糖尿病的診斷分型

糖尿病的診斷分型第1頁(yè)/共42頁(yè)本講內(nèi)容什么是糖尿??？定義、表現(xiàn)、危害及我國(guó)的現(xiàn)狀糖尿病的發(fā)病機(jī)制是什么？第2頁(yè)/共42頁(yè)徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010年5月:12.

是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病

慢性高血糖導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭糖尿病的定義第3頁(yè)/共42頁(yè)多數(shù)患者常無臨床自覺癥狀典型為“三多一少”不典型有：中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版）2009年陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.搔癢視物不清饑餓疲倦皮膚干燥多尿多飲多食體重下降糖尿病的臨床表現(xiàn)：因高血糖所致的代謝紊亂癥候群第4頁(yè)/共42頁(yè)糖尿病的危害：高血糖危象和低血糖昏迷所致的急性并發(fā)癥中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）第5頁(yè)/共42頁(yè)糖尿病的危害：慢性高血糖所致的各類慢性并發(fā)癥微血管視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變大血管心腦血管病變、下肢血管病變糖尿病足中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）第6頁(yè)/共42頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因4中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍2糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).2.KannelWB,etal.AmHeartJ.1990;120.3.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

4.MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).5.MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┨悄虿∽懵圆l(fā)癥致死致殘率高第7頁(yè)/共42頁(yè)YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者

未被診斷第8頁(yè)/共42頁(yè)本講內(nèi)容什么是糖尿??？定義、表現(xiàn)、危害及我國(guó)的現(xiàn)狀糖尿病的發(fā)病機(jī)制是什么？第9頁(yè)/共42頁(yè)糖尿病的發(fā)病機(jī)制遺傳與環(huán)境因素基因突變：多基因、單基因病毒感染、化學(xué)毒品；多食、少動(dòng)，不健康生活方式胰島素絕對(duì)/相對(duì)缺乏胰島β細(xì)胞破壞/功能缺陷免疫介導(dǎo)破壞胰島β細(xì)胞

β細(xì)胞數(shù)量、低出生體重、胰島淀粉樣變性、糖毒性、

脂毒性、腸促胰素（如GLP-1）分泌不足等葡萄糖攝取減少肝糖產(chǎn)生增加胰島素抵抗代謝異常阻礙胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)TNF-α、瘦素、抵抗素等細(xì)胞因子徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;67-85,87-104.胰島素分泌缺陷和/或作用障礙以高血糖為特征第10頁(yè)/共42頁(yè)王海燕主編.內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社;1108.查錫良主編.生物化學(xué)(第7版);87-9.食物進(jìn)入口中，胃腸道吸收入血糖原合成（肌肉、肝臟）轉(zhuǎn)變成脂肪、非必須氨基酸等由尿液排出（血糖濃度＞180mg/dl時(shí)）轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)和其它單糖有氧氧化功能肝糖原分解進(jìn)入血液糖異生血糖的來源血糖的去路人體血糖的來龍去脈第11頁(yè)/共42頁(yè)陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011年8月;1062-5.正常人胰島素與血糖的關(guān)系促進(jìn)脂肪酸合成血糖升高血糖下降始終保持血糖的動(dòng)態(tài)平衡胰島素血糖促進(jìn)肝和肌糖原合成促進(jìn)葡萄糖氧化和代謝胰島素分泌減少胰島β細(xì)胞的胰島素分泌增加第12頁(yè)/共42頁(yè)胰島素由胰島β細(xì)胞分泌胰腺許曼音主編.享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2010年8月:2.胰島結(jié)構(gòu)胰島中的β細(xì)胞第13頁(yè)/共42頁(yè)—

糖異生血糖下降糖原蛋白質(zhì)脂

肪

葡

萄

糖氨

基

酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解—合成潘長(zhǎng)玉主譯。Joslin糖尿病學(xué)(第14版),人民衛(wèi)生出版社.2007年5月:150.胰島素的生理作用胰島素是體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素第14頁(yè)/共42頁(yè)胰島素（mu/L）802508162408864時(shí)鐘時(shí)間（小時(shí)）進(jìn)餐葡萄糖(mmol/L)餐時(shí)胰島素葡萄糖基礎(chǔ)胰島素DuckworthWC.EndocrineRev1988;9:319-45.生理性的胰島素分泌模式第15頁(yè)/共42頁(yè)糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時(shí)相許曼音主編.糖尿病學(xué)(第一版),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004;64-5.第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第16頁(yè)/共42頁(yè)早相（第一時(shí)相）胰島素分泌的生理意義晚相（第二時(shí)相）胰島素分泌意義持續(xù)高糖負(fù)荷下出現(xiàn)的第2個(gè)分泌高峰晚相分泌依賴于血糖水平升降潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;114-48.↓餐后血糖升高幅度↓血糖升高持續(xù)時(shí)間(—)后期高胰島素血癥雙時(shí)相胰島素分泌的生理意義第17頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)olonskyKS,etal.NEnglJMed.1996;334:777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時(shí)間餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素

健康對(duì)照2型糖尿病患者胰島素分泌速率(pmol/min)糖尿病患者的胰島素分泌存在缺陷第18頁(yè)/共42頁(yè)蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡肝臟葡萄糖利用障礙外周組織葡萄糖利用障礙高血糖與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系血糖滲透性利尿脂肪分解多尿，繼而口渴多飲乏力消瘦易饑多食胰島素分泌缺陷和/或作用障礙陸再英,鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007年10月:774.皮膚瘙癢、干燥第19頁(yè)/共42頁(yè)如何對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷？明確診斷后該怎樣分型？第20頁(yè)/共42頁(yè)#糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版①隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負(fù)荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷第21頁(yè)/共42頁(yè)高血糖的檢測(cè)指標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機(jī)血糖：一天中任何時(shí)間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測(cè)葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h所測(cè)提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，2h后所測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測(cè)時(shí)間無限定提供治療依據(jù)第22頁(yè)/共42頁(yè)高血糖的檢測(cè)方法中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1.血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)2.指血血糖可監(jiān)測(cè)患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)第23頁(yè)/共42頁(yè)糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)*糖負(fù)荷指OGTT試驗(yàn)第24頁(yè)/共42頁(yè)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版常用兩點(diǎn)法空腹8～10小時(shí)于晨7～9點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如下：時(shí)間(min)03060120OGTT試驗(yàn)的方法注意事項(xiàng)血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)180第25頁(yè)/共42頁(yè)無法測(cè)血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時(shí)，沒有意義尿糖僅作為檢測(cè)血糖的補(bǔ)充中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版第26頁(yè)/共42頁(yè)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版

長(zhǎng)期血糖控制最重要的評(píng)估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達(dá)標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個(gè)月一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月一次多數(shù)通過靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無限定HbA1C的檢測(cè)和意義第27頁(yè)/共42頁(yè)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011年版SMBG和CGMS的臨床意義血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時(shí)餐前血糖空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1C仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響時(shí)餐后2h血糖SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè);CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時(shí)睡前和夜間（凌晨3點(diǎn)）血糖血糖波動(dòng)大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動(dòng)幅度和漂移情況進(jìn)行CGMS，以指導(dǎo)臨床治療第28頁(yè)/共42頁(yè)本講內(nèi)容如何對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷？明確診斷后該怎樣分型？第29頁(yè)/共42頁(yè)臨床分型特點(diǎn)臨床常見1型糖尿病β細(xì)胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島β細(xì)胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨床不常見其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對(duì)明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島β細(xì)胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病的分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系第30頁(yè)/共42頁(yè)徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的實(shí)驗(yàn)室檢查方法針對(duì)胰島β細(xì)胞功能血漿胰島素/C肽釋放試驗(yàn)：判斷胰島β細(xì)胞功能，輔助判斷分型針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型第31頁(yè)/共42頁(yè)廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、T1DM與T2DM肥胖者

的血漿胰島素濃度對(duì)比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測(cè)定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時(shí)間血漿胰島素和C肽測(cè)定反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20μU/ml0.8-3.0ng/ml（空腹）血漿C肽意義第32頁(yè)/共42頁(yè)遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月:110-7.胰島相關(guān)自身抗體測(cè)定第33頁(yè)/共42頁(yè)第34頁(yè)/共42頁(yè)1.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）2.劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲起病體重正?；蛳莩鼗蚍逝制鸩∏闆r急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實(shí)驗(yàn)室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，釋放峰值延遲抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽性陰性1型與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)第35頁(yè)/共42頁(yè)徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;14-5.診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥30歲起病有一種以上的胰島自身抗體（+）診斷糖尿病后至少6個(gè)月無需胰島素治療臨床特點(diǎn)：起病緩慢，早期通常多無自覺癥狀可伴肥胖，也存在胰島素抵抗急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低ICA、GAD抗體陽性胰島β細(xì)胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA屬于遲發(fā)型1型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病第36頁(yè)/共42頁(yè)妊娠期糖尿病診斷.中華人民衛(wèi)生部.2011年糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病75gOGTT試驗(yàn)，任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷：

★空腹