糖尿病患者圍術(shù)期的管理

糖尿病患者圍術(shù)期的管理第1頁/共47頁最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億第2頁/共47頁高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG

單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖

(mmol/L)7.07.811.1I-IGT單純性糖耐量受損

6.1血糖正常CH復(fù)合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病第3頁/共47頁糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病病人中不少需手術(shù)治療糖尿病的一些開發(fā)癥需要外科處理某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿病

糖尿病與外科關(guān)系密切第4頁/共47頁機(jī)體對疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

第5頁/共47頁

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險大住院期延長死亡率高

2-3倍第6頁/共47頁

手術(shù)對糖尿病的影響第7頁/共47頁麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長、死亡率高第8頁/共47頁麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響營養(yǎng)失衡應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足第9頁/共47頁

糖尿病對手術(shù)的影響

第10頁/共47頁正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充葡萄糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解

糖尿病酮癥傾向第11頁/共47頁

糖尿病對手術(shù)的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療第12頁/共47頁糖尿病對手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性

第13頁/共47頁糖尿病對手術(shù)的影響微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等第14頁/共47頁糖尿病對手術(shù)的影響低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第15頁/共47頁術(shù)期的風(fēng)險評估第16頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

心血管糖尿病性患各種心臟疾病糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗對所有的糖尿病病人手術(shù)前都必須注意有無冠心病可能第17頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

糖尿病病人還可能有心肌病在無明顯冠狀血管病時發(fā)生充血性心力衰竭術(shù)前的評估必須特別注意查詢早期充血性心衰的可能性可疑癥狀第18頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風(fēng)險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加處理難度第19頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

腎病糖尿病腎病發(fā)生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉風(fēng)險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能第20頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風(fēng)險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加處理難度第21頁/共47頁、

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

感染感染是糖尿病重要的致死原因之一潛在嚴(yán)重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染第22頁/共47頁

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險評估

創(chuàng)傷不愈非常常見血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者第23頁/共47頁圍手術(shù)期處理關(guān)鍵合理處理高血糖及代謝紊亂保證手術(shù)安全促進(jìn)病人康復(fù)減少和避免并發(fā)癥或伴發(fā)病第24頁/共47頁

術(shù)前處理第25頁/共47頁術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)作病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第26頁/共47頁

術(shù)前處理

手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第27頁/共47頁

術(shù)前處理

體檢和實驗室檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評價第28頁/共47頁

術(shù)前處理

控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第29頁/共47頁

血糖控制水平

擇期手術(shù)：FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）水平<8.5%急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，血糖最好控制在14mmol/L以下，術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖第30頁/共47頁

血糖控制水平

精細(xì)手術(shù)（如整形手術(shù)）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在4.4～6mmol/L，2hPBG6～8mmol/L器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在6～8mmol/L,2hPBG8～10mmol/L第31頁/共47頁術(shù)前處理原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)

a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）

b.改用短效或中效的口服降糖藥

c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第32頁/共47頁術(shù)前處理需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上需禁食者；椎管內(nèi)麻醉或全麻者；需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者手術(shù)類別為中、大型手術(shù)原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療

a．胰島素泵

b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第33頁/共47頁術(shù)前處理胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合第34頁/共47頁術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

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術(shù)中處理第36頁/共47頁術(shù)中處理原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)

中、大型手術(shù)：

a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）

b.血糖宜控制在6.7～11.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加

d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次第37頁/共47頁術(shù)中處理術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．3～0．4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量第38頁/共47頁

術(shù)后處理第39頁/共47頁術(shù)后處理術(shù)后要盡早對各項指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估加強(qiáng)圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7~10mmol/L第40頁/共47頁術(shù)后處理小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第41頁/共47頁術(shù)后處理中、大型手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護(hù)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L注意糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA），糖尿病高滲綜合癥，乳酸性酸中毒第42頁/共47頁術(shù)后處理—中、大型手術(shù)胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者靜脈使用胰島素，直至能進(jìn)食改為皮下注射，三餐前使用短效胰島素，睡前皮下注射中效胰島素（諾和靈N）或甘精胰島素傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療第43頁/共47頁術(shù)后胰島素使用方法禁食：

血糖>13mmol/L