糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查

糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁(yè)/共43頁(yè)糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查第2頁(yè)/共43頁(yè)主要內(nèi)容反映血糖水平的檢查胰島β細(xì)胞功能檢查并發(fā)癥檢查病因?qū)W分類(lèi)的檢查第3頁(yè)/共43頁(yè)反映血糖水平的檢查血糖測(cè)定尿糖測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）第4頁(yè)/共43頁(yè)糖化血紅蛋白（HbA1c）果糖胺（FA）第5頁(yè)/共43頁(yè)胰島β細(xì)胞功能檢查血漿胰島素濃度測(cè)定血C肽測(cè)定胰島素釋放試驗(yàn)C肽釋放試驗(yàn)第6頁(yè)/共43頁(yè)胰島β細(xì)胞功能檢查胰高血糖素-胰島素-C肽興奮試驗(yàn)精氨酸刺激試驗(yàn)甲苯磺丁脲（D860）試驗(yàn)穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）β細(xì)胞功能指數(shù)第7頁(yè)/共43頁(yè)葡萄糖鉗夾技術(shù)正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)：評(píng)價(jià)胰島素敏感性高血糖鉗夾技術(shù)：評(píng)價(jià)β細(xì)胞功能第8頁(yè)/共43頁(yè)并發(fā)癥檢查急性并發(fā)癥：血酮、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀樗釡y(cè)定慢性并發(fā)癥：肝功能、腎功能、血脂、心、肝、腎、腦、眼科、神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)檢查第9頁(yè)/共43頁(yè)病因?qū)W分類(lèi)檢查胰島自身抗體：ＧＡＤＡ、ＩＣＡ、IA-2、ＩＡＡ１型糖尿病易感基因２型糖尿病易感基因第10頁(yè)/共43頁(yè)2011年ADA糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

Hb

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或2、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

(空腹的定義是指至少8小時(shí)未攝入熱卡)*

或第11頁(yè)/共43頁(yè)3、OGTT試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的方法執(zhí)行，將75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷）*或4、有高血糖的癥狀或高血糖危象，且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。*如無(wú)高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)中的第1～3項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。第12頁(yè)/共43頁(yè)一、HbA1c的結(jié)構(gòu)和形成機(jī)制第13頁(yè)/共43頁(yè)HbA1c的形成原理GHb是葡萄糖分子和血紅蛋白A某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物。在紅細(xì)胞中，葡萄糖的攝取無(wú)需胰島素介導(dǎo)，其細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度隨血糖的升高而升高，很快與血漿葡萄糖水平達(dá)到平衡。葡萄糖最初與HbA的β鏈-N端的纈氨酸殘基發(fā)生氨基反應(yīng)，迅速以共價(jià)健形成醛亞胺化物，其性質(zhì)不穩(wěn)定，可逆，但逆反應(yīng)速度較正反應(yīng)慢。醛亞胺經(jīng)脫水，分子重新排列，通過(guò)酮氨基和葡萄糖連接，成為氨基酮化合物，其性質(zhì)穩(wěn)定，此反應(yīng)不可逆，。紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白水平隨紅細(xì)胞暴露于高血糖的時(shí)間和高血糖的程度有關(guān)。

第14頁(yè)/共43頁(yè)血紅蛋白的糖基化Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin第15頁(yè)/共43頁(yè)成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycatedIsincreasedinpatients

with?-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow第16頁(yè)/共43頁(yè)

HbA1c

形成的動(dòng)力學(xué)壽命：120days.50%的HbA1c值與過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)40%的HbA1c值與過(guò)去31－90天平均血糖水平相關(guān).只有10%HbA1c

與過(guò)去91－120天平均血糖水平相關(guān).第17頁(yè)/共43頁(yè)平均血糖水平

(mg/dl)糖化血紅蛋白水平

（%）

糖化血紅蛋白每變化1%所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.第18頁(yè)/共43頁(yè)記住餐前和餐后血糖對(duì)HbA1c的相對(duì)影響若HbA1c>10.2%(參考DCCT)70%HbA1c源于空腹血糖30%HbA1c源于餐后血糖若HbA1c<7.3%(參考DCCT)70%HbA1c源于餐后血糖30%HbA1c源于空腹血糖若HbA1c7.3-8.4%(參考DCCT)空腹和餐后血糖各占50%第19頁(yè)/共43頁(yè)二、HbA1c的測(cè)定方法和影響因素第20頁(yè)/共43頁(yè)檢測(cè)方法陽(yáng)離子交換樹(shù)脂微柱層析法

HPLC電泳法親和色譜微柱法放免法免疫比濁法免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法第21頁(yè)/共43頁(yè)微柱內(nèi)的陽(yáng)離子交換樹(shù)脂是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的方法。在PH近7時(shí)樹(shù)脂解離后帶陰電荷，而Hb解離后帶陽(yáng)電荷，二者可形成離子鍵。由于GHb的陽(yáng)電荷比HbA少，與樹(shù)脂的結(jié)合力相對(duì)低，容易被洗脫。用分光光度計(jì)分別測(cè)定洗脫液中GHb和溶血物中總Hb的吸光率（A），可計(jì)算出GHb占總Hb的百分比（％）。第22頁(yè)/共43頁(yè)HPLC方法

目前HPLC法測(cè)定HbA1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)（AACC）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)和IFCCHbA1C標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，HPLC方法可作為檢測(cè)糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)方法能夠參照“指定的方法”實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。糖化血紅蛋白自動(dòng)分析儀采用離子交換HPLC法測(cè)定HbA1c，利用能交換離子的材料為固定相來(lái)分離離子型化合物的方法。該法直接測(cè)定全血HbA1c，其批內(nèi)和批間變異系數(shù)CV均可以小于1%（CV<1%），結(jié)果比較精確，檢測(cè)結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響，特別適合于糖尿病人的監(jiān)控。第23頁(yè)/共43頁(yè)影響因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢HB的代謝，使其壽命延長(zhǎng)，從而使糖化血紅蛋白的量增加。第24頁(yè)/共43頁(yè)三、HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥第25頁(yè)/共43頁(yè)StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.HbA1c升高伴并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加心梗微血管病變每1000患者年的發(fā)生數(shù)第26頁(yè)/共43頁(yè)UKPDSGlucoseStudyResults

AmedianHbA1cdifferenceof0.9%(7.0v.s.7.9)over10years,reducedriskby:P12%Anydiabetesrelatedendpoint0.02925%Microvasculardisease0.009921%Retinopathyattwelveyears0.01533%Albuminuriaattwelveyears0.00005416%Myocardialinfarction(0.052)第27頁(yè)/共43頁(yè)DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.嚴(yán)格血糖控制

降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)HbA1c糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心血管病1型糖尿病

DCCT197%63%54%60%41%*

2型糖尿病

Kumamoto297%69%70%-52%*2型糖尿病

UKPDS387%17-21%24-33%-16%**因發(fā)生并發(fā)癥事件數(shù)較少無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性.

在隨后的流行病學(xué)分析中顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性4第28頁(yè)/共43頁(yè)UKPDS30年隨訪（1977-2007年）1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲類(lèi)/胰島素ClinicQuestionaire1,010磺脲類(lèi)/胰島素880常規(guī)治療ClinicQuestionaire379常規(guī)治療2,79二甲雙胍ClinicQuestionaire136二甲雙胍Meanage62±8yearsMortality44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.第29頁(yè)/共43頁(yè)UKPDS研究HbA1c兩組趨同UKPDSresultspresentedUKPDSresultspresentedUKPDS80.NEngJMed2008;359.第30頁(yè)/共43頁(yè)

終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.第31頁(yè)/共43頁(yè)血糖均值血糖波動(dòng)≠第32頁(yè)/共43頁(yè)第33頁(yè)/共43頁(yè)A：平均血糖6.6mmol/LSDBG1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/LSDBG3.4mmol/LDerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，SDBG不同第34頁(yè)/共43頁(yè)四、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)第35頁(yè)/共43頁(yè)血糖控制率低

超過(guò)50%～70%的患者血糖控制不滿意，長(zhǎng)期獲得良好控制（HbA1c≤6.5%~7.0%)的比例不到30%。原因：患者障礙醫(yī)生的障礙胰島素使用率低第36頁(yè)/共43頁(yè)五、糖化血紅蛋白和糖尿病診斷、篩查

HbA1Canddiagnosis\screeningofdiabetes第37頁(yè)/共43頁(yè)診斷：優(yōu)點(diǎn)比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%-15%）不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響；無(wú)需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義第38頁(yè)/共43頁(yè)診斷：缺點(diǎn)一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)，目前許多檢測(cè)方法都可對(duì)大部分常見(jiàn)血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋HbA1c結(jié)果有疑問(wèn)，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測(cè)（如FPG、2HPG）一些臨床少見(jiàn)的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿?。?，HbA1c可能無(wú)法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來(lái)診斷糖尿病，盡管其HbA1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將HbA1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測(cè)定。第39頁(yè)/共43頁(yè)專(zhuān)家推薦要