糖尿病急性并發(fā)癥的診治

糖尿病急性并發(fā)癥的診治第1頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病急性并發(fā)癥

的診治

第2頁(yè)/共40頁(yè)主要內(nèi)容伴發(fā)病低血糖癥感染急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒第3頁(yè)/共40頁(yè)血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥

低血糖三聯(lián)征：低血糖癥狀和體征血糖濃度降低血糖升高至正常時(shí)癥狀消失或顯著減輕

低血糖癥

—定義第4頁(yè)/共40頁(yè)胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、強(qiáng)度過(guò)大、突然運(yùn)動(dòng)）腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過(guò)量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病相關(guān)低血糖癥

——常見(jiàn)原因第5頁(yè)/共40頁(yè)低血糖癥

——

癥狀

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無(wú)力頭疼情緒不穩(wěn)第6頁(yè)/共40頁(yè)可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死預(yù)防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對(duì)患者的監(jiān)測(cè)低血糖癥注意事項(xiàng)(1)

—

夜間低血糖第7頁(yè)/共40頁(yè)低血糖癥注意事項(xiàng)(2)

——黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過(guò)大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖

10pm 12am 2am 4am 6am 8am第8頁(yè)/共40頁(yè)多見(jiàn)于2型糖尿病患者早期，細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，多在進(jìn)食4－5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖癥狀患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重低血糖癥注意事項(xiàng)(3)

——早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖第9頁(yè)/共40頁(yè)1型糖尿病患者病程超過(guò)20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可誘發(fā)無(wú)意識(shí)性低血糖。糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。低血糖癥注意事項(xiàng)(4)

—無(wú)意識(shí)性低血糖第10頁(yè)/共40頁(yè)低血糖癥的處理

進(jìn)食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見(jiàn)恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)第11頁(yè)/共40頁(yè)

低血糖

——教育及護(hù)理低血糖的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)原因初步處理的方法護(hù)理注意事項(xiàng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖進(jìn)食含糖食物或輸注葡萄糖有效升高血糖但盡量避免高血糖第12頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病合并感染部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮膚等病原：細(xì)菌，真菌，結(jié)核等均比較常見(jiàn)特點(diǎn)：在血糖控制差的患者中常見(jiàn)，且嚴(yán)重；感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，高血糖能進(jìn)一步加重感染!

治療及護(hù)理:應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，

第13頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒發(fā)病急，病情重，變化快第14頁(yè)/共40頁(yè)什么是酮體？DKA時(shí)由于胰島素缺乏，葡萄糖利用障礙，脂肪分解增強(qiáng)，生成游離脂肪酸并進(jìn)一步代謝生成酮體酮體包括三種成份：乙酰乙酸，丙酮，β-羥丁酸當(dāng)酮體的生成超過(guò)機(jī)體氧化能力，即形成酮癥酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，導(dǎo)致代謝性酸中毒第15頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的誘因胰島素使用不當(dāng)，突然減量或者停用感染飲食失控：過(guò)多高糖、高脂肪飲食精神因素：精神創(chuàng)傷，過(guò)度激動(dòng)或勞累應(yīng)激、外傷、手術(shù)、麻醉、甲亢、腎上腺皮質(zhì)激素治療等

第16頁(yè)/共40頁(yè)

糖尿病酮癥酸中毒

——臨床表現(xiàn)癥狀：煩渴、多尿加重，體重下降，疲乏無(wú)力惡心、嘔吐，腹痛不同程度意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)模糊、昏迷酸中毒時(shí)呼吸急促，嚴(yán)重時(shí)有深大呼吸；呼吸有酮味循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)體征：脫水征，血壓下降，心率加快，呼吸深大第17頁(yè)/共40頁(yè)血糖：一般為16.7-33.3mmol/L，甚至更高尿糖及尿酮呈強(qiáng)陽(yáng)性血酮體增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上CO2CP降低，血pH<7.35，BE負(fù)值增大血鈉、血氯降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常以中性粒細(xì)胞增多為主實(shí)驗(yàn)室檢查第18頁(yè)/共40頁(yè)目的：糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率原則：及時(shí)合理個(gè)別化治療--目的和原則第19頁(yè)/共40頁(yè)治療及護(hù)理原則

補(bǔ)液：足量，先快后慢，先鹽后糖補(bǔ)充血容量，是胰島素發(fā)揮正常生理效應(yīng)的基礎(chǔ)補(bǔ)液種類(lèi)：生理鹽水，血糖<13.9mmol/l,改為5%葡萄糖、糖鹽水補(bǔ)液速度：頭2小時(shí)：1000-2000ml，2-6小時(shí)：1000-2000ml，第一天總量約4000-6000ml第20頁(yè)/共40頁(yè)

糖尿病酮癥酸中毒

——治療及護(hù)理原則補(bǔ)充胰島素小劑量持續(xù)輸注胰島素：0.1U/h.Kg體重或4-6U/h血糖下降速度以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L為宜至血糖13.9mmol/l時(shí)改為5%的葡萄糖水或糖鹽水血糖維持在11.1mmol/l左右至酮體陰性第21頁(yè)/共40頁(yè)

補(bǔ)堿輕中度：→胰島素+葡萄糖輸液即可糾正當(dāng)血pH≤7.0，用小劑量碳酸氫鈉，補(bǔ)堿后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏悄虿⊥Y酸中毒

—治療及護(hù)理原則

第22頁(yè)/共40頁(yè)

補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，24小時(shí)補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6-10克；如病人腎功能不全，血鉀≥6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀注意監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖和尿量變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度

糖尿病酮癥酸中毒

—治療及護(hù)理原則

第23頁(yè)/共40頁(yè)

監(jiān)測(cè)2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖監(jiān)測(cè)尿糖和尿酮體注意血電解質(zhì)、血?dú)庾兓M(jìn)行肝腎功能，心電圖等相關(guān)檢查

糖尿病酮癥酸中毒

——治療及護(hù)理原則

第24頁(yè)/共40頁(yè)

預(yù)防

增強(qiáng)對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別及時(shí)糾正各種誘因提醒患者必要時(shí)注意治療方案的調(diào)整在血糖較高時(shí)及時(shí)查尿酮體

糖尿病酮癥酸中毒

——預(yù)防第25頁(yè)/共40頁(yè)

主要內(nèi)容伴發(fā)病低血糖癥感染急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒第26頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病非酮癥性高滲昏迷

定義：顯著的高血糖而無(wú)明顯的血酮體水平升高及酸中毒第27頁(yè)/共40頁(yè)應(yīng)激不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)或高葡萄糖輸液血透析或腹膜透析藥物糖尿病非酮癥性高滲昏迷的誘因第28頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病非酮癥性高滲昏迷應(yīng)激水?dāng)z入不足水丟失增加糖負(fù)荷藥物

——

病理生理第29頁(yè)/共40頁(yè)

糖尿病非酮癥性高滲昏迷

—臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀

昏迷第30頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病非酮癥性高滲昏迷

—特點(diǎn)

是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，死亡率15%-20%，可達(dá)40%年齡：多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，常見(jiàn)于50-70歲伴有嚴(yán)重失水及顯著高血糖，多數(shù)33.3-66.6mmol/L(600～1200mg/dl)，伴高鈉血癥(多數(shù)≥150mmol/L)，高血漿滲透壓(多數(shù)≥330mOsm/L)常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷，多無(wú)酮癥或僅有較輕微酮癥第31頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖：一般為33.3－66.6mmol/L血漿滲透壓：330－460mmol/L血鈉：可達(dá)155mmol/L無(wú)或有輕的酮癥第32頁(yè)/共40頁(yè)

監(jiān)測(cè)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)輸液速度和補(bǔ)液量糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理第33頁(yè)/共40頁(yè)

補(bǔ)液脫水程度一般較DKA更為嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)輸液種類(lèi)：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低者用生理鹽水；血鈉≥150mmol/L且無(wú)低血壓者可補(bǔ)充0.45%氯化鈉溶液；血糖＜16.9mmol/L時(shí)可改用5%葡萄糖液加胰島素補(bǔ)液速度先快后慢，總補(bǔ)液量約占體重10-12%糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理第34頁(yè)/共40頁(yè)

胰島素：按治療DKA方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓：注意不宜下降過(guò)快去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥注意監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)、生命體征、神志情況糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理第35頁(yè)/共40頁(yè)定期監(jiān)測(cè)血糖，控制在相對(duì)合理范圍1型糖尿病人：堅(jiān)持胰島素治療感染，手術(shù)及其他特殊時(shí)期：應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率老年人：保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入，并給予及時(shí)處理糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——預(yù)防第36頁(yè)/共40頁(yè)乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖的代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH