糖尿病概述許樟榮教授

糖尿病概述許樟榮教授第1頁(yè)/共30頁(yè)全科醫(yī)師培訓(xùn)課程第2頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病概述第3頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的定義糖尿病（Diabetesmellitus）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征慢性高血糖常導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長(zhǎng)期損害、功能不全或衰竭廖二元主編：內(nèi)分泌學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2007年第4頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的病因糖尿病是復(fù)合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)從胰島β細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)。在這整體過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病第5頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕(三多一少）1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕，相當(dāng)一部分患者無(wú)任何癥狀并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn)反應(yīng)性低血糖：見(jiàn)于某些早期的2型糖尿病患者其他：圍手術(shù)期化驗(yàn)或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖第6頁(yè)/共30頁(yè)患病率急劇增高1型發(fā)病率：1996年0.57／10萬(wàn)，全國(guó)300萬(wàn)

2002年0.80／10萬(wàn)，北京2型患病率：1980：0.67％1994：2.28％

1996：3.21％

2002：城市4.5％農(nóng)村1.8％

年增0.1％以上,全國(guó)近4000萬(wàn)。第7頁(yè)/共30頁(yè)我國(guó)糖尿病流行情況的一些特點(diǎn)以2型糖尿病為主，占93.7％，1型占5.6％，其他類(lèi)型0.7％經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)資料未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2

左右中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版第8頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的診斷與分型第9頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加

任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)無(wú)糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，無(wú)需再做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)第10頁(yè)/共30頁(yè)糖代謝分類(lèi)糖代謝分類(lèi)WHO1999(mmol/L)FBG2hPBG空腹血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量受損（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR,即糖尿病前期）第11頁(yè)/共30頁(yè)OGTT方法晨7～9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹(8～14小時(shí))后口服溶于300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g，(如用1分子水葡萄糖則為82.5g)。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天第12頁(yè)/共30頁(yè)在群體中，血糖水平變異的頻率分布呈正態(tài)連續(xù)分布曲線(xiàn)糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正常或異常的分割點(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類(lèi)健康的危害程度隨著就血糖水平對(duì)人類(lèi)健康影響研究的深化，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含一分子水的葡萄糖則為82.5克）第13頁(yè)/共30頁(yè)必須注意，在無(wú)高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)情況下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí)如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確對(duì)無(wú)高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值第14頁(yè)/共30頁(yè)P(yáng)imaIndians第15頁(yè)/共30頁(yè)Egyptians第16頁(yè)/共30頁(yè)Americans第17頁(yè)/共30頁(yè)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果取標(biāo)本后，最好立即分離出血漿標(biāo)本測(cè)定，或立即離心及或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖。不宜測(cè)定血清葡萄糖第18頁(yè)/共30頁(yè)2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過(guò)不需胰島素、為代謝控制而需要胰島素及為了生存而需要胰島素三個(gè)過(guò)程患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)(如經(jīng)治療體重減輕后)、可進(jìn)展或停滯于某一階段，即患者畢生可終止于某一階段，不一定最終進(jìn)入需胰島素維持生存的狀態(tài)第19頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的分型病因分型根據(jù)目前對(duì)糖尿病病因上的認(rèn)識(shí)，將糖尿病者進(jìn)行病因歸類(lèi)病因分型中的變動(dòng)為取消了IDDM及NIDDM保留了1型糖尿病及2型糖尿病名稱(chēng)，但用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II，以避免羅馬字II與阿拉伯字1相混淆第20頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的分型按照1999年WHO公布的報(bào)告，將糖尿病分為四大類(lèi)型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類(lèi)型的糖尿病共有8個(gè)亞型妊娠期糖尿病妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者第21頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病的常見(jiàn)類(lèi)型1型糖尿病免疫介導(dǎo)1型糖尿病指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病兒童多起病較急成人多緩慢起?。?/p>

LADA）特發(fā)性1型糖尿病在某些人種所見(jiàn)的特殊類(lèi)型，沒(méi)有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)2型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗第22頁(yè)/共30頁(yè)1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度低起病迅速明顯體重減輕酮癥或酮癥酸中毒出現(xiàn)免疫標(biāo)記物：谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體第23頁(yè)/共30頁(yè)2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無(wú)任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)近年來(lái)兒童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況來(lái)看，確診時(shí)患者可能已有病程5-10年患者多數(shù)無(wú)需依賴(lài)胰島素而達(dá)到代謝控制或賴(lài)以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常，后者中尤其為腹型肥胖本型常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚待深入研究第24頁(yè)/共30頁(yè)2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對(duì)的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)第25頁(yè)/共30頁(yè)妊娠糖尿病妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量受損，不包括妊娠前已知的糖尿病者建議用標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT，按新診斷標(biāo)準(zhǔn)判定世界衛(wèi)生組織、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)制訂了不同的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)后表）妊娠糖尿病者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求在產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)再行確認(rèn)其歸屬第26頁(yè)/共30頁(yè)不同機(jī)構(gòu)制訂的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖界值（mmol/L）糖負(fù)荷（g）空腹2h世界衛(wèi)生組織757.011.1美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)755.38.6歐洲糖尿病學(xué)會(huì)756.19.0第27頁(yè)/共30頁(yè)妊娠糖尿病的篩查在臨床上，對(duì)于具備以下1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的孕婦都應(yīng)該轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科或糖尿病專(zhuān)科進(jìn)行妊娠糖