和急性中毒的癥狀可以疊加在一起。第15頁/共52頁臨床表現(xiàn)心電圖異常:QT間期延長，S-T段壓低，T波改變，竇房結功能障礙。高血鈣，TSH升高，血白細胞升高，陰離子間隙縮?。ㄒ粌r陽離子積累，減小陰離子間隙）第16頁/共52頁臨床表現(xiàn)精神癥狀：瞌睡，意識模糊，精神錯亂，昏迷。神經系統(tǒng)：震顫，肌肉虛弱，言語含糊不清，頭暈或暈厥，共濟失調，抽搐，腱反射增強。胃腸道：惡心，嘔吐，腹瀉。腎臟：多尿，血容量減少。內分泌：甲狀腺機能減退，甲狀旁腺機能亢進。

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急診處理原則

①

迅速確立診斷，估計中毒程度。②

盡快排除尚未吸收藥物。③

對已吸收的藥物迅速排泄或解毒。④

積極采用支持療法。第18頁/共52頁確立診斷病史和臨床癥狀。要盡快向一切知情人了解情況。有時通過陪伴人敘述病史，診斷已能確立。血藥濃度檢測對早期診斷幫助不大。要注意了解中毒藥物的種類、劑量、進入途徑、服藥時間、中毒后出現(xiàn)的癥狀、治療經過等。還要了解中毒病人居室內、衣兜內的藥瓶、殘留藥片數(shù)量。查閱上次門診病歷的取藥紀錄，均有助診斷和估計病人的中毒劑量。第19頁/共52頁體格檢查：

1．生命體征（T.P.R.BP.）測量體溫，注意保暖。以多導心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓心率，通過心電監(jiān)護儀，隨時了解心率、心律、及心電圖改變。注意呼吸的頻率、節(jié)律幅變。觀察瞳孔大小，對光反射，角膜反射，壓眶疼痛反應。第20頁/共52頁體格檢查：

2．意識障礙分級：嗜睡:深睡、能叫醒、腦干反射（對光反射,角膜反射等），生理反射（肌腱、腹壁、提睪、）存在淺昏迷、（無言語反應、有痛覺反應、腦干反射，生理反射存在）深昏迷、（無痛覺反應、部分腦干反射，生理反射消失、出現(xiàn)病理反射）第21頁/共52頁

體格檢查：

意識模糊、（意識清晰度下降、對答不切題、定向力、注意力障礙）譫妄、（多見于抗精神病藥物的抗膽堿能癥狀可表現(xiàn)為心率快、體溫升高、口干、面紅、瞳孔擴大、躁動不安等）在精神藥物中毒中，因過度鎮(zhèn)靜導致不同程度的意識障礙和抗膽堿能癥狀是最多見的。第22頁/共52頁3．皮膚改變要注意：彈性、口唇顏色、氣味、有無藥漬、嘔吐物、唾液分泌情況。4．肺部呼吸音，有無啰音，心臟雜音。5．腹部，有無脹氣，腸鳴音情況。6．肌肉四肢，有無震顫、抽觸、痙攣、肌張力、腱反射、病理反射，全面的體格檢查有利于鑒別診斷，并能及時發(fā)現(xiàn)伴發(fā)疾病。

體格檢查第23頁/共52頁實驗室檢查：

1．血尿常規(guī)、血鉀、鈉、氯、尿素氮、血糖、血氣分析、心電圖，必要時查肝腎功能、胸X光片、便常規(guī)等。2．血藥濃度、尿液藥濃度、胃液毒物鑒定、治療中進行血藥濃度監(jiān)測。3．實驗室檢查結果（血藥濃度等）必須與臨床相結合，血藥濃度變化與臨床表現(xiàn)相符合程度約為26-86%，因為藥物中毒的處理必須爭分奪秒，不必等待實驗室檢查結果。治療措施以臨床癥狀為主。第24頁/共52頁中毒程度的估計：急性藥物中毒有下列任何一種臨床表現(xiàn)時均應看作危重的病例。①

深昏迷②高血壓或血壓偏低

③

高熱或體溫偏低④

呼吸功能衰竭⑤

肺水腫6）

吸入性肺炎7）

心律失常8）

躁動、譫妄9）

癲癇發(fā)作10）

抗膽堿綜合征11）

少尿或腎衰第25頁/共52頁鑒別診斷：

軀體疾病①

低血糖反應②

糖尿病酮中毒③肝昏迷、尿毒癥昏迷④

電解質紊亂腦部疾病①

腦血管意外②

腦外傷③

癲癇發(fā)作④

腦膜炎第26頁/共52頁

治療：治療的關鍵是促進病人早日清醒

一、

盡快清除尚未吸收的藥物①洗胃：盡快、徹底，不受服藥時間（4-12小時）的限制，因精神藥物多有抗膽堿能副作用，可延長藥物在胃內的停留時間，深度意識障礙的患者胃蠕動下降，加重了藥物在胃內滯留，所以不受胃的生理排空時間限制，而一律進行洗胃。第27頁/共52頁洗胃病人側臥，經口插管（塑料、橡膠管）應盡量抽出胃內容物后，再行灌洗，醫(yī)生要幫助確定胃管確實進入胃中。洗胃液應微溫，每次灌入300-500ml，多次灌洗共10000-20000ml，1：5000高錳酸鉀液用于精神藥物中毒，（過氧化物—有機化合物）也可用清水，生理鹽水。洗胃的并發(fā)癥，主要是吸入性肺炎，禁忌癥主要是胃潰瘍出血，食管靜脈曲張等。第28頁/共52頁催吐、導瀉②催吐：只用于意識清醒合作的病人，令病人飲水500ml，壓舌板刺激咽部引起嘔吐，需反復幾次。不用催吐藥，有潛在危險；口服活性炭：國外多用，對胃內藥物有吸附作用（30%），對鋰鹽無效。③導瀉：對于具有抗膽堿能作用的藥物中毒，導瀉藥治療作用甚微。禁用硫酸鎂導瀉，可加重中樞抑制。第29頁/共52頁治療一、

對已吸收的藥物迅速排除或解毒1）

輸液及利尿利尿可促使藥物及活性代謝產物從尿中排除，對巴比妥中毒、鋰中毒有效，而對于與血漿蛋白結合較緊密的藥物從尿中排除很少，（冬眠靈、氯氮平、阿米替林）；利尿作用主要通過靜脈輸液，擴容來達到。（速尿）。第30頁/共52頁治療2）堿化尿液，少用，對巴比妥類有效對精神病藥物無效并易引起低血鉀，代謝性堿中毒。3）血液凈化治療、血液凈化療法搶救各種急性中毒、藥物中毒是近年來醫(yī)學發(fā)展的一大成果。水溶性、小分子不與蛋白或血漿成份結合的物質是血液透析的適應證,而不能透析的大分子,脂溶性的與蛋白結合的物質則以血液灌流為好[1]第31頁/共52頁3）血液凈化治療

血液透析和血液灌流治療藥物中毒的臨床參考1．臨床癥狀進行性惡化2．中腦功能抑制導致低換氣、低體溫和低血壓3．病情發(fā)展快，或合并昏迷、肺炎、敗血癥的傾向4．藥物排泄物功能受損5．中毒藥物控制代謝或有延遲效果（甲醇、乙二醇、百草枯）6．中毒藥物可清除效率超過體內自身清除率第32頁/共52頁血液凈化治療常見的中毒藥物有：氯丙嗪、氯氮平、阿米替林、多慮平等。這些藥物具有脂溶性高，易與血漿蛋白結合的特點。應用血液灌流治療，能有效地提高精神藥物中毒病人的搶救成功率。第33頁/共52頁血液灌流的研究最初始于1984年,直到1990年初才應用于臨床。適用于用常規(guī)方法如洗胃、補液、導瀉、利尿等方法難以奏效的重度中毒病人的搶救,尤其適用于一些沒有特效解毒劑的中毒者,或攝入藥物及毒物的數(shù)量、成分不明者及混合毒物中毒者[2]。血液凈化治療第34頁/共52頁血液凈化治療國內大樣本的臨床研究顯示:血液灌流對于重度毒鼠強中毒、重度有機磷農藥中毒和重度抗精神病藥物和安眠藥物中毒病人療效確切,搶救總成功率為94.12%[3]至93.3%[4]，明顯高于未灌流病例62.50%。平均病程7.2ｄ,短于未灌流病例12.5ｄ[3]。國外個案報道較多，療效有待隨機對照臨床研究和經濟學評價。R.D.Frank等報告一例成功治療病例，并提出“毒代謝動力學（Toxicokinetics）”概念。第35頁/共52頁術前注意事項：

灌流前，查血藥濃度，確定中毒藥物。補足血容量糾正低血壓。注意補鉀。注意血小板、血色素、有無出血傾向。控制病人躁動、用屏風將病人隔開。簽署知情同意書。準備好搶救藥品。

第36頁/共52頁4）解毒藥對抗冬眠靈、氯氮平中毒無特效解毒劑；（利他林、美解眠）安定可用氟馬西尼(苯二氮卓受體拮抗劑)，療效好（0.5—2mg靜注，持續(xù)時間15-140分鐘。再次嗜睡可以每小時0.1-0.4mg靜點）副反應有焦慮、惡心、抽搐等。禁忌：苯二氮卓與三環(huán)類抗抑郁藥混和中毒三環(huán)類抗抑郁藥中毒QRS波群明顯增寬大于0.1s者癲癇病人用苯二氮卓治療者。氟馬西尼過敏者。第37頁/共52頁解毒藥三環(huán)類抗抑郁藥引起的譫妄、心律失常，可用毒扁豆堿（中樞）新斯的明對抗、（骨骼?。?。使用抗膽堿酯酶藥的目的是治療并發(fā)癥并不是解毒，早期還用于診斷三環(huán)類中毒。毒扁豆堿的副作用可引起抽搐，誘發(fā)癲癇、和嚴重心動過緩型心律失常。應用有爭議?，F(xiàn)在多主張用利多卡因治療心律失常，較為合適，安全有效；（50-100mg靜注,1-4mg/min維持）第38頁/共52頁支持治療積極的支持對癥治療是貫穿整個治療的主線，往往決定患者的轉歸和預后，其目的是保護和恢復重要臟器功能，維持機體正常代謝狀態(tài)，幫助病人渡過危險期。治療應個體化，防止千篇一律，特別是對兩種、三種以上藥物混合中毒者。第39頁/共52頁支持治療1、

密切觀察病人神志、瞳孔、呼吸、循環(huán)、尿量等情況，加強護理防止褥瘡。2、保持呼吸道通暢，給氧、吸痰、必要時使用呼吸中樞興奮劑（可拉明0.375、洛貝林3mg/iv,可拉明1.875/500ml液體靜點維持）。對鎮(zhèn)靜藥引起的中樞性呼吸抑制有效。第40頁/共52頁支持治療3、維持循環(huán)功能，保持水電解質平衡：對昏迷病人要導尿，計錄24小時出入量；補液量3000ml左右，并根據尿量調整輸液量，做到量出為入；正常人水平衡為2750ml，藥物中毒病人因利尿作用水的排出量增多。輸液量要以尿量為基礎，發(fā)熱吐瀉病人適當增加；不可過多計算皮膚不顯汗（呼吸道）的水分排出量。（人體內生水350ml/日，昏迷病人脂肪氧化生水較多），以維持病人的心肺功能為主。液體比例含鹽液體1000ml，其他為葡萄液。

第41頁/共52頁支持治療電解質：昏迷病人24小時不吃飯，需要3克鉀、9克鹽。再根據血電解質測查結果調節(jié)。補鉀原則，見尿補鉀，濃度不可過高（15%氯化鉀10ml+500ml液體）速度不可過快（最快15%氯化鉀7ml+500ml/2h）低血鉀可導致心動過速。心律紊亂。高血鉀可導致心臟停搏。第42頁/共52頁支持治療4、

治療低血壓休克、在補液基礎上應用升壓藥，多巴胺、20-100mg+500ml液體靜點、間羥胺、20-40mg+500ml液體靜點冬眠靈（禁用腎上腺素）、阿米替林引起的低血壓可用去甲腎上腺素1-2mg+500ml液體靜點（注意嚴防滲漏）氯氮平中毒可用苯腎上腺素第43頁/共52頁支持治療5、控制抽搐，抽搐在精神藥物中毒時常見，頻繁發(fā)作可導致高熱加重腦水腫，應積極治療。首選地西泮10-20mg靜注；也可用氯硝西泮；苯妥英鈉100mg靜注。６、控制譫妄，毒扁豆鹼和安定類。權衡利弊第44頁/共52頁支持治療７、糾正酸中毒、精神藥物引起的呼吸抑制、換氣不足可導致呼吸性酸中毒，體內無氧效解增加乳酸生成又可出現(xiàn)代謝性酸中毒。處理：維持呼吸功能，必要時氣管插管，改善二氧化碳儲留糾正酸中毒、

根據血氣分析結果補堿。（5%碳酸氫鈉)第45頁/共52頁支持治療８、

預防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、霧化吸入適當使用抗菌素。９、增強抵抗力、補充營養(yǎng)、保肝

可用血漿白蛋白，葡萄糖醛酸內酯，維生素丙靜點。第46頁/共52頁病例１男性,34歲04-12-16吞服阿米替林90片,在外院昏迷搶救4天,因發(fā)熱譫妄轉入我院.37.5/120次/130/80/,雙肺細濕啰音,瞳孔5,對光反射遲鈍,口干,面紅,腸鳴音弱,肌震顫.意識不清,躁動不安,雙手抓空,大量錯覺.用手電筒查瞳孔時表現(xiàn)極度驚恐,無法檢查.見聽診器時喊“蛇、蛇、神是蛇”。阿米替林血濃度246.7ng/ml,次日454.1ng/ml去甲替林血濃度204.1ng/ml254.3ng/ml第47頁/共52頁病例１診斷:阿米替林藥物中毒(程度?)譫妄狀態(tài)肺炎治療:保肝利尿抗感染營養(yǎng)支持心電監(jiān)護.血液灌流.(330.4ng/ml,180.1.ng/ml)第二天意識恢復,體溫正常第三天出院第48頁/共52頁病例2劉玉輝，男性，48歲,吞服氯氮平