精神藥物治療

精神藥物治療第1頁/共37頁精神藥物治療

第2頁/共37頁精神藥物治療

精神藥物是指對中樞神經(jīng)有高度親和力，能改變病人認(rèn)知、情感和行為等精神活動的藥物，又稱精神藥、親精神藥或精神活性藥。精神藥物治療是以化學(xué)藥物為手段，對紊亂的大腦神經(jīng)化學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到控制精神病性癥狀，改善和矯正病理思維、心境和行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會適應(yīng)能力并以提高病人生活質(zhì)量為最高目的

第3頁/共37頁精神藥物分類

抗精神病藥：酚噻嗪類

硫雜蒽類

丁酰苯類

其它抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制劑類

三環(huán)類

其它類抗躁狂藥或情感穩(wěn)定劑

碳酸鋰

抗癲癇藥抗焦慮藥

苯二氮卓類

阿扎哌隆類中樞神經(jīng)興奮藥

苯丙胺類

其它促智藥，腦代謝促進(jìn)藥

膽堿酯酶抑制劑

氫麥角堿

其它第4頁/共37頁影響藥物作用的因素

性別與年齡軀體狀態(tài)心理狀態(tài)遺傳因素

晝夜節(jié)律藥物相互作用

第5頁/共37頁精神藥物的臨床應(yīng)用

原則

針對性強(qiáng)較為安全療效較好價格低廉

第6頁/共37頁抗精神病藥物適應(yīng)癥：分裂譜系躁狂發(fā)作伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作器質(zhì)性精神病其它第7頁/共37頁抗精神病藥物禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎疾病嚴(yán)重感染血液病、造血功能不良各種原因所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷抗精神病藥物過敏老人、孕婦、兒童慎用第8頁/共37頁抗精神病藥既往分類經(jīng)典（典型）抗精神病藥在治療劑量下出現(xiàn)EPS，并與劑量相關(guān)按照化學(xué)結(jié)構(gòu)再分類不（非）典型抗精神病藥（新型抗精神病藥）按受體作用譜分為：DSA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羥色胺拮抗劑）利培酮，Sertindole(壽廷多)，zipracidone(齊哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受體作用的抗精神病藥）氯氮平、再普樂、奎硫平第9頁/共37頁傳統(tǒng)抗精神病藥物ClinPsych1998(16)(monograph)

DA受體拮抗中腦-邊緣系陽性癥狀中腦-皮層陰性癥狀黑質(zhì)-紋狀體EPS結(jié)節(jié)-漏斗催乳素第10頁/共37頁解釋非典型抗精神病藥物

“非典型”的假說

5-HT2/D2

比率假說(MeltzerHYetal.1989)

D4/D2比率假說(Seemanetal.,1994;Seemanetal.,1997)

D2快速解離假說

(KapurandSeeman,2001)第11頁/共37頁D2快速解離

(一過性D2

占有)假說(KapurandSeeman,AmJPsychiatry,2001)

所有抗精神病藥物(典型

或非典型)以相同的比率結(jié)合于

D2受體.它們的差別在于從D2受體上解離速度的不同對D2受體的快速解離

Koff

和低親和力是非典型抗精神病藥物臨床作用的基礎(chǔ).第12頁/共37頁抗精神病藥物新分類MaguireG.JournalofClinicalPsychiatry.2002.63(Suppl4):56-62.

抗精神病藥EPS/TD催乳素療效第一代（如HPD、CPZ等）EPS/TD嚴(yán)重催乳素升高僅對陽性癥狀有效第二代（如利培酮、齊哌西酮）EPS（TD）與劑量有關(guān)升高對陰、陽性癥狀都有效第三代（如氯氮平、奎硫平）EPS/TD較少不升高療效較廣第13頁/共37頁受體藥理學(xué)與抗精神病藥的急性期療效第二、第三代抗精神病藥對陰性癥狀療效優(yōu)于第一代藥物。與5HT2a受體作用有關(guān)再普樂等第三代藥物對急性精神分裂癥療效優(yōu)于氟哌啶醇。但利培酮與氟哌啶醇相當(dāng)?？赡芘cDA、5HT以外的作用有關(guān)，如NMDA起始大劑量再普樂可更快地控制精神病發(fā)作。治療劑量可迅速調(diào)整到正常范圍第14頁/共37頁非典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平奎硫平第15頁/共37頁抗精神病藥

興奮躁動患者的處理使用抗精神病藥物，特別是傳統(tǒng)的抗精神病藥物

快速安定法使用短半衰期的苯二氮卓類（BDZs）短時間內(nèi)連續(xù)注射，

改良的快速安定化療法，用利培酮合并肌注氯硝西泮治療精神分裂癥病人的興奮與激越。

第16頁/共37頁抗精神病藥緘默、少語、獨(dú)處和退縮患者可選用有一定去抑制作用的藥物，如舒必利、維思通以往認(rèn)為含氟的抗精神病藥有振奮精神作用，目前已不這樣認(rèn)為氯氮平雖可使用，但一般不作為首選藥物第17頁/共37頁抗抑郁藥適應(yīng)癥主要用于情感譜系和焦慮譜系各種抗抑郁藥物的臨床抗抑郁作用基本類似，抗焦慮作用譜有所不同第18頁/共37頁抗抑郁藥物禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎疾病傳統(tǒng)藥物對癲癇、急性窄角性青光眼、過敏者禁用，兒童、孕婦、老人、前列腺肥大者禁用第19頁/共37頁抗抑郁藥

傳統(tǒng)抗抑郁藥：對焦慮、激越癥狀明顯者可選用鎮(zhèn)靜作用較好的藥物，如阿米替林或多慮平情緒表現(xiàn)明顯動力缺乏、活動抑制為主者，可選用丙米嗪對無明顯占優(yōu)勢癥狀者，可選用馬普替林，由于其不良反應(yīng)較輕，適用于老年抑郁癥

單胺氧化酶抑制劑，不作為首選藥物

第20頁/共37頁選擇性血清素再攝取抑制劑目前國際上常用的有5種，這5種是氟西叮（Fluoxetine）帕羅西叮（Paroxetine）氟伏沙明（Fluvoxamine）舍曲林（Sertraline）西酞普蘭（Citalopram）第21頁/共37頁SSRIs的共同之處

療效好，與三環(huán)類相似。對重性抑郁癥療效可達(dá)70～75%左右。副反應(yīng)少而輕，易于耐受，以胃腸道反應(yīng)常見安全性高，由于SSRIs對快速鈉通道無抑制作用，即使過量也無致死危險服法方便，起步劑量即為治療量第22頁/共37頁SSRIs的副作用胃腸道副作用：惡心、厭食、腹瀉、便秘或稀便等中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、倦睡等植物神經(jīng)癥狀：口干、多汗、震顫、體重減輕或增加等第23頁/共37頁SSRIs類劑量與用法

藥名劑量（mg/d）用法常用治療量（mg/d）最高劑量（mg/d）氟西叮20Qd20～4060帕羅西叮20Qd20～3050舍曲林50Qd50～100200氟伏沙明50Qd、Bid100～200300西酞普蘭20Qd20～60120第24頁/共37頁SSRIs類臨床用途

適用于各種類型的抑郁癥，包括合并軀體疾病或?qū)CAs類不能耐受者對強(qiáng)迫癥療效與氯丙米嗪相似對神經(jīng)性厭食癥有效對驚恐發(fā)作的治療認(rèn)為以帕羅西叮、氟伏沙明較好治療慢性疼痛或軀體化障礙有一定療效第25頁/共37頁SNRIs（選擇性5-HT、NE再攝取抑制劑）

萬拉法星NESSA（NE及選擇性5-HT再攝取抑制劑）米氮平，又名瑞美隆第26頁/共37頁抗焦慮藥

苯二氮卓類對焦慮癥是廣泛應(yīng)用的藥物，根據(jù)臨床癥狀，對驚恐發(fā)作（即急性焦慮癥）以阿普唑侖效果較好，心境惡劣可選用阿普唑侖或氯羥安定，

睡眠障礙可根據(jù)具體情況選用藥物，對入睡困難者，可選用作用較快的藥物，如三唑侖、去甲羥基安定，睡前頓服；對早醒或時睡時醒者，可選用作用時間較長的藥物，如舒樂安定、硝基安定、氯硝安定。第27頁/共37頁抗焦慮藥β-受體阻滯劑丁螺環(huán)酮第28頁/共37頁情感穩(wěn)定劑

鋰鹽是治療躁狂癥的首選用藥，其不僅對躁狂有效，而且對雙相情感障礙中的抑郁狀態(tài)有效，但其治療量與中毒量較為接近，所以在治療過程中必須監(jiān)測血鋰濃度，預(yù)防中毒。碳酸鋰的治療劑量為1.5～2.0g/d，血鋰濃度為0.5～1.2mmol/L，超過1.5～2.0mmol/l，則有中毒可能，大于5.0mmol/L可導(dǎo)致生命危險。中毒的早期癥狀為嗜睡或意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、粗大震顫、肌肉抽搐等；一旦出現(xiàn)，要立即停藥，并給予生理鹽水靜滴，同時應(yīng)用碳酸氫鈉靜滴，加速鋰鹽排出體外。第29頁/共37頁情感穩(wěn)定劑卡馬西平、丙戊酸鈉適用于：混合性躁狂、焦慮/心境惡劣躁狂和快速循環(huán)型第30頁/共37頁促智藥及其它療效并不十分確切，目前尚屬于探索階段大腦代謝調(diào)節(jié)藥：腦復(fù)康、阿尼西坦、腦復(fù)新、氯酯醒等血管擴(kuò)張藥：如腦益嗪、抗栓丸、西比靈等第31頁/共37頁精神藥物的主要不良反應(yīng)

錐體外系癥狀這是抗精神病藥最常見的不良反應(yīng)之一自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)特異體質(zhì)反應(yīng)精神矛盾反應(yīng)抽搐發(fā)作惡性綜合征藥物依賴第32頁/共37頁合理應(yīng)用精神藥物

合理選擇藥物品種合理選擇藥物劑量第33頁/共37頁藥物治療中的誤區(qū)

只見個別精神癥狀,就作出精神科診斷只重“精神”癥狀,忽視“軀體”狀況

只見藥物之利,忽視其弊。

藥