糖尿病足潰瘍感染的抗生素治療冉興無

糖尿病足潰瘍感染的抗生素治療冉興無第1頁/共57頁概述第2頁/共57頁糖尿病足潰瘍感染的危險因素LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第3頁/共57頁糖尿病足潰瘍感染的機理1.ArmstrongDGetal.DiabetesTechnolTher.2004;6:167–177.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.缺血愈合受損1血氧、營養(yǎng)、抗生素供給差1植物神經(jīng)

皮膚干燥、皸裂1感覺神經(jīng)

無法感知損傷1運動神經(jīng)

生物力學異常2中性粒細胞功能受損1,2糖尿病潰瘍感染神經(jīng)病變免疫紊亂血管病變第4頁/共57頁糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染尤其是深部組織感染是截肢的首要原因發(fā)展快，局部癥狀和全身癥狀輕局部癥狀往往被掩蓋，常合并缺血和代謝紊亂糖尿病足潰瘍感染的危害第5頁/共57頁糖尿病患者:約50％的住院日與潰瘍和感染有關1有潰瘍者比沒有潰瘍者的住院時間長59％2僅治療感染潰瘍的直接費用約需$17,500(1998，不包括截肢者)31. LipskyBAetal.Lancet.2005;366:1695–1703.2. FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2004;39(suppl2):S132–S139.糖尿病足潰瘍感染的危害第6頁/共57頁EnerothM,LarssonJ,ApelqvistJ.JDiabetesComplications.1999;13(5-6):254-63糖尿病足潰瘍感染的危害第7頁/共57頁糖尿病足感染的危險因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第8頁/共57頁單純的軟組織感染還是合并骨髓炎?第9頁/共57頁糖尿病足骨髓炎的診斷標準1.伴有足部組織蜂窩織炎2.骨組織暴露或探針可觸及到骨組織3.深部組織的細菌學培養(yǎng)陽性4.放射學和／或骨核素掃描征象陽性5.骨組織活檢陽性6.超過1個月開放性傷口即使很小也應考慮有骨髓炎的可能（InternationalConsensusontheDF1999）第10頁/共57頁

探查到骨組織：89%可能為骨髓炎

早期X線檢查可正常表現(xiàn)，但不能除外骨髓炎的可能。有時臨床已經(jīng)看到骨組織破壞X線表現(xiàn)仍然正常注意：第11頁/共57頁危及肢體的感染還是未危及肢體的感染?第12頁/共57頁未危及肢體的感染1.

潰瘍周圍＜2cm炎性浸潤，表淺潰瘍2.

未累及骨及關節(jié)3.下肢無嚴重的缺血的表現(xiàn)4.無全身中毒癥狀危及肢體的感染1.潰瘍周圍＞2cm炎性浸潤伴血管炎癥、淋巴管炎，深部潰瘍2.累及骨及關節(jié)3.下肢嚴重的缺血的表現(xiàn)4.患者神志不清或／和肢體活動障礙

于德民等譯著DM診治實踐圖解第13頁/共57頁潰瘍局部微生物的評估第14頁/共57頁標本的收集LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第15頁/共57頁糖尿病足感染的細菌學

FrykbergRG.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第16頁/共57頁糖尿病足感染的細菌學何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.病原菌W1（株）W2（株）W3（株）W4（株）W5（株）總計（株）分離率%＊革蘭陽性菌163518471613250.2MSSA517101164918.6MRSA1101031.1腸球菌134131228.4表皮葡萄球菌45154197.2鏈球菌屬130114197.2其他25251155.7棒狀桿菌2111051.9革蘭陰性菌102413481010539.9大腸埃希氏菌23491197.2普通變形桿菌122101166.1克雷伯氏菌23221103.8銅綠假單胞菌1112272.7奇異變形桿菌0601183.0摩根摩根氏菌1103162.3陰溝腸桿菌1114072.7其他2731733212.2真菌55772269.8似酵母樣菌30430103.8白色念珠菌1232193.4熱帶念珠菌0301151.9其他1001010.8第17頁/共57頁糖尿病足感染的細菌學何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.W1（例）W2（例）W3（例）W4（例）W5（例）共計（例）

感染類型多種革蘭陽性菌040227多種革蘭陰性菌0424011革蘭陽性+革蘭陰性菌12311320革蘭陽性菌+真菌121217革蘭陰性菌+真菌100001革蘭陽性、陰性+真菌000112共計（例）312620748各等級患肢例數(shù)76100519431352率3.912.111.821.322.613.6第18頁/共57頁伴骨髓炎的細菌學

Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95..第19頁/共57頁經(jīng)驗性的判斷糖尿病足潰瘍細菌學LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第20頁/共57頁1.表淺的潰瘍、癥狀輕、時間短、未有經(jīng)治的感染常為G陽性菌（多見輕度）2.相反多為G陰性菌或和混合菌（多見中重度）3.惡臭味多提示厭氧菌4.應用抗生素治療時間長尤其社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)多為耐藥菌和／或G陰性菌和／或混合菌經(jīng)驗性的判斷糖尿病足潰瘍細菌學第21頁/共57頁糖尿病足感染的危險因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第22頁/共57頁糖尿病潰瘍感染分級InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.Internationalconsensusonthediabeticfoot[CD-ROM].Brussels:InternationalDiabetesFoundation,May2003.第23頁/共57頁糖尿病潰瘍感染分級LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第24頁/共57頁糖尿病潰瘍感染分級LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第25頁/共57頁糖尿病潰瘍感染分級LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第26頁/共57頁糖尿病足感染的危險因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第27頁/共57頁糖尿病足患者的評估LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第28頁/共57頁糖尿病足潰瘍的標準治療1.患肢血供及潰瘍面積的評估；理想的血糖、血壓、血脂及血液流變學的處理；缺血患肢應該解決血供情況；4.清除過度角化、感染和失活的組織；5.對深部感染、竇道、蜂窩織炎進行系統(tǒng)的抗感染治療；6.減壓；7.保持傷口的濕潤環(huán)境；8.經(jīng)過上述治療2周后沒有新生上皮形成的潰瘍應使用新型敷料、生長因子和/或細胞因子治療。何利平，冉興無。內(nèi)科急危重癥雜志，2008；14（4）：171-3，183

第29頁/共57頁抗生素選擇原則（一）抗生素的經(jīng)驗治療應依據(jù)感染程度和可能的病原菌選擇抗生素(B-II).對最近未使用過抗生素的輕中度感染患者，通常僅需要針對革蘭氏需氧球菌用藥(A-II).沒有必要常規(guī)地使用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療，但對重度感染的患者，要依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗選擇使用廣譜抗生素(B-III).必須考慮患者最近使用過的抗生素和本地的抗生素藥敏報表，尤其需要考慮耐藥菌株的情況如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第30頁/共57頁抗生素選擇原則（二）確切的抗生素治療必須建立在細菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗的基礎上，尤其是經(jīng)驗治療的臨床反應。(C-III).避免對未感染的潰瘍使用抗生素，現(xiàn)有的證據(jù)不支持對無臨床感染的潰瘍進行抗生素治療（破壞皮膚正常菌群、引起耐藥和條件致病菌的入侵）(D-III).對清創(chuàng)后潰瘍組織菌落計數(shù)≥106CFU/g或有?-溶血鏈球菌，可以局部使用抗生素以降低潰瘍面的細菌水平.一旦達到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，減少抗生素可能的細胞毒性作用和耐藥菌株的發(fā)生(LevelI)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第31頁/共57頁抗生素使用的方式與療程LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第32頁/共57頁未危及肢體的感染的處理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第33頁/共57頁未危及肢體的感染抗菌治療（經(jīng)驗用藥）FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第34頁/共57頁危及肢體的感染的處理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第35頁/共57頁危及肢體的感染的抗菌治療FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第36頁/共57頁

agent(s)

Mild

Moderate

Severe

雙氯西林 yes

克林霉素 yes

頭孢氨芐 yes

TMP/SMX

yesyes

阿莫西林/克拉維酸 yes yes

左氧氟沙星 yes yes

頭孢呋辛 yes

頭孢曲松 yes

糖尿病足潰瘍的抗菌治療（經(jīng)驗用藥1）LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第37頁/共57頁agent(s) MildModerate Severe氨芐西林/舒巴坦 yes利奈唑酮±氨曲蘭 yes達托霉素±氨曲蘭 yes頭孢呋辛±甲硝唑 yes替卡西林/克拉維酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或環(huán)丙沙星＋克林霉素 yes yes

亞胺培南/西司他丁 yes萬古霉素＋頭孢他啶±甲硝唑 yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.糖尿病足潰瘍的抗菌治療（經(jīng)驗用藥2）第38頁/共57頁抗生素的用法用量-頭孢氨芐(500mgq6h)-阿莫西林/克拉維酸(500/125mgq8h)-克林霉素(300mgq6h)-環(huán)丙沙星(500mgor750mgbid)-TMP/SMX(1dsbid)+克林霉素(300mgq6h)-哌拉西林/他唑巴坦(3.375gq6h)-克林霉素(600mgq8h)+環(huán)丙沙星(400mgivq12hor750mgpoq12h)-克林霉素(600mgq6h)+3rd頭孢LifeThreatening(ProlongedIntravenous)-亞胺培蘭/cilastatin(500mgq6h)-克林霉素(900mgtid)+妥布霉素(5.1mg/kg.ld)+氨芐西林(50mg/kg.qid)-美羅培蘭1gq8h-萬古霉素(1gq12h)+氨基糖苷+甲硝唑(500mgpoorivq8h)-Amodificationmustbemadeforrenalimpairment/hemodialysis,hepaticimpairmentandallergiesincertaincases.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第39頁/共57頁糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第40頁/共57頁糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理-外科清除死骨Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第41頁/共57頁糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第42頁/共57頁影響抗生素治療的因素包括LipskyBA.ClinInfectDis.2004;39:S104–S114.胃腸道吸收功能潛在的藥物毒性當?shù)氐目股厮幟魣蟊砩绫＜百M用病人意見臨床文獻感染臨床程度病原菌(已知或可能的)最近使用過的抗生素感染部位的血管狀況抗生素的過敏情況肝腎功能第43頁/共57頁常見病原菌的耐藥性（1）何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.

抗生素革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌株數(shù)※耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率氨芐青霉素/青霉烷砜2045955.65204658.71080青霉素7054.32240.91850.03161.3560.0氨芐青霉素6061.72462.51540.07181.71181.8氧哌嗪6163.93043.3988.98735.61533.3阿莫西林8452.44223.81080.03360.6666.7苯唑青霉素4337.2251211001010頭孢唑啉9355.95030.01190.97467.61145.5頭孢噻吩8257.34228.61090.07470.31258.3頭孢呋肟977.8683.3－－4170.7757.1頭孢西丁862.558011004535.6825.0頭孢泊肟771.4683.3－－955.61100頭孢曲松875.0580.011005433.3633.3頭孢他定977.8580.011005440.4850.0頭孢噻肟9555.84731.91181.88243.91136.4頭孢哌酮771.45801100540250.0第44頁/共57頁常見病原菌的耐藥性（2）何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.

抗生素革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌株數(shù)※耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率頭孢吡肟977.8683.3－－5433.3757.1環(huán)丙沙星10043.04738.31729.48641.91353.8慶大霉素5969.53259.4771.45846.61070.0復方新諾明9338.74719.11163.68749.41566.7丁胺卡那862.5683.3－－5820.71010.0妥布霉素862.5683.3－－5738.6966.7呋喃坦啶4961.21729.41090.03253.1650.0氟哌酸1020616.7110025010紅霉素11372.64671.72171.43253.1650.0克拉霉素3785.71968.411001010利福平10433.74517.82070.03250650林可霉素8451.23633.31376.93250650四環(huán)素10658.54647.81883.33455.9862.5氨曲南977.8683.311005448.1633.3萬古霉素1184.25002114.33240.6633.3泰能9046.74825.01145.58711.51414.3美洛培南1010.070－－1010第45頁/共57頁常見病原菌的耐藥性（小結(jié)）何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.G+菌的耐藥性

常見G+菌對常見抗生素的耐藥性最高的有氨曲南、頭孢呋肟及頭孢他定（均為77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），頭孢曲松（75.0%），紅霉素（72.6%）。

耐藥率最低的為萬古霉素（4.2%），耐藥性較低的有美洛培南（10%），氟哌酸（20%），苯唑青霉素（37.2%），復方新諾明（38.7%）。對其他抗菌藥物產(chǎn)生不同的耐藥性，其中對泰能的耐藥性為46.7%。第46頁/共57頁常見病原菌的耐藥性（小結(jié)）何利平,冉興無.糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.G-菌的耐藥性常見G-菌對無酶抑制劑的氨芐青霉素的耐藥率最高，為81.7%，頭孢呋肟（70.7%），其次對氨芐青霉素/青霉烷砜的耐藥率為58.7%。

耐藥性最低的為泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉